金美琪

(銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000)

酮癥酸中毒是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，主要由胰島素缺乏、升糖激素增加引起，以惡心、嘔吐、多尿、嗜睡等為主要表現(xiàn)[1]。該病發(fā)病急驟，進展迅速，致殘致死率較高，嚴重威脅患者生命安全[2]。相關研究發(fā)現(xiàn)[3]，良好的護理干預對糖尿病酮癥酸中毒患者治療及康復具有重要意義。以結(jié)局為導向是一種較為新穎的護理理論模型，主要是優(yōu)先考慮護理人員對患者的護理結(jié)果，并以此為依據(jù)設立針對性護理，加速患者恢復[4]。近些年以結(jié)局為導向的護理模型在國內(nèi)外應用較多，且護理效果較理想。協(xié)同優(yōu)化護理模式則指在責任制護理基礎上調(diào)動患者及親屬的積極性，鼓勵其共同參與護理過程，強化護理效果與質(zhì)量[5]。本研究旨在探討以結(jié)局為導向的協(xié)同優(yōu)化護理模式在糖尿病合并酮癥酸中毒患者中的應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年12月收治的糖尿病合并酮癥酸中毒患者80 例。根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組(41 例)和對照組(39 例)。觀察組中男22 例，女19 例，年齡(26.23±3.15) 歲，糖尿病病程(8.64±1.37) 年。對照組中男20 例，女19 例，年齡(25.86±3.09) 歲，糖尿病病程(8.92±1.18) 年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 納入及排除標準

納入標準：與糖尿病酮癥酸中毒相關診斷標準相符[6]；存在發(fā)熱、惡心、嘔吐、脫水等癥狀；年齡≥18 歲；知情同意。排除標準：存在嚴重肝腎等器質(zhì)性病變；合并惡性腫瘤者；有明確精神疾病者；聾啞、智力低下者；女性處于妊娠或哺乳階段。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組進行常規(guī)護理：患者入院后，護理人員遵醫(yī)囑進行急救處理，主要為補液、胰島素治療、糾正酸堿紊亂等，在此階段密切監(jiān)測患者生命體征及病情，及時發(fā)現(xiàn)不良反應并告知醫(yī)生處理；為患者提供舒適、安靜的住院環(huán)境，對其進行日常護理、飲食指導等；詳細記錄患者病情變化情況，做好血糖監(jiān)測及健康宣教等工作。

1.3.2 觀察組

觀察組接受以結(jié)局為導向的協(xié)同優(yōu)化護理模式，具體如下。

1.3.2.1 以結(jié)局為導向

以結(jié)局為導向是指以護理結(jié)局為導向，即在護理期間優(yōu)先考慮護理結(jié)局(如患者出院后生活質(zhì)量等)，并制訂針對性的護理計劃。采用護理結(jié)局分類系統(tǒng)中的5個護理結(jié)局評價指標(生理健康、功能健康、健康知識和行為、感知的健康、心理社會健康)評估糖尿病合并酮癥酸中毒患者的護理目標。

1.3.2.2 協(xié)同優(yōu)化護理模式

協(xié)同優(yōu)化護理模式是指以結(jié)局導向下的護理目標為依據(jù)制訂并實施協(xié)同優(yōu)化護理方案。第一，預處理：患者入院后記錄其基本信息、臨床癥狀，評估病情，組建急救治療與護理小組，制訂針對性救護方案。先進行補液，糾正水電解質(zhì)失衡，減輕酮癥酸中毒癥狀，并以其實際糖尿病情況為依據(jù)進行降糖治療，適當補充堿液，避免低血糖等發(fā)生，預防腦水腫。另外，對停止輸液者在睡前進行4～8 U的胰島素注射治療，預防次日復發(fā)。第二，病情觀察：密切監(jiān)測患者血壓、神志、瞳孔等生命體征變化情況，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理；每隔1 h測量1次患者末梢血糖水平，如果患者手指指尖血運不好則選手指根部等部位，注意控制測量頻率；遵醫(yī)囑采集患者靜脈血，測定酮體含量及pH值，評估酮癥酸中毒情況。第三，飲食護理：急性期患者需嚴格禁食，待其昏迷緩解后改為糖尿病飲食，按照患者體質(zhì)量等計算每日所需熱量及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的攝入量，飲食宜清淡且富有營養(yǎng)，定時定量進餐，少食多餐，建議兩餐間隔3 h左右，嚴禁煙酒、辛辣刺激食物。第四，心理干預：護理人員需密切觀察患者情緒變化，及時了解患者心理狀況，用親切和藹的態(tài)度與其進行溝通交流，以患者文化水平、年齡等為依據(jù)對患者進行針對性心理疏導，同時了解患者需求并盡量滿足；向患者介紹疾病相關知識、病情進展及治療情況等，并邀請治療成功者現(xiàn)身說法以增強患者信心，使其積極配合治療與護理。第五，衛(wèi)生護理：主要為口腔及皮膚護理。對昏迷者采用生理鹽水棉球擦拭口腔，對神志清楚者用漱口水漱口，保持口腔清潔及黏膜完整，預防感染。加強對患者的皮膚護理，在胰島素治療期間密切觀察患者皮膚情況，有水腫、破皮等癥狀出現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理；對大量出汗者可用清水擦拭；對尿糖刺激導致的會陰瘙癢者給予溫水擦拭，并保持會陰處干燥清潔。第六，健康指導：患者蘇醒后進行疾病相關知識宣教，演示胰島素注射及血糖儀操作，并告知合理飲食、遵醫(yī)囑用藥、適當運動、規(guī)律作息的重要性，囑家屬進行監(jiān)督，按時按量用藥，不可自行停藥，按照患者病情制訂運動計劃。

