周華林，李玉芳

（云南財經(jīng)大學(xué)，云南昆明650221）

引言

大病保險制度首次將社會保障與商業(yè)保險結(jié)合，利用兩種機(jī)制的優(yōu)點(diǎn)提供重大疾病保障，是中國醫(yī)療保險制度歷史上的一次重要創(chuàng)新實(shí)踐，既保留了社會保障機(jī)構(gòu)主導(dǎo)管理權(quán)限，也引入商業(yè)保險的市場管理機(jī)制，提高了居民醫(yī)療福利水平，改善了社會保障服務(wù)效率，發(fā)揮了社會保障和商業(yè)保險兩種機(jī)制的優(yōu)勢。大病保險制度是我國在探索解決疾病引發(fā)的貧困問題過程中，經(jīng)過多年多地區(qū)試點(diǎn)最終形成的。2012年，國家發(fā)改委等六部門推出的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，被認(rèn)為是我國大病保險制度建立的主要標(biāo)志性文件，作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充福利全面推廣。經(jīng)過多年實(shí)施，該制度也暴露出諸多問題，需要在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。梳理我國大病保險制度的演進(jìn)進(jìn)程，有利于我國進(jìn)一步明確大病保險制度的方向，更好地管理重大疾病風(fēng)險，更有效地解決疾病引發(fā)的貧困問題。

一、中國大病保險制度的演進(jìn)發(fā)展過程

（一）大病保險制度的起源

多年來，“看病難、看病貴”一直是困擾多數(shù)家庭的主要問題，特別是對于低收入者和偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民，疾病是引發(fā)貧困的主要原因。我國基本醫(yī)療保險制度的普及推廣，一定程度上緩解了“看病貴”的問題。但是由于我國基本醫(yī)療保險制度存在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌層次差異、個人自付部分費(fèi)用、醫(yī)保用藥限制等問題，當(dāng)遭遇重大疾病風(fēng)險時，醫(yī)療費(fèi)用仍是貧困家庭的主要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)調(diào)查研究報告①，我國居民患病兩周而未就診者高達(dá)37.6%，其中，24.4%的患病者未就診的原因是經(jīng)濟(jì)困難或醫(yī)療費(fèi)用高；25.1%的患者被醫(yī)生診斷需要住院治療，但患者最終沒有住院；36.8%的住院患者自己主動提出出院，其中54.5%的患者要求出院的原因是經(jīng)濟(jì)困難或醫(yī)療費(fèi)用高。我國居民每次門診平均費(fèi)用169元，住院醫(yī)療費(fèi)用次均值5058 元①。2003年、2008年和2011年我國災(zāi)難性（大?。┬l(wèi)生支出發(fā)生率分別為12.0%、14.0%和12.9%②，并未隨基本醫(yī)療保險覆蓋面提升而遞減。2013年，我國因疾病造成貧困的家庭達(dá)1256萬戶，占建檔立卡家庭的42.4%③。居民個人負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用依然較重，仍需解決疾病引發(fā)的貧困問題。

（二）大病保險模式探索和創(chuàng)新

為了解決重大疾病治療對家庭經(jīng)濟(jì)造成的影響，提高醫(yī)療保障福利水平，2012年之前，我國多個地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，為大病保險制度建立積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。其中，影響較大的包括：湛江模式、洛陽模式、廈門模式、太倉模式、江陰模式、和田模式、襄陽模式等。

1.湛江模式

（1）湛江模式簡介

2009年，湛江市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人保健康湛江中心支公司達(dá)成協(xié)議，從醫(yī)?；鹬谐槿〔糠仲Y金購買大額商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險對超出醫(yī)保支付限額的金額進(jìn)行賠付，從而對參保人員的自付費(fèi)用提供“二次報銷”，并將突發(fā)性疾病和23種重特大疾病等特殊門診費(fèi)用納入醫(yī)保報銷范圍，以解決重大疾病引發(fā)的高額住院醫(yī)療費(fèi)用問題［1］。

該模式的運(yùn)行方式是：從城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬刑崛€人交費(fèi)的15%，城鎮(zhèn)非就業(yè)居民以戶為單位每人繳納20 元或50 元，報銷的最高額度分別為3.5萬元和6.5萬元④。保險公司從保費(fèi)中提取部分費(fèi)用提前支付給定點(diǎn)合作醫(yī)院，年終對病歷案件進(jìn)行審核結(jié)算，根據(jù)案件最終結(jié)果對實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用多退少補(bǔ)?；颊邿o需提前墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，僅支付本人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由社保部門、保險公司等與醫(yī)院結(jié)算［1］。

