俞佳依， 李夢涵， 賀江南， 朱劍鋒， 鄒海東， 樊 瑩， 許 迅

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院眼科，上海市眼病防治中心，上海市眼科醫(yī)院，國家眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心，上海市眼底病重點實驗室，上海眼視覺與光醫(yī)學工程技術(shù)研究中心，上海 200040

近視牽引性黃斑病變(myopic traction maculopathy，MTM)是病理性近視(pathologic myopic，PM)由牽引產(chǎn)生的視網(wǎng)膜病變的統(tǒng)稱，是PM致盲的主要病因之一。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂(myopic macular retinoschisis，MRS)是MTM的早期表現(xiàn)。我國50歲及以上人口中，MRS的發(fā)病率為0.8%[1]，在高度近視人群中發(fā)病率達14.7%～34.4%[2-5]。

2013年，Shimada等[6]根據(jù)黃斑區(qū)外層視網(wǎng)膜劈裂范圍，將MTM分為5個級別，包括S0，無黃斑劈裂；S1，中心凹外劈裂；S2，中心凹劈裂；S3，中心凹和中心凹外劈裂同時存在，但未累及全黃斑區(qū)；S4，全黃斑區(qū)劈裂。早期MRS進展緩慢，視力良好、穩(wěn)定。隨著PM病程發(fā)展，2.9%～31%形成板層或全層黃斑裂孔[5-9]，3.4%～37.5%進展至黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離[5-6,9]，導致視力大幅下降甚至失明，此時醫(yī)療干預已無法恢復視功能。因此，掌握MTM病變特征與進展規(guī)律，了解早期階段MRS發(fā)病的危險因素具有重要的臨床意義。

目前，MRS的發(fā)生機制尚不明確。高度近視玻璃體后脫離的發(fā)生率較正視眼更高[10-11]，玻璃體后脫離和殘留玻璃體皮質(zhì)對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的牽拉可能造成向球內(nèi)和切線方向的牽引力，是MRS形成的機制之一[8-9,12]。也有文獻[13-15]報道，眼軸增長、后鞏膜葡萄腫(posterior staphyloma，PS)形成造成的向外的牽引力可能是MRS形成的主要原因。Shinohara等[13]發(fā)現(xiàn)，MTM眼中后鞏膜葡萄腫的檢出率較高，且外層劈裂多局限于PS的范圍內(nèi)。另外，近視萎縮性黃斑病變(atrophic myopic maculopathy，AMM)對劈裂發(fā)生和進展的影響也值得關(guān)注。前期研究[16]發(fā)現(xiàn)，老年高度近視人群中，出現(xiàn)更嚴重的MTM分級的比例隨AMM嚴重程度的增加而升高。不同程度的AMM對MRS會產(chǎn)生怎樣的影響，仍有待進一步探討。近期研究[17]發(fā)現(xiàn)，血管旁劈裂等病灶與黃斑區(qū)劈裂的發(fā)生進展密切相關(guān)，但僅基于醫(yī)院病例。因此，高度近視人群中視網(wǎng)膜劈裂的臨床特征以及不同部位劈裂間的相關(guān)關(guān)系值得進一步探討。

近年來，掃頻源光學相干斷層掃描儀(swept-source optical coherence tomography，SS-OCT)應(yīng)用于臨床，可以提供視盤、黃斑區(qū)域清晰的斷層影像，便于臨床觀察玻璃體視網(wǎng)膜界面狀態(tài)、視網(wǎng)膜劈裂以及測量后極部各方位鞏膜高度，能夠定量評價PS的狀態(tài)，為近視相關(guān)性臨床研究提供重要依據(jù)。

本研究通過老年高度近視人群橫斷面研究，應(yīng)用SS-OCT定量分析黃斑鞏膜高度(MSH)和眼底玻璃體視網(wǎng)膜界面情況，旨在分析MRS與后鞏膜形態(tài)、玻璃體界面狀態(tài)和黃斑萎縮性病變的特征，探討MRS發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從2016年上海市成年人高度近視流行病學調(diào)查項目中篩選年齡>50歲、眼軸≥26 mm或屈光度≤-6.0 D的高度近視238例238眼納入研究。男性90例，女性148例。排除標準：(1)眼底表現(xiàn)穹頂狀黃斑(dome-shaped macula，DSM)者，測量后鞏膜形態(tài)時將造成偏差故予以剔除；(2)既往眼部疾病、眼部手術(shù)史(白內(nèi)障手術(shù)除外)；(3)弱視、嚴重青光眼、葡萄膜炎等；(4)屈光間質(zhì)嚴重渾濁及不能中心固視、無法配合進行檢查者；(5)存在系統(tǒng)性全身疾病者。年齡50～88歲，平均年齡(66.89±6.68)歲。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并通過上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(2020SQ253)。

