仲召穎，張?zhí)m勝，胡秋園，曹 雪

食管癌是臨床高發(fā)性消化道腫瘤，約占所有惡性腫瘤的2%，我國每年約有15萬人死于食管癌[1-2]。流行病學(xué)統(tǒng)計資料顯示，國內(nèi)食管癌常見病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，且多發(fā)于食管中段，臨床治療多采取手術(shù)、放化療等方式，經(jīng)綜合治療后病人總體5年生存率約為20%[3-4]。文獻報道顯示，食管癌病人多存在進食障礙，易引發(fā)營養(yǎng)不良，發(fā)生率為60%～80%[5-6]，進而導(dǎo)致機體免疫力下降，放射敏感性明顯降低。2019年版中國腫瘤營養(yǎng)治療指南指出，臨床應(yīng)加大腫瘤病人營養(yǎng)管理力度，根據(jù)病人實際情況制訂相應(yīng)的營養(yǎng)護理方案，并加強對腫瘤病人營養(yǎng)護理管理質(zhì)量的評價，以促進護理質(zhì)量改進[7-8]。本研究通過查閱文獻回顧既往研究成果，經(jīng)小組交流、德爾菲專家函詢法篩選評價指標(biāo)，據(jù)此構(gòu)建評價指標(biāo)體系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年—2020年在職的食管癌、腫瘤營養(yǎng)管理領(lǐng)域的專家共20人。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；食管癌或腫瘤營養(yǎng)管理領(lǐng)域工作時長≥10年；自愿參與本次研究，且能積極配合函詢工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能完整參與兩輪函詢；未能給出有效、全面的函詢意見。

1.2 方法

1.2.1 制訂食管癌放化療病人營養(yǎng)護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系初稿 本研究通過查閱文獻搜集相關(guān)資料，檢索關(guān)鍵詞為“食管癌”“放化療”“營養(yǎng)/營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)管理”，并參照“護理結(jié)局分類”，檢索數(shù)據(jù)庫有中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺、維普數(shù)據(jù)庫等，檢索得到文獻共38篇，通過閱讀文獻標(biāo)題剔除文獻10篇，再經(jīng)全文閱讀剔除文獻8篇，得到符合要求文獻20篇；通過查閱腫瘤病人營養(yǎng)支持指南、《護理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊(2016版)》等，結(jié)合文獻檢索結(jié)果，最終確定一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)9個、三級指標(biāo)29個。

1.2.2 編制首輪專家函詢問卷 研究人員參照同類研究所編制的專家函詢問卷制訂首輪專家函詢問卷，問卷由兩部分構(gòu)成，即專家信息調(diào)查、評價指標(biāo)函詢。①專家信息調(diào)查：共有8個調(diào)查項目，包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱級別、職務(wù)、函詢承諾書。②評價指標(biāo)函詢：采取“您認(rèn)為X級指標(biāo)XXX是否重要？”格式設(shè)計問卷調(diào)查項目，對應(yīng)“非常不重要”“不重要”“一般重要”“比較重要”“非常重要”5級，分值范圍1～5分，且每個調(diào)查項目后設(shè)置“函詢意見說明欄”“專家責(zé)任署名欄”，以便函詢專家說明項目修訂原因及建議，經(jīng)專家簽字確認(rèn)對函詢意見負(fù)責(zé)[9]。