為了更有效地管理大病保險業(yè)務(wù)，社保部門組建了支付和咨詢兩個服務(wù)平臺。“一體化支付平臺”主要用于記錄病人治療中的診療信息，便于社保機(jī)構(gòu)、保險公司以及定點(diǎn)醫(yī)院查詢病人診療信息?！耙惑w化咨詢服務(wù)平臺”主要用于保險公司進(jìn)行醫(yī)療保險、健康管理和商業(yè)保險等相關(guān)政策的咨詢服務(wù)。社保機(jī)構(gòu)和保險公司還聯(lián)合設(shè)立工作組，對“掛床”和“小病大醫(yī)”等違規(guī)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督［1］。

（2）湛江模式的特點(diǎn)

一是再保險模式。從醫(yī)?；鹬谐槿〔糠仲Y金向保險公司購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，居民繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)用越高，大病保險保障額度越高［2］［3］。

二是分級診療機(jī)制。對不同醫(yī)院采用差異化起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，促進(jìn)重點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)院資源合理配置［2］［3］。

三是“陽光運(yùn)行”機(jī)制。通過醫(yī)療服務(wù)巡查、專業(yè)診療建議和信息共享等對就醫(yī)診療行為進(jìn)行全程監(jiān)督，控制道德風(fēng)險，提高大病保險管理效率［2］［3］。

表1 湛江市基本醫(yī)療保險及大病保險情況 單位：元

資料來源［3］：花亞州（2018），中國城鄉(xiāng)居民大病保險制度改革與發(fā)展研究。

2.洛陽模式

（1）洛陽模式簡介

2000年，為解決本市居民醫(yī)療費(fèi)用超過醫(yī)保最高賠付額度給個人經(jīng)濟(jì)造成重大負(fù)擔(dān)問題，洛陽市開始嘗試新的醫(yī)療保障方案。2001年2月，《洛陽市城鎮(zhèn)職工大病救助實(shí)施意見》提出建立城鎮(zhèn)職工大病保險救助制度。洛陽市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與保險公司達(dá)成協(xié)議，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付限額、賠付比例主管大病保險，在城市由保險公司經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)，其保障范圍與醫(yī)保一致［4］。

醫(yī)保報銷住院費(fèi)用后，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險進(jìn)行“二次報銷”。個人自付費(fèi)用3-7萬元時再報銷50%；個人自付費(fèi)用7-11 萬元時再報銷60%；個人自付費(fèi)用11-15 萬元時再報銷70%；個人自付費(fèi)用15萬元以上時再報銷80%。在醫(yī)保和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險都報銷以后，再由大病保險對身患20種重特大疾病的個人自付的3萬元以內(nèi)，且累計自付費(fèi)用高于去年在崗職工員工平均工資10%以上的部分再報銷50%［4］。

2001年，洛陽市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對城鎮(zhèn)職工每人征收45元費(fèi)用，作為大病保險保費(fèi)，賠付最高額度為15 萬元。2002年4月，洛陽市實(shí)現(xiàn)了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的縣市級統(tǒng)籌。2005年，洛陽市每人繳付75 元作為大病保險保費(fèi)，賠付最高額度為18 萬元。2007年，洛陽市針對18 歲以上的居民每人分別征收30 元、60 元和90 元的保費(fèi)，賠付最高額度分別達(dá)到3萬元、5萬元和7萬元［4］。

（2）洛陽模式的特點(diǎn)

一是委托辦理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與保險公司簽訂《委托管理協(xié)議》，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出資向保險公司購買大病保險，委托保險公司處理醫(yī)保的病例初審等非核心業(yè)務(wù)，對保險公司實(shí)行指標(biāo)考核（包括查處違約責(zé)任、工作量考核和服務(wù)考核等），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險保費(fèi)的征繳、賬戶設(shè)置和結(jié)算支付，對大病保險單獨(dú)設(shè)立賬戶，實(shí)現(xiàn)收支兩條線，提高大病保險的經(jīng)營管理效率［3］［5］［6］。