1.2 觀察指標 進行全面的眼科檢查，包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent refraction，SER)。采用Snellen視力表行BCVA檢查，統(tǒng)計時換算為最小分辨角對數(shù)(logMAR)視力。采用德國Zeiss公司IOLmaster測量眼軸。采用日本Topcon公司SS-OCT進行黃斑區(qū)和視盤區(qū)B-scan環(huán)形掃描和眼底照相，掃描深度2.5 mm，掃描范圍9.0 mm×9.0 mm。

1.3 分組方法 根據(jù)OCT顯示的劈裂范圍將研究對象分為5組(圖1)：對照組(S0，n=149)、中心凹外劈裂組(S1，n=42)、中心凹劈裂組(S2，n=11)、中心凹+中心凹外劈裂組(S3，n=16)和全黃斑區(qū)劈裂組(S4，n=20)；S1～S4為MRS組，共89眼。

1.4 研究方案 根據(jù)OCT所示玻璃體視網(wǎng)膜界面狀態(tài)，記錄玻璃體黃斑牽拉(vitreomacular traction，VMT)和黃斑前膜(epiretinal membrane)的狀態(tài)。

沿用2018年Ohsugi等[18]提出的測量方法，采集水平、垂直2個方向的SS-OCT B-scan掃描圖像，利用儀器內(nèi)置測量工具在黃斑旁3 000 μm處測量鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方4個方位的MSH，以此反映后鞏膜形態(tài)。

圖1 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂OCT

基于SS-OCT的彩色眼底圖像，觀察近視性黃斑病變的有無及嚴重程度。依據(jù)2018年Ruiz-Medrano等[19]提出的ATN分級系統(tǒng)將萎縮性病變分為5級：A0，無眼底病變；A1，豹紋狀眼底；A2，彌漫性萎縮；A3，斑片狀萎縮；A4，黃斑萎縮。A1～A2定義為輕度MM，A3～A4定義為重度MM。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 在238眼中，89眼(37.4%)有黃斑區(qū)外層劈裂。對照組和MRS組的一般情況進行比較，年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義。MRS組有視力差、屈光度數(shù)高、眼軸長的特點(P<0.001)，鼻側(cè)、顳側(cè)、下方MSH均顯著高于對照組(P<0.05)。MRS組中伴ERM(58.4%)、VMT比例(25.8%)均顯著高于對照組(P<0.001)。MRS組中重度萎縮性黃斑病變占42.7%，較對照組(14.7%)顯著增加(P<0.001)。

2.2 MRS各亞組臨床特征比較 結(jié)果(表2)顯示：各組年齡差異無統(tǒng)計學意義。5組中S0組的視力最佳，屈光度最小；S0組和S2組眼軸顯著低于其余3組(P<0.001)，分別為(28.53±1.71)mm和(28.15±1.12)mm，2組間差異無統(tǒng)計學意義。S0組鼻側(cè)、顳側(cè)、下方的MSH最低(P<0.05)，S1～S4 4組間MSH比例差異無統(tǒng)計學意義。S0組中觀測到ERM和VMT占比最小(P=0.024，P<0.001)，僅37.6%和7.4%；其余4組間ERM和VMT的比例無明顯不同。

表1 有無黃斑區(qū)外層劈裂患者一般情況和眼底特征比較

表2 不同部位劈裂眼底特征比較

2.3 MRS各亞組AMM的分級比較 結(jié)果(圖2)顯示：S1組中嚴重AMM高達50%，其中A4達21.4%，占比最多；其次為S4組，嚴重AMM占45%，但其中未觀察到A4。與其余3組相比，S0組和S2組的A1及以下AMM占比較高，分別為40.9%和36.4%(P<0.001)，2組間差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 MRS的危險因素分析 結(jié)果(表3)顯示：MSH、AMM和AL與MRS中等相關(guān)(r=0.408，P<0.001；r=0.378，P<0.001；r=0.401，P<0.001)。ERM和VMT與MRS輕度相關(guān)(r=0.203，P=0.002；r=0.255，P<0.001)。在相關(guān)性分析的基礎(chǔ)上進行多因素回歸分析。眼軸、MSH、VMT和AMM是黃斑劈裂的危險因素。