1.4 評價指標

記錄并比較兩組住院時間、癥狀緩解時間、酮體轉(zhuǎn)陰時間。運用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[7]評價兩組干預前(神志清楚時)、干預后(出院時)的心理狀況。SAS和SDS量表各包括20個條目，每條計1～4分，其中SAS量表中<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS量表中<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。運用生活質(zhì)量量表(SF-36)[8]評價兩組干預前和干預1個月后的生活質(zhì)量，該量表包括8項維度，每項總分100分，評分越高提示生活質(zhì)量越好。記錄并比較兩組低血鉀、感染、急性腎功能衰竭、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院時間和癥狀緩解時間及酮體轉(zhuǎn)陰時間比較

觀察組住院時間、癥狀緩解時間、酮體轉(zhuǎn)陰時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組住院時間和癥狀緩解時間及酮體轉(zhuǎn)陰時間對比

2.2 兩組心理狀況比較

兩組干預前SAS和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預后SAS和SDS評分低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組心理狀況對比

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預前兩組各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組各項評分均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后，觀察組生理功能、總體健康、社會功能、精神健康、精力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組生活質(zhì)量對比分

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.931，P<0.05)(見表4)。

表4 兩組并發(fā)癥對比 例(%)

3 討 論

近幾年隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活習慣的改變，糖尿病、高血壓等慢性疾病患病率呈上升趨勢。糖尿病并發(fā)癥眾多，酮癥酸中毒是其嚴重并發(fā)癥之一，嚴重威脅患者生命安全[9]。研究[10]報道，飲食不合理、精神刺激、胰島素使用不當?shù)染鶠樵摬桶l(fā)的危險因素。臨床糖尿病酮癥酸中毒常規(guī)護理只重視用藥，在知識宣教、患者心理護理等方面存在不足，無法最大程度發(fā)揮護理作用。因此，有必要尋找一種高效的糖尿病酮癥酸中毒護理方案。

以結(jié)局為導向的協(xié)同優(yōu)化護理模式屬于新型護理模式，包括護理結(jié)局導向和協(xié)同護理兩方面。護理結(jié)局是護理敏感型患者結(jié)局的簡稱，即根據(jù)生理健康、功能健康等護理結(jié)局分類優(yōu)先考慮患者護理結(jié)果，再依據(jù)此結(jié)果制訂更完善的護理方案，促使各項護理方法的目標性更強[11]。呂艷等[12]報道，對胃癌術后患者采取以護理結(jié)局為導向的多學科合作模式護理，可以明顯改善患者術后相關指標，緩解焦慮，提高生活質(zhì)量。王欣[13]研究發(fā)現(xiàn)，協(xié)同護理模式在老年糖尿病患者中的應用效果較好，能較好地控制患者血糖，改善身心狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。協(xié)同護理模式是一種醫(yī)護-患者-家屬協(xié)同護理模式，不僅需要護理人員執(zhí)行，患者及其親屬亦需要參與護理過程，形成序貫護理[14]。本研究中，觀察組住院時間、癥狀緩解時間、酮體轉(zhuǎn)陰時間短于對照組，表明與常規(guī)護理相比，以結(jié)局為導向的協(xié)同優(yōu)化護理模式更能緩解患者癥狀，縮短住院時間。究其原因可能是該模式對每項護理措施進行優(yōu)化，更細致地監(jiān)測患者生命體征、血糖、酮體等變化，及時了解患者病情變化，有助于后續(xù)治療的合理展開；同時口腔、皮膚等的有效護理能夠預防患者感染，利于病情恢復；心理干預的重視與強化可以減輕患者及其親屬的心理壓力，緩解負性情緒，促使患者更加配合治療，從而加速康復進程。

糖尿病酮癥酸中毒患者因病情影響多數(shù)會出現(xiàn)不同程度的焦慮、擔憂等不良心理，加上外界各種刺激會進一步加劇不良情緒[15]。過度緊張、焦慮會促使人體腎上腺素分泌增加，交感神經(jīng)興奮，使脂肪分解加速，加重酮癥，導致糖尿病酮癥酸中毒患者病情加重，不利于恢復。本研究中，觀察組干預后SAS和SDS評分低于對照組，提示以結(jié)局為導向的協(xié)同優(yōu)化護理模式較常規(guī)護理更能緩解患者焦慮、抑郁情緒，改善心理狀況。這可能與該模式中護理人員重視患者心理健康，多與其溝通以了解心理及情緒變化，給予相應心理疏導，通過相關知識宣教糾正其對疾病的錯誤認知，并邀請治療成功者現(xiàn)身說法以增強患者信心等有關。本研究顯示，觀察組干預后生理功能、總體健康、社會功能、精神健康、精力評分高于對照組，說明以結(jié)局為導向的協(xié)同優(yōu)化護理模式在糖尿病酮癥酸中毒患者生理功能、精神健康等方面的改善效果更佳，有利于提升生活質(zhì)量。這可能是因為該護理方案不僅對患者實施責任制護理，還利用患者結(jié)局的優(yōu)先考慮方式對其進行相應教育及心理護理，護理過程中引導患者及家屬參與護理，共同做好患者飲食、運動、心理等干預工作，使患者感受到家庭及社會支持，從而提升生活質(zhì)量。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，進一步證實以結(jié)局為導向的協(xié)同優(yōu)化護理模式在糖尿病酮癥酸中毒患者中的有效性。

綜上所述，對糖尿病合并酮癥酸中毒患者實施以結(jié)局為導向的協(xié)同優(yōu)化護理模式具有良好護理效果，可以明顯縮短患者住院時間，改善生活質(zhì)量。