二是“管”、“辦”分離。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管、保險公司經(jīng)辦大病保險。醫(yī)保每年從醫(yī)?；鹬谐槿?%支付給保險公司作為委托管理費(fèi)，先撥付90%的委托管理費(fèi)給保險公司，年終對保險公司進(jìn)行審計，沒有違約時再支付剩余的10%。保險公司只收取委托管理費(fèi)，通過建立健康管理部和服務(wù)大廳等，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、報銷和結(jié)算工作，不承擔(dān)大病風(fēng)險保障責(zé)任［3］［5］。

三是市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補(bǔ)。保險公司根據(jù)每家定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際報銷情況，先撥付一定比例的周轉(zhuǎn)金，直接補(bǔ)貼定點(diǎn)醫(yī)院，再由定點(diǎn)醫(yī)院與保險公司定期對實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算?；颊卟挥锰崆皦|付現(xiàn)金，只需支付自己必須承擔(dān)的那部分醫(yī)藥費(fèi)，直接到服務(wù)窗口報銷。保險公司對異地就診、急診等費(fèi)用進(jìn)行初審，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核并報銷醫(yī)療費(fèi)用［3］［5］。

表2 洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保及大病保險情況 單位：元

3.太倉模式

（1）太倉模式簡介

2011年7月，太倉市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過公開招標(biāo)，簽署“太倉大病再保險”項(xiàng)目，抽取3%（約2168萬元）的醫(yī)?；?，向人保健康蘇州中支公司購買大病補(bǔ)充保險，由醫(yī)保中心和保險公司共同承擔(dān)風(fēng)險，再次報銷醫(yī)保之外的醫(yī)療費(fèi)用，保險公司獲得4.5%的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)。大病保險業(yè)務(wù)有結(jié)余時，雙方各分得結(jié)余資金的50%；大病保險出險時，扣除經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)后，雙方各承擔(dān)賠付額的50%。在醫(yī)保結(jié)算窗口旁邊開設(shè)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險結(jié)算窗口。2011年，對參保年度內(nèi)罹患大病的參保人員，單次或者累計自付超過1萬元的部分，劃分13個費(fèi)用等級，按53%-82%的比例分級進(jìn)行報銷，不設(shè)賠付最高限額。

（2）太倉模式的特點(diǎn)

一是再保險模式。由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，招標(biāo)引入保險公司承保。大病保險的保費(fèi)由醫(yī)保結(jié)余資金統(tǒng)籌，參保人員無需另外支付參保費(fèi)用。先由醫(yī)保報銷以后，再由大病保險對個人承擔(dān)的超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“即時結(jié)算”，醫(yī)保和大病保險兩個結(jié)算窗口并排運(yùn)行，同時處理醫(yī)保和大病保險兩類報銷業(yè)務(wù)［7］。

二是風(fēng)險共擔(dān)。保險機(jī)構(gòu)在“保本微利”的原則下，經(jīng)營管理大病醫(yī)療保險，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行風(fēng)險共擔(dān)。年度結(jié)算結(jié)余時雙方各得50%。年度結(jié)算虧損時，扣除經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)后，雙方各負(fù)擔(dān)50%［7］。

三是擴(kuò)寬風(fēng)險保障范圍。大病保險除了覆蓋基本醫(yī)療保險保障范圍之外，還涵蓋醫(yī)保之外的醫(yī)療支出，但是，不包括高消費(fèi)、奢侈和不必要的自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目［7］。

四是無限額等級報銷。太倉市不設(shè)最高賠付額度，對個人自付醫(yī)療費(fèi)用按累進(jìn)比例實(shí)行分段報銷。個人自付的醫(yī)療費(fèi)用越高，賠付的保險金額越高［7］。

表3 太倉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保及大病保險情況 單位：元

二、中國大病保險制度

（一）大病保險制度概述

我國通過系列政策文件規(guī)定了大病保險制度的具體內(nèi)容，主要內(nèi)容體現(xiàn)在以下方面［8］［9］［10］。

1.大病保險的籌資機(jī)制

我國根據(jù)各地實(shí)際情況，確定大病保險的合理籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險保費(fèi)主要來源于醫(yī)保結(jié)余資金，當(dāng)醫(yī)保結(jié)余資金不足時適當(dāng)提高醫(yī)保保費(fèi)。大病保險籌集資金時可以按地市級標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌，也可以按省、區(qū)、市級標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌，必須覆蓋所有醫(yī)保參保人員。

