周 榮，康 榮

結(jié)直腸癌是常見的惡性消化道腫瘤，其發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，病死率居第2位，多發(fā)生于中老年人群[1-2]，目前臨床多采用手術(shù)切除治療[3]。老年人由于器官功能衰弱且多伴有基礎(chǔ)疾病，使手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)居高不下，往往影響術(shù)后恢復(fù),因此圍術(shù)期護(hù)理尤為關(guān)鍵[4]。有研究表明，相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)能夠減輕病人的應(yīng)激反應(yīng)，提升術(shù)后生活質(zhì)量[5]。在“精準(zhǔn)醫(yī)療”背景下，對(duì)護(hù)理工作也提出了更高要求，精細(xì)化理念應(yīng)運(yùn)而生?；诰?xì)化理念的護(hù)理干預(yù)是一種新型護(hù)理策略，即通過組建精細(xì)化護(hù)理小組，從多方面開展規(guī)范化、個(gè)性化、精細(xì)化的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而達(dá)到完美的護(hù)理效果[6]。該理念已被應(yīng)用于腦卒中[7]、顱腦損傷[8]、腎移植[9]等病人的護(hù)理中，取得明顯成效，然而在結(jié)直腸癌領(lǐng)域的應(yīng)用少有報(bào)道。因此，本研究將精細(xì)化理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期護(hù)理中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年1月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌病人80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次入院，年齡≥18歲；②根據(jù)國(guó)際疾病分類(ICD-10)，經(jīng)腸鏡檢查、病理組織學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌，擬行手術(shù)治療的病人；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；④溝通和表達(dá)能力良好；⑤知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并認(rèn)知功能障礙或精神疾??；③合并心、肺、腦等其他惡性疾病；④急診手術(shù)。所有病人按入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各40例。兩組病人性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予結(jié)直腸癌圍術(shù)期病人常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前常規(guī)訪視與宣教；術(shù)中體溫、液體無嚴(yán)格控制；術(shù)后進(jìn)入恢復(fù)室等待病人蘇醒，生命體征穩(wěn)定后送回病房，無特殊情況不進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于精細(xì)化理念的護(hù)理干預(yù)策略。

1.2.2.1 組建精細(xì)化護(hù)理小組 結(jié)合手術(shù)室工作需求，小組成員由科主任和護(hù)士長(zhǎng)共同選拔確定，具體包括2名手術(shù)室?？谱o(hù)士(主管護(hù)師)、1名麻醉?？谱o(hù)士(主管護(hù)師)和護(hù)理研究生。

1.2.2.2 精細(xì)化護(hù)理小組培訓(xùn) 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行結(jié)直腸癌圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理的培訓(xùn)，講解該理念的發(fā)展歷程、核心優(yōu)勢(shì)以及操作重點(diǎn)，并制定考核標(biāo)準(zhǔn)，要求在干預(yù)過程中實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、個(gè)性化、細(xì)致化的護(hù)理效果，提升護(hù)士的專業(yè)技能和工作積極性。

