王艷清 黃美 李先曉

作者單位：1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科；2 干部保健科，福建 廈門 361003

胎盤植入譜系疾?。≒lacenta accreta spectrum disorders，PAS）是指胎盤絨毛組織穿透子宮底蛻膜而異常植入至子宮肌層[1]。當(dāng)胚胎種植于受到創(chuàng)傷或發(fā)育不良的子宮內(nèi)膜或無內(nèi)膜的子宮纖維瘢痕處時(shí)可能發(fā)生胎盤植入，其常見的危險(xiǎn)因素有子宮內(nèi)膜炎癥、剖宮產(chǎn)術(shù)和各種宮腔手術(shù)操作等。目前臨床上胎盤植入最常見的原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮合并再次妊娠并發(fā)胎盤前置或低置[2]。根據(jù)胎盤絨毛植入子宮肌層的深度不同，將PAS 分為三種類型：①胎盤粘連：胎盤絨毛組織僅粘附于子宮肌層；②植入型胎盤植入：胎盤絨毛侵入子宮肌層；③穿透型胎盤植入：胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)到子宮漿膜層，甚至侵入子宮外盆腔器官（如膀胱等）[3]。后兩種類型統(tǒng)稱為重型胎盤植入，是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，常在產(chǎn)前發(fā)生致命性子宮破裂或在產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒的生命，故術(shù)前的準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。

超聲檢查技術(shù)是診斷胎盤植入的一種既經(jīng)濟(jì)又有效的手段和方法[4]，但目前關(guān)于超聲檢查在診斷重型胎盤植入中意義和價(jià)值的國(guó)內(nèi)外臨床研究資料較少。本研究旨在對(duì)植入型和穿透型這兩種重型胎盤植入的超聲聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，探討兩者超聲表現(xiàn)的異同點(diǎn)，以期提高穿透型胎盤植入超聲定性診斷的準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析2019年1月～2020年12月在我院行術(shù)前超聲檢查并經(jīng)手術(shù)中確認(rèn)或術(shù)后病理確診為重型胎盤植入患者的相關(guān)臨床和超聲檢查資料，患者均在我院門診跟蹤隨訪，并住院行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 GE-Voluson E10 超聲診斷儀。采用腹部凸陣探頭，頻率為3.5～5.0MHz；淺表高頻線陣探頭，頻率為9.0～15.0MHz；陰道腔內(nèi)探頭，頻率為8.0～10.0MHz。

1.2.2 方法 術(shù)前患者均行經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，對(duì)低置胎盤患者加用高頻線陣探頭局部放大檢查，對(duì)有前置胎盤患者加用腔內(nèi)探頭行經(jīng)陰道超聲檢查。對(duì)所有研究對(duì)象仔細(xì)觀察并記錄胎盤位置、胎盤厚度、胎盤后方子宮肌層厚度、膀胱線、胎盤陷窩、胎盤基底部血流、宮頸血竇及宮頸形態(tài)等超聲聲像改變。均以術(shù)前最后一次超聲檢查結(jié)果進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)。結(jié)合患者一般情況如年齡、孕周、既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史及宮腔操作史，對(duì)照臨床術(shù)中所見對(duì)上述胎盤植入患者相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 重型胎盤植入的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)①胎兒娩出后胎盤未能自行剝離且徒手剝離困難，剝離面有明顯滲血；②胎盤剝離不完整，存在胎盤殘留；③術(shù)中在子宮漿膜下胎盤組織或漿膜面見大量怒張血管；④術(shù)中見胎盤與膀胱壁粘連、剝離困難；⑤術(shù)后病理子宮平滑肌內(nèi)檢出絨毛組織。滿足上述一項(xiàng)即可作出重型胎盤植入臨床診斷，滿足①、②、⑤項(xiàng)之一者診斷為植入型，滿足③、④項(xiàng)之一者診斷為穿透型[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較共納入68 例重型胎盤植入患者，植入型（植入組）和穿透型（穿透組）各34例。植入組患者年齡19～40 歲，分娩孕周20～40 周；穿透組患者年齡24～34 歲，分娩孕周12～38 周。兩組平均年齡、年齡分布和宮腔操作史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組平均分娩孕周和分娩孕周分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。94.12%（64/68）的患者既往有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)≥2 次的18 例患者中，14 例為穿透型，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組超聲聲像圖特征比較兩組患者超聲聲像圖特征見圖1～4。91.18%（62/68）的患者表現(xiàn)為完全前置胎盤，兩組胎盤位置和胎盤厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；植入組24 例（70.59%）患者胎盤后方子宮肌層局部中斷或消失，而穿透組全部表現(xiàn)為胎盤后方子宮肌層局部中斷或消失（34/34，100.00%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；植入組以局灶性小陷窩及廣泛陷窩為主，而穿透組則以廣泛陷窩及陷窩融合成片為主，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；除穿透組2 例患者出現(xiàn)膀胱線中斷或消失外，其余患者的膀胱線均連續(xù)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.493）；兩組胎盤基底血流、宮頸血竇和宮頸形態(tài)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組超聲聲像圖比較[n（%）]