2.大病保險的保障內(nèi)容

大病保險保障對象為醫(yī)保參保人員，保障范圍與醫(yī)保一致。當(dāng)參保人員發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時，先由醫(yī)保報銷，再由大病保險對個人負(fù)擔(dān)的高于去年人均純收入的費(fèi)用進(jìn)行二次報銷。大病保險的主要目標(biāo)是防止災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出，實(shí)際支付比例不低于50%時按照分段比例進(jìn)行報銷。

3.大病保險的承辦方式

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購買大病保險，通過向商業(yè)保險公司招標(biāo)的方式確定中標(biāo)者。我國規(guī)定經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)的保險公司必須符合銀保監(jiān)會規(guī)定的資質(zhì)條件：具備5年以上經(jīng)營境內(nèi)健康險的經(jīng)歷，具有良好的市場信譽(yù)、完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)保經(jīng)營能力，具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的專職員工，總公司必須同意其分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險，并為之提供必要的信息、業(yè)務(wù)和財務(wù)等支持，具備單獨(dú)核算大病保險的能力。保險公司對大病保險的保費(fèi)單獨(dú)進(jìn)行核算，可以有效地對接醫(yī)保，能夠進(jìn)行即時結(jié)算、異地結(jié)算等。

4.大病保險的監(jiān)管管理

人力資源與社會保障部、財政部、銀保監(jiān)會、國家衛(wèi)健委、國家審計署等負(fù)責(zé)大病保險的監(jiān)督管理工作，嚴(yán)格監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用，通過信息公開，多方參與的方式進(jìn)行監(jiān)管。

（二）中國大病保險發(fā)展現(xiàn)狀分析

2013年，《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》和《大病保險統(tǒng)計制度》等發(fā)布，旨在進(jìn)一步規(guī)范管理大病保險業(yè)務(wù)的市場秩序。2013年我國已經(jīng)在25 個省、144 個地區(qū)實(shí)施大病保險，累計共有3.6 億人獲得大病保險賠付。2014年，《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》要求我國各個地區(qū)在2014年底前全面落實(shí)大病保險試點(diǎn)，沒有試點(diǎn)的地區(qū)在6月底之前必須啟動試點(diǎn)工作。2015年，《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》要求各地在2015年底前實(shí)現(xiàn)大病保險全覆蓋，至2017年建立較為完善的大病保險制度，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療救助制度的銜接，多措并舉防止災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用。截至2016年，大病保險已經(jīng)覆蓋10.7 億人，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋目標(biāo)。2018年，大病保險覆蓋11.5億人，惠及1700多萬人次⑤，881.5 萬人享受大病保險待遇，大病保險基金支出510.95 億元，人均賠付額度5796 元⑥，全國異地住院就醫(yī)可以直接結(jié)算［11］。

2019年，《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障工作的通知》要求提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，提升保障水平，在全國建立城鄉(xiāng)醫(yī)保體系，2019年8月前通過協(xié)商對大病保險合同進(jìn)行調(diào)整，在2019年底必須按照新的大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)支付保費(fèi)，各地要確保資金、政策和服務(wù)到位，落實(shí)醫(yī)保在扶貧中的任務(wù)，做實(shí)地市級統(tǒng)籌，提升醫(yī)保的管理水平。2019年，我國醫(yī)保將肺動脈高壓、C 型尼曼匹克病、原發(fā)性肉堿缺乏癥和青年帕金森等各類重大疾病的用藥納入醫(yī)保保障范圍，大病保險保障范圍隨之?dāng)U寬。2020年，大病保險提高醫(yī)保報銷比例13%以上［11］。

（三）中國大病保險制度存在的問題分析

1.政企地位不對等問題

大病保險涉及到醫(yī)保機(jī)構(gòu)、保險公司和被保險人等多個利益主體。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為政府代表，負(fù)責(zé)籌集大病保險資金和進(jìn)行監(jiān)督管理，在大病保險中處于主導(dǎo)地位。保險公司通過招標(biāo)方式經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)，處于被動選擇地位。醫(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)計招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和要求，保險公司被動按照大病保險要求設(shè)計保險條款和服務(wù)流程。如果部分條款設(shè)計過于嚴(yán)苛，將損害保險公司的利益，可能導(dǎo)致標(biāo)價低的保險公司中標(biāo)。部分保險公司經(jīng)營管理水平低下，難以有效經(jīng)辦大病保險。如果大病保險中標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)模糊，容易造成關(guān)系戶中標(biāo)，滋生腐敗等問題。由于政企地位不對等，保險公司為獲得大病保險招標(biāo)資格，可能會壓縮經(jīng)營成本，導(dǎo)致部分環(huán)節(jié)配套服務(wù)或者技術(shù)不足，影響大病保險經(jīng)營管理效率。大病保險制度要求經(jīng)營大病業(yè)務(wù)的保險公司自負(fù)盈虧、保本微利。如果長期虧損將挫傷保險公司的積極性，部分保險公司已經(jīng)不愿意參與大病保險業(yè)務(wù)。政府必要時可進(jìn)行適度補(bǔ)貼，但是是否補(bǔ)貼主要取決于政府，保險公司無權(quán)要求［12］。