1.2.2.3 基于精細(xì)化護(hù)理理念的干預(yù) 通過多輪討論制定并實(shí)施基于精細(xì)化護(hù)理理念的干預(yù)方案，具體如下。術(shù)前護(hù)理：①心理疏導(dǎo)。護(hù)士以親切、熱情的態(tài)度與病人進(jìn)行一對(duì)一術(shù)前溝通，鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心的疑慮，從中了解病人產(chǎn)生焦慮的原因，并進(jìn)行個(gè)性化的心理干預(yù)。在面對(duì)聽力和視力障礙的老年病人時(shí)，護(hù)士在交流過程中應(yīng)給予足夠耐心。對(duì)于過度焦慮而影響手術(shù)的病人遵醫(yī)囑適當(dāng)給予藥物治療。②健康宣教。利用圖冊(cè)、海報(bào)、視頻等形式開展健康宣教。具體包括結(jié)直腸癌相關(guān)知識(shí)、手術(shù)流程、恢復(fù)期的不適反應(yīng)等，以提高結(jié)直腸癌手術(shù)的認(rèn)知度。采用電子設(shè)備播放手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室環(huán)境的視頻，向病人介紹參與手術(shù)的醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士以及分享此類手術(shù)的成功案例。③親情支持。病人照顧者的情緒直接影響病人的心理狀態(tài)。每周組織1次病人家屬動(dòng)員會(huì)，每次30 min；動(dòng)員會(huì)結(jié)束后針對(duì)家屬的疑慮進(jìn)行個(gè)性化解答，每次20 min。開導(dǎo)家屬樂觀面對(duì)病人的疾病，掌握有效的家庭溝通技巧，做病人強(qiáng)有力的后盾，幫助病人建立和諧的家庭支持系統(tǒng)。不定時(shí)通過微信群推送的方法提供關(guān)于家屬照護(hù)方面的知識(shí)，讓其下載學(xué)習(xí)。術(shù)中護(hù)理：①麻醉護(hù)理。麻醉誘導(dǎo)前協(xié)助病人擺好體位，囑病人放松心情。使用約束帶固定好病人四肢，松緊適宜，防止插管難度較大或術(shù)中不適導(dǎo)致病人煩躁而發(fā)生墜床危險(xiǎn)。托腿架與病人皮膚之間用棉墊隔開，放置于小腿肌肉豐富處。眼部貼上護(hù)眼貼，以免眼部不適。待麻醉藥生效后再行導(dǎo)尿操作，以減輕病人生理不適。②保溫措施。調(diào)節(jié)室溫維持在25 ℃，濕度60%。從病人進(jìn)入手術(shù)室后開始使用一次性醫(yī)用升溫毯進(jìn)行38 ℃保溫，直至手術(shù)結(jié)束，升溫毯與病人之間墊無菌手術(shù)單，避免直接接觸皮膚。非手術(shù)區(qū)域加蓋毛毯，保護(hù)好病人隱私，避免過多暴露。③液體加溫。輸入的所有液體使用輸液加溫儀(型號(hào)FT1800)進(jìn)行持續(xù)加溫至41 ℃，根據(jù)病人的自身情況調(diào)節(jié)輸入液體的速度，以免引起不適。術(shù)中使用的腹腔沖洗液全部于術(shù)前1 d放置43 ℃保溫箱進(jìn)行預(yù)熱后再使用。④精細(xì)化護(hù)理配合。全部人員按崗定位，減少不必要的走動(dòng)。手術(shù)全程嚴(yán)格執(zhí)行感染控制要求。巡回護(hù)士二次核對(duì)病人信息，密切觀察病人生命體征，保證輸液管道通暢。器械護(hù)士集中注意力，密切觀察手術(shù)進(jìn)度，準(zhǔn)確、及時(shí)地傳遞器械，提高手術(shù)效率和安全性。術(shù)后護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理。入恢復(fù)室后，為病人安排合適體位，用溫鹽水清理病人皮膚上的血跡和消毒液，注意保暖。②疼痛護(hù)理。佩戴隔音效果良好的頭戴式耳機(jī)，播放節(jié)奏適宜、舒緩心情的音樂，如“二泉映月”“春江花月夜”等，以40～50 dB為宜，以緩解術(shù)后疼痛。③腹部按摩。護(hù)士根據(jù)病人自身的耐受程度，以規(guī)范溫柔的操作標(biāo)準(zhǔn)給病人實(shí)施腹部按摩護(hù)理，以促進(jìn)病人胃腸道功能恢復(fù)。④躁動(dòng)護(hù)理。設(shè)立專人在配備齊全的床位密切觀察病人各項(xiàng)生命指標(biāo)。如若發(fā)現(xiàn)病人有躁動(dòng)征兆時(shí)，做好引流管的固定并加強(qiáng)床欄，同時(shí)給予言語安慰。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予催眠鎮(zhèn)靜藥。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①焦慮得分：采用焦慮自評(píng)量表對(duì)兩組病人焦慮情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表由Zung[10]于1971年編制，常用于評(píng)定病人焦慮的程度。該量表包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，其中15個(gè)條目采用負(fù)性詞描述，按照1～4分計(jì)分；5個(gè)條目采用正性詞描述，按照4～1分計(jì)分。將每個(gè)條目的焦慮得分進(jìn)行相加得到粗分，在此基礎(chǔ)上乘以1.25后所得到數(shù)字的整數(shù)部分即為最終焦慮得分。參照我國(guó)常模的標(biāo)準(zhǔn)，得分≥50分即認(rèn)為病人存在焦慮。②躁動(dòng)發(fā)生率：采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表[11]進(jìn)行測(cè)評(píng)，得分≥5分即認(rèn)定病人發(fā)生躁動(dòng)。③蘇醒時(shí)間：記錄并比較兩組病人手術(shù)后的蘇醒時(shí)間。