1.2.3 開展德爾菲法專家函詢 ①函詢方式：通過與函詢專家前期溝通，遵循便利性、及時性原則，經(jīng)小組討論確定以電子郵件溝通為函詢方式，研究人員登記各專家電子郵件賬號，并說明函詢開展步驟。②函詢實施：研究人員通過電子郵件向?qū)＜野l(fā)送首輪函詢問卷，并在郵件中說明問卷調(diào)查時間限制，即收到郵件1周內(nèi)完成，郵件發(fā)送成功后電話提醒專家查收郵件；研究人員回收首輪函詢問卷，結(jié)合專家意見調(diào)整問卷內(nèi)容，據(jù)此對“評價指標(biāo)”進行剔除、添加、修訂，并制訂第2輪函詢問卷，問卷僅“評價指標(biāo)函詢”一部分，并發(fā)送至專家郵件，提醒查收、填寫問卷；回收第2輪專家函詢問卷，根據(jù)專家意見對評價指標(biāo)進行篩選。③指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)重要性評分小于4分，變異系數(shù)大于0.3[10-11]。④函詢資料收集：研究遵循雙人核查制度錄入函詢資料，選取工作年限≥5年的護士2人(護士A、護士B)，護士A負(fù)責(zé)整理第2輪函詢結(jié)果，包括專家意見、修改后指標(biāo)、指標(biāo)評分等，護理A錄入完成后，護士B參照錄入結(jié)果與函詢結(jié)果原件比較，明確兩者一致性，如出現(xiàn)差異，則兩人共同核對，以保證錄入資料的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家評價 ①專家一般資料見表1。②專家積極性系數(shù)(RR)：第1輪函詢發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，問卷回收有效率為100%，則對應(yīng)RR為1.000；第2輪函詢發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，問卷回收有效率為100%，對應(yīng)RR為1.000。③專家權(quán)威度系數(shù)(Cr)：本研究遵循公式“Cr=[Ca(判斷系數(shù))+Cs(熟悉系數(shù))]/2”計算函詢專家權(quán)威度[12-13]，第1輪函詢中Ca為0.823，Cs為0.852，Cr為0.838；第2輪函詢中Ca為0.913，Cs為0.927，Cr為0.920。

表1 函詢專家一般資料(n=20)

2.2 函詢意見評價 ①變異系數(shù)(CV)：本研究中指標(biāo)變異系數(shù)為0.05～0.14，均小于0.20，提示函詢專家意見一致性高。②肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W)：第1輪函詢Kendall′s W為0.168～0.420，第2輪函詢Kendall′s W為0.384～0.510，見表2。

表2 兩輪函詢意見協(xié)調(diào)度

2.3 德爾菲法函詢結(jié)果 本研究綜合專家函詢意見，經(jīng)研究小組討論后確定評價指標(biāo)，得到食管癌放化療病人營養(yǎng)護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。所涉修訂有：①刪除“結(jié)構(gòu)指標(biāo)”下二級指標(biāo)“人力成本”；專家意見認(rèn)為該指標(biāo)缺乏針對性，屬于臨床護理質(zhì)量評價中的一般性指標(biāo)，無意義。②合并“過程指標(biāo)”下二級指標(biāo)“營養(yǎng)風(fēng)險評估”與“營養(yǎng)狀態(tài)評估”，得到“營養(yǎng)狀態(tài)評估”，并合并其下三級指標(biāo)。③“過程指標(biāo)”下增加二級指標(biāo)“營養(yǎng)護理監(jiān)測”及三級指標(biāo)“目標(biāo)能量需求”“血糖監(jiān)測”。最終確立的食管癌放化療病人營養(yǎng)護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)9個、三級指標(biāo)29個，指標(biāo)內(nèi)容、重要性評分及CV見表3。