2.籌資渠道單一

大病保險的資金主要來源于醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余資金，結(jié)余資金不足時由醫(yī)保統(tǒng)籌解決，資金來源渠道過于單一，不利于構(gòu)建大病保險基金池。隨著我國人口老齡化程度的加劇，未來老年人患病的概率增加，醫(yī)保費(fèi)用支出將呈加速上升趨勢，我國財政收入和經(jīng)濟(jì)增長的速度卻在放緩，未來我國醫(yī)保結(jié)余資金將逐步減少。目前，我國部分地區(qū)醫(yī)保結(jié)余資金已經(jīng)出現(xiàn)赤字，提高醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)使得被保險人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。大病保險看似沒有額外繳納費(fèi)用，實(shí)際上籌集的資金仍然來自被保險人，沒有其他渠道進(jìn)行補(bǔ)助［13］。

3.保障范圍相對狹窄

大病保險保障的疾病范圍與醫(yī)?；疽恢拢膊★L(fēng)險保障范圍相對狹窄，這也導(dǎo)致部分患病居民自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。醫(yī)保和大病保險都是體現(xiàn)普惠性和政策性特點(diǎn)的險種，不能滿足城鄉(xiāng)居民個性化風(fēng)險保障需求。雖然我國現(xiàn)在已將以前不承保的很多疾病納入了大病保險范疇，醫(yī)保用藥范圍不斷擴(kuò)大，但是仍然有較多的醫(yī)療費(fèi)用被排除在保障范圍之外，特別是對重大疾病治療效果較好的進(jìn)口藥等不在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)，大病保險也不能覆蓋這部分費(fèi)用，導(dǎo)致個人負(fù)擔(dān)了過重的醫(yī)療費(fèi)用。大病保險是醫(yī)保的延伸，但是不完全等同于醫(yī)保，具有一定的市場化特征。大病保險保障的疾病范圍相對較窄，也導(dǎo)致大病保險未能起到完全減輕部分參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用。

4.保障的公平性不足

大病保險按照醫(yī)療費(fèi)用比例進(jìn)行報銷，這可能導(dǎo)致大病保險更傾斜于經(jīng)濟(jì)條件好的患者。對于多數(shù)經(jīng)濟(jì)困難的家庭，其支付能力較弱，醫(yī)療費(fèi)用額度相對較低，大病保險報銷的醫(yī)療費(fèi)用較少。特別是發(fā)生重大疾病時，經(jīng)濟(jì)困難家庭醫(yī)療費(fèi)用額度可能遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)條件好的家庭，可能造成“窮幫富”現(xiàn)象，導(dǎo)致大病保險保障不公平現(xiàn)象。對于年輕群體而言，患病的概率相對較低，醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的提高，也會加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成年輕群體對老年群體的補(bǔ)貼，造成保障的不公平。

三、完善中國大病保險制度的政策建議

（一）構(gòu)建公平合理的參與機(jī)制

1.建立雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)

由于每年風(fēng)險情況不同，經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)存在盈虧現(xiàn)象，較少年份能完全實(shí)現(xiàn)盈虧平衡。在保本微利的經(jīng)營準(zhǔn)則下，我國大病保險應(yīng)構(gòu)建雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，設(shè)立風(fēng)險基金池。超過合理利潤的部分，流入風(fēng)險基金池。虧損超過一定臨界值時，政府也應(yīng)通過虧損評估程序，明確虧損原因。如果風(fēng)險超出預(yù)期范圍，或者出現(xiàn)不可抗力等情形，應(yīng)通過風(fēng)險基金池對保險公司給予適度補(bǔ)貼，減少保險公司虧損，提高保險公司的積極性［12］［14］。