圖1 植入型胎盤植入聲像圖

圖2 穿透型胎盤植入聲像圖

圖3 穿透型胎盤植入聲像圖

圖4 穿透型胎盤植入聲像圖

3 討論

胎盤植入與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷或內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口形成瘢痕，如再次妊娠時(shí)合并前置或低置胎盤，則成為風(fēng)險(xiǎn)性前置胎盤，是胎盤植入最重要因素。此時(shí)胎盤絨毛種植于無內(nèi)膜的瘢痕纖維或子宮肌層內(nèi)而形成胎盤植入。故剖宮產(chǎn)史是發(fā)生胎盤植入的主要因素，胎盤位置前置或低置是胎盤植入的重要條件。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，前置或低置胎盤并發(fā)胎盤植入的可能性增加，植入程度加重。美國(guó)一項(xiàng)多中心研究也顯示胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)隨著剖宮產(chǎn)率的升高而增大[6]，但胎盤植入的發(fā)生是否與剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)縫合方式有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)植入組和穿透組患者在平均年齡和年齡分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但穿透組患者較植入組的平均分娩孕周小（31.4±6.0 vs 34.1±4.9，P=0.040），與臨床實(shí)際情況相符。胎盤植入的深度及范圍是決定臨床醫(yī)師選擇分娩時(shí)間和分娩方式的重要因素，為防止穿透型胎盤植入患者出現(xiàn)術(shù)前子宮破裂和術(shù)中大出血等危急情況，終止妊娠時(shí)間常較植入型患者早，常于中孕期或晚孕早期及時(shí)終止妊娠，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

超聲檢查目前已成為對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者進(jìn)行胎盤植入篩查診斷和跟蹤隨訪的重要技術(shù)手段，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于胎盤植入程度分級(jí)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一共識(shí)，仍在進(jìn)一步探討中。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)植入型和全部穿透型患者的胎盤后方子宮肌層局部中斷或消失，故出現(xiàn)此特征時(shí)要考慮重型胎盤植入的可能。重型胎盤植入患者胎盤陷窩發(fā)生率高，在穿透型胎盤植入患者中更為常見，故在常規(guī)超聲篩查中，一旦出現(xiàn)胎盤陷窩多、大并且融合成片時(shí)，一定要注意是否有胎盤穿透的可能。章婷等[7]的研究也表明，陷窩數(shù)目越多，穿透型胎盤植入的發(fā)生率越高，超過6 個(gè)帶有高速湍流的陷窩時(shí)提示胎盤穿透性植入的可能性大。隨著胎盤內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)陷窩，胎盤厚度可能會(huì)明顯增加，陷窩越多，胎盤植入程度越重，胎盤增厚越明顯，但穿透型患者終止妊娠時(shí)間常較早，故穿透組和植入組的胎盤厚度總體上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而在臨床工作中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎盤局限性增厚時(shí)一定要注意排除重型胎盤植入的可能。

彩色多普勒超聲對(duì)觀察和診斷胎盤基底部血流的異常改變具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究中分別有73.53%和17.65%植入型患者出現(xiàn)血流增多成團(tuán)和跨界血管，而穿透型患者均出現(xiàn)跨界血管。重型胎盤植入中如出現(xiàn)膀胱連續(xù)性中斷或消失，則病理表現(xiàn)為胎盤穿透肌層并向膀胱壁侵入，在術(shù)中表現(xiàn)為膀胱與子宮粘連明顯甚至無法分離，該現(xiàn)象發(fā)生率較低，但該聲像表現(xiàn)一旦出現(xiàn)，是診斷穿透型胎盤植入的最可靠指標(biāo)。

當(dāng)胎盤植入發(fā)生于子宮下段近宮頸或直接累及宮頸時(shí)，可能發(fā)生宮頸血竇或?qū)m頸形態(tài)的異常改變。在本研究中，22.06%患者出現(xiàn)宮頸血竇，均見于穿透型患者；14.71%患者出現(xiàn)宮頸形態(tài)異常，其中13.24%發(fā)生于穿透型患者。宮頸血竇或?qū)m頸形態(tài)的異常改變?cè)谥匦吞ケP植入穿透型患者中發(fā)生率高，與張金輝等[8]的研究結(jié)果相符，說明宮頸異常在診斷重型胎盤植入中具有一定作用。

綜上所述，在重型胎盤植入患者中，植入組與穿透組在發(fā)病年齡、年齡分布及宮腔操作史上并無顯著性差異。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，發(fā)生胎盤植入甚至穿透的可能性增大。重型胎盤植入的超聲特征主要有以下幾點(diǎn)：①胎盤后方子宮肌層局部中斷或消失；②胎盤基底后方血流信號(hào)增多、迂曲成團(tuán)紊亂或出現(xiàn)跨界血管（植入型以前者為主，穿透型以后者為主）；③胎盤內(nèi)陷窩明顯，對(duì)發(fā)生融合呈片的陷窩，要高度警惕胎盤穿透的可能；④膀胱線連續(xù)性中斷或消失是診斷胎盤穿透的最可靠指標(biāo)，但發(fā)生率低；⑤宮頸血竇的出現(xiàn)對(duì)診斷重型胎盤植入有意義，一旦發(fā)現(xiàn)，要警惕胎盤穿透的發(fā)生；⑥宮頸形態(tài)異常。產(chǎn)前超聲檢查具有重要的臨床意義，可以診斷重型胎盤植入并在一定程度上了解是否有胎盤穿透發(fā)生，可為下一步的臨床治療和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供重要依據(jù)。