表3 食管癌放化療病人營養(yǎng)護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系

3 討論

3.1 食管癌放化療病人營養(yǎng)護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系科學(xué)性與可靠性 其他文獻報道顯示，專家代表性是德爾菲法專家函詢效果的重要影響因素之一，而函詢專家數(shù)量則是專家代表性的主要影響因素，對此，臨床尚無明確規(guī)定，多根據(jù)研究實際情況確定。本研究選取函詢專家共20人，涉及腫瘤營養(yǎng)、腫瘤放化療、食管癌?？谱o理等多個領(lǐng)域，與研究相關(guān)性強；同時，專家學(xué)歷水平、職稱結(jié)構(gòu)層次高，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，兩輪函詢RR均為1.000，提示專家在兩輪函詢中表現(xiàn)積極。本研究中兩輪函詢Cr分別為0.838、0.920，通常認(rèn)為Cr大于0.700，則專家權(quán)威度高，其意見可信，具有代表性[14-15]，而本研究中Cr遠(yuǎn)大于0.700，提示函詢結(jié)果可靠，函詢意見可接受度高。本研究在評價指標(biāo)篩選過程中，選出的指標(biāo)重要性評分均大于4分，且CV均小于0.20，兩輪函詢Kendall′s W明顯性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示研究納入指標(biāo)內(nèi)容效度良好，可將其作為指標(biāo)篩查標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 食管癌放化療病人營養(yǎng)護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系?？菩?本研究通過德爾菲法對初步擬定的食管癌放化療病人營養(yǎng)護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系進行改進、修訂，能實現(xiàn)對專家意見的廣泛征詢，保證了所構(gòu)建的指標(biāo)體系能得到業(yè)內(nèi)公認(rèn)，增強其專業(yè)性。同時本研究各級指標(biāo)均通過一致性檢驗，評價指標(biāo)總體一致性檢驗(CR)為0.088，均小于0.1，提示權(quán)重設(shè)置合理[16-17]。通過對本研究所構(gòu)建的評價指標(biāo)體系各級指標(biāo)重要性評分及權(quán)重進行分析，可知一級指標(biāo)中“過程指標(biāo)”最重要，這與既往“重結(jié)果，輕過程”的經(jīng)驗有所不同，提示食管癌放化療病人營養(yǎng)護理中重視對護理管理過程中的主動監(jiān)控，以強化對營養(yǎng)護理管理質(zhì)量的預(yù)控[18]；二級指標(biāo)中“營養(yǎng)狀態(tài)評估”“營養(yǎng)護理管理”“營養(yǎng)護理監(jiān)測”3個指標(biāo)權(quán)重偏大，提示營養(yǎng)評估、實施、監(jiān)測對食管癌放化療病人而言同等重要，臨床應(yīng)保證營養(yǎng)評估的及時性、營養(yǎng)支持的針對性及營養(yǎng)護理監(jiān)測的有效性，以改進營養(yǎng)護理管理質(zhì)量。本研究所構(gòu)建的營養(yǎng)護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系涉及營養(yǎng)評估、護理干預(yù)、動態(tài)監(jiān)測、健康教育、不良事件預(yù)防多個方面，保證了指標(biāo)體系的全面性；同時，充分考慮了食管癌放化療期營養(yǎng)支持的專業(yè)特異性，如喂養(yǎng)管管理、輸注速度管理等，過程指標(biāo)突顯了營養(yǎng)護理的?？铺厣?，而結(jié)果指標(biāo)則側(cè)重于對營養(yǎng)護理不良事件、營養(yǎng)護理工作滿意度的評估，能實現(xiàn)對護理管理效果的評價，促進營養(yǎng)護理管理質(zhì)量改進。與沈如婷等[19-20]構(gòu)建的營養(yǎng)護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系相比，兩研究結(jié)構(gòu)指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)中所包含的指標(biāo)共性較大，而過程指標(biāo)差異較大，沈如婷等[19-20]構(gòu)建的營養(yǎng)護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的過程指標(biāo)涵蓋范圍廣，但未突顯營養(yǎng)護理管理質(zhì)量評價的重點，即特異性偏低；此外，本研究構(gòu)建的營養(yǎng)護理評價指標(biāo)體系過程指標(biāo)中設(shè)置有“營養(yǎng)狀態(tài)評估”，肯定了營養(yǎng)評估工具在營養(yǎng)護理管理中的重要作用。詹昱新等[21]構(gòu)建的營養(yǎng)護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系涉及“營養(yǎng)風(fēng)險護理評估落實率”“營養(yǎng)護理評估落實率”“營養(yǎng)溶液配制落實率”“營養(yǎng)輸注護理落實率”，所涉內(nèi)容均在本研究所構(gòu)建評價指標(biāo)體系“營養(yǎng)狀態(tài)評估”“營養(yǎng)護理管理”中得到體現(xiàn)，但缺乏結(jié)構(gòu)指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)，且過程指標(biāo)未考慮營養(yǎng)知識教育、不良事件預(yù)防，其構(gòu)建的評價指標(biāo)體系全面性、針對性均存在不足。

綜上所述，本研究構(gòu)建的食管癌放化療病人營養(yǎng)護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)完整，可靠性、科學(xué)性強，能實現(xiàn)對食管癌放化療病人營養(yǎng)護理管理質(zhì)量的全面、科學(xué)評價。