2.明確各方權(quán)、責(zé)、義，構(gòu)建合理行為準(zhǔn)則

政府和保險公司都是大病保險的參與方，大病保險制度應(yīng)當(dāng)合理界定雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，建立行為標(biāo)準(zhǔn)典范，保障各方合理權(quán)益。政府作為大病保險的主導(dǎo)者，也需要通過約束機(jī)制規(guī)范其行為，承擔(dān)一定的義務(wù)和責(zé)任。保險公司作為大病保險的經(jīng)營者，不只是責(zé)任和義務(wù)的履行者，也具有一定的權(quán)利，需要通過合理的制度明確其權(quán)利［12］［14］。

（二）多元化大病保險籌資渠道

1.建立個人籌資渠道，滿足個性化保障需求

政府可以建立個人籌資渠道窗口，滿足市場個性化風(fēng)險保障需求，允許對大病保險需求較高的群體通過補(bǔ)充繳費(fèi)的方式，提升大病保險保障水平［14］。

2.建立公共籌資渠道，擴(kuò)大風(fēng)險基金池規(guī)模

政府構(gòu)建多元化公共籌資渠道，允許財政、民政和慈善等資金進(jìn)入大病保險籌資渠道，通過保險杠桿機(jī)制放大賠償系數(shù)，擴(kuò)大公共資金對患病群體的幫扶力度，更好地體現(xiàn)社會福利效應(yīng)［14］。

（三）擴(kuò)寬風(fēng)險保障范圍

1.漸進(jìn)地擴(kuò)大合理醫(yī)療費(fèi)用范圍，實(shí)施修正措施

醫(yī)?？蓪⑹褂妙l繁的部分不在醫(yī)保費(fèi)用范圍內(nèi)的費(fèi)用逐漸納入大病保險范圍，根據(jù)患者使用頻率高低進(jìn)行比例報銷。

2.細(xì)分分段報銷范圍，提升報銷額度

我國可以根據(jù)人群的最多數(shù)或醫(yī)療費(fèi)用的最高額度對人群進(jìn)行細(xì)分，確保各類群體都能達(dá)到最為接近的報銷等級。

3.逐步擴(kuò)大疾病風(fēng)險范圍，覆蓋更多疾病風(fēng)險

大病保險具有一定的市場化特點(diǎn)，保險公司作為經(jīng)營方，可以根據(jù)風(fēng)險特點(diǎn)，適度擴(kuò)寬大病保險保障的疾病范圍，將醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)高、負(fù)擔(dān)重的項(xiàng)目逐步納入大病保險保障范圍，提高大病保險吸引力。

4.利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對風(fēng)險分類，實(shí)現(xiàn)分類管理

保險公司可以利用人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，對大病風(fēng)險進(jìn)行分類，實(shí)現(xiàn)分類管理，增強(qiáng)信息透明性，減少欺詐行為，打造生態(tài)價值鏈。

（四）加強(qiáng)與醫(yī)療救助的協(xié)調(diào)配合

1.建立求助系統(tǒng)

困難群體可以通過大病保險相關(guān)平臺進(jìn)行申請，提供貧困以及疾病治療等相關(guān)資料，大病保險平臺負(fù)責(zé)部分信息審核，為患者申請醫(yī)療救助提供便利。

2.加強(qiáng)與醫(yī)療救助系統(tǒng)的對接

由醫(yī)保機(jī)構(gòu)出面與醫(yī)療救助系統(tǒng)對接，對重大疾病患者治療費(fèi)用進(jìn)行評估，將經(jīng)濟(jì)困難的重大疾病患者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用信息通過平臺轉(zhuǎn)給醫(yī)療救助系統(tǒng)，輔助醫(yī)療救助系統(tǒng)進(jìn)行信息認(rèn)證和評估，為經(jīng)濟(jì)困難患者獲得醫(yī)療救助提供便利。

［注 釋］

①資料來源：2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告。

②資料來源：劉小青,王超群,高小春.大病保險制度的建制目的、預(yù)期效果及未來發(fā)展[N].2014-06-24。

③資料來源：中國啟動農(nóng)村人口“因病致貧、因病返貧”調(diào)查工作，中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)，https://china.huanqiu.com/arti?cle/9CaKrnJV46y。

④資料來源：張建軍,劉鎧維.基于人保健康“湛江模式”的健康保險多方博弈研究[J].保險研究,2011(3):102-107。

⑤資料來源：2018年政府工作報告。

⑥關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第二次會議第0625號（農(nóng)業(yè)水利類066號）提案答復(fù)的函。