2 結(jié)果

表2 兩組病人焦慮得分、躁動(dòng)發(fā)生情況、蘇醒時(shí)間比較

3 討論

3.1 基于精細(xì)化理念的護(hù)理干預(yù)有助于緩解結(jié)直腸癌病人的焦慮情緒 有文獻(xiàn)報(bào)道，80%的手術(shù)病人會(huì)產(chǎn)生焦慮障礙[12]，而病人的心理狀態(tài)直接決定術(shù)后生活質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，干預(yù)組病人的焦慮得分明顯低于對(duì)照組(t=2.107,P=0.038)，表明基于精細(xì)化理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)緩解結(jié)直腸癌病人的焦慮情緒具有積極意義。分析原因可能為：在常規(guī)的護(hù)理干預(yù)中，護(hù)士往往以簡(jiǎn)單的口頭宣教和機(jī)械地完成工作任務(wù)為主，不注重護(hù)理質(zhì)量，并未深入病人內(nèi)心，真正了解焦慮的根本原因，所以得到的效果并不理想；而基于精細(xì)化理念的護(hù)理干預(yù)是以“個(gè)性化、細(xì)致化”為原則進(jìn)行心理疏導(dǎo)。①病人對(duì)于疾病、手術(shù)流程的熟悉度增加：術(shù)前由護(hù)士通過海報(bào)、視頻等方式為病人詳細(xì)講解手術(shù)流程以及手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室環(huán)境，使病人對(duì)于整個(gè)過程有所了解，極大緩解了病人的負(fù)性心理狀況和病恥感，這與Hatipoglu等[14]的研究結(jié)果一致。與此同時(shí)，病人在與醫(yī)護(hù)人員溝通的過程中，逐漸增加兩者之間的信任感和默契值，提高病人疾病診療的依從性。②由于不同人群對(duì)于癌癥的理解存在不同程度的知識(shí)缺乏，大部分人會(huì)有“談癌色變”的恐慌心理。在手術(shù)前給病人做思想工作的同時(shí)也應(yīng)重視家屬的心理情緒，動(dòng)員家庭成員積極參與到病人的日常護(hù)理當(dāng)中，協(xié)助病人完成角色轉(zhuǎn)換，這些措施均有助于病人更好地配合醫(yī)護(hù)人員完成手術(shù)。③手術(shù)結(jié)束后，護(hù)士對(duì)病人實(shí)行一對(duì)一責(zé)任看護(hù)制，使病人在蘇醒的第一時(shí)間感受到溫暖，為病人提供優(yōu)質(zhì)的人文關(guān)懷，從而減少由于術(shù)后傷口疼痛、肌肉松弛藥物殘留所帶來的焦慮情緒。

3.2 基于精細(xì)化理念的護(hù)理干預(yù)有助于降低結(jié)直腸癌病人的躁動(dòng)發(fā)生率 躁動(dòng)是蘇醒期病人常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)21%[15]，術(shù)后疼痛是引起躁動(dòng)的主要因素[16]。本研究顯示，干預(yù)組病人躁動(dòng)發(fā)生率為15.00%，明顯低于對(duì)照組的35.00%(P<0.05)，表明基于精細(xì)化理念的護(hù)理干預(yù)可有效降低結(jié)直腸癌病人的躁動(dòng)發(fā)生率。這與郭紹寧等[17]的研究結(jié)果一致，認(rèn)為科學(xué)的護(hù)理干預(yù)能夠改善病人的健康結(jié)局，提升麻醉質(zhì)量。分析原因可能為：①病人蘇醒期間播放舒緩心情的音樂，可以增強(qiáng)病人自主神經(jīng)功能[18]，促進(jìn)機(jī)體分泌內(nèi)啡肽，進(jìn)而提高疼痛閾值[19]。②精細(xì)化護(hù)理培訓(xùn)強(qiáng)化了護(hù)士對(duì)待工作的謹(jǐn)慎感和責(zé)任感。護(hù)士的崗位勝任力、工作投入度與護(hù)理效果呈正相關(guān)[20]。在本研究中，精細(xì)化護(hù)理培訓(xùn)使護(hù)士對(duì)于術(shù)中需要掌握的難點(diǎn)、重點(diǎn)都熟記于心，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的意外做了提前應(yīng)對(duì)措施，以免出現(xiàn)問題時(shí)感到驚慌失措，無處下手。同時(shí)，圍術(shù)期從多個(gè)方面使護(hù)理工作趨于精細(xì)化，可減少病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提升護(hù)理效果。

3.3 基于精細(xì)化理念的護(hù)理干預(yù)有助于縮短結(jié)直腸癌病人蘇醒時(shí)間 蘇醒時(shí)間指病人停止使用麻醉藥物至意識(shí)恢復(fù)所需時(shí)間。病人手術(shù)結(jié)束后，麻醉藥物通過肝腎功能和呼吸系統(tǒng)降解和排出體外后，病人就會(huì)蘇醒。但若麻醉藥停止使用時(shí)間超過90 min，病人仍未清醒則稱為術(shù)后蘇醒延遲[21-22]，具體表現(xiàn)為病人無意識(shí)恢復(fù)、無自主呼吸，對(duì)大聲呼叫、痛覺刺激等外界刺激均無反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損、低氧血癥等并發(fā)癥[23-24]。相關(guān)證據(jù)顯示，低體溫是蘇醒延遲的主要影響因素[25]。在本研究中，對(duì)照組病人由于術(shù)中輸入大量液體、冷鹽水反復(fù)沖洗腹腔、長(zhǎng)時(shí)間暴露機(jī)體等原因?qū)е虏∪梭w溫降低。此時(shí)，肌肉、肝臟和腎臟的血流受到影響，肌肉松弛藥的敏感性增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，使得藥物從機(jī)體排出的時(shí)間變長(zhǎng)，導(dǎo)致蘇醒延遲[26]。而干預(yù)組通過使用升溫毯、加溫儀給予病人核心體溫維持，促進(jìn)病人盡快蘇醒。

4 小結(jié)

近年來，隨著我國(guó)居民生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率日益增高[27]。手術(shù)切除原發(fā)病灶是當(dāng)前最有效的治療方式，圍術(shù)期出現(xiàn)的不良反應(yīng)可直接影響手術(shù)結(jié)局[3]。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理是保證病人術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵[28]。本研究通過給予結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期“精準(zhǔn)、細(xì)致”的護(hù)理干預(yù)，可有效減弱病人的焦慮情緒，縮短蘇醒時(shí)間，降低躁動(dòng)發(fā)生率，使病人安全度過圍術(shù)期。但本研究所納入的對(duì)象均來自于同一醫(yī)院，且樣本量較小，具有一定局限性。在以后的研究中，建議擴(kuò)大樣本量和樣本來源，并進(jìn)行相應(yīng)的隨訪調(diào)查，進(jìn)一步完善研究結(jié)果。