圖2 不同劈裂組的AMM病變分級占比

表3 黃斑區(qū)劈裂的危險因素分析

3 討 論

近視牽引性病變存在于近30%的高度近視眼中[20]，是一種發(fā)生率較高的近視性眼底改變，常表現(xiàn)為視力漸進性減退，嚴重時可造成視力不可逆損傷，是高度近視致盲的主要病因之一[21]。

日本學者在對臨床病例的研究[17]中發(fā)現(xiàn)，黃斑劈裂患者黃斑區(qū)玻璃體粘連的比例與對照組差異無統(tǒng)計學意義。而本研究結(jié)果顯示，在50歲以上高度近視人群中，MRS組中ERM和VMT的發(fā)生率較無劈裂組更高，二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，VMT是黃斑劈裂的危險因素之一。以上差異可能來自不同的研究對象。各劈裂組間VMT比例差異無統(tǒng)計學意義，但是累及中心凹的劈裂組(S2～S4)VMT比例(31.9%)比未累及中心凹的劈裂組(19.0%)高，VMT對視網(wǎng)膜的牽拉作用可能對中心凹MRS的形成影響更大。

長眼軸和后鞏膜葡萄腫的存在是視網(wǎng)膜劈裂進展的危險因素[8,22]。有研究[23]對高度近視眼球后極部的曲率進行定量分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生視網(wǎng)膜劈裂的眼中，中心凹周圍曲率較非劈裂眼更為陡峭，提示后極部形態(tài)與牽引性病變有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)劈裂的MSH較對照組高，回歸分析結(jié)果顯示MSH和眼軸是發(fā)生MRS的危險因素。

S2組與對照組相比，眼軸和萎縮性病變分級差異無統(tǒng)計學意義，而S2組MSH更高、VMT和ERM占比更大。結(jié)果提示較眼軸增加，后鞏膜形態(tài)改變和玻璃體視黃斑牽拉對中心凹劈裂的形成影響更大。S2組與S1組相比，VMT和ERM比例差異無統(tǒng)計學意義，而S2組MSH更高、眼軸更短、A2及以上萎縮性病變比例更低。進一步說明，局限于黃斑中心的后鞏膜葡萄腫比眼軸增長更能加強黃斑視網(wǎng)膜的軸向牽拉力，成為黃斑局部視網(wǎng)膜劈裂形成的主要原因。而其余MRS亞組間MSH差異無統(tǒng)計學意義，提示后鞏膜形態(tài)改變可能與早期劈裂形成有關(guān)，而劈裂進展則受其他因素的影響。本研究證實，基于SS-OCT的MSH定量分析，將黃斑后鞏膜形變特征轉(zhuǎn)變?yōu)榱炕笜?，有望成為MRS臨床早期診斷的重要生物學參數(shù)。

近期文獻[24]報道，近視性黃斑病變可能對視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)生發(fā)展存在影響。Zhao等[25]研究發(fā)現(xiàn)，A2組中劈裂的發(fā)生率高于A1組。本課題組前期研究[16]中發(fā)現(xiàn)，不同類型MTM患眼的黃斑萎縮性病變表現(xiàn)存在差異。本研究中，相比于對照組，MRS組中A3以上黃斑病變占比更大，A2和A3是黃斑劈裂的影響因素。然而，在劈裂程度最重的S4組中，未觀察到A4；劈裂程度較輕的S1組中A4比例反而最大。推測當黃斑中心萎縮灶形成時，視網(wǎng)膜層間粘連更為緊密，對抗視網(wǎng)膜受到的軸向牽拉作用能力更強，因此，黃斑萎縮區(qū)不易形成劈裂。另一方面，黃斑萎縮組的眼軸比斑片狀萎縮組等其他近視黃斑病變組更短[26]。黃斑萎縮眼后極部形變少、軸向牽拉力較弱，可能也是黃斑劈裂發(fā)生較少的原因。

本研究尚存在一些局限性：(1)本研究為橫斷面研究，結(jié)果僅適用于老年高度近視人群，不適合外推其他人群；(2)MRS亞組間樣本數(shù)量欠均衡，在統(tǒng)計分析時可能會產(chǎn)生一定誤差；(3)本研究采用SS-OCT，受掃描范圍和掃描深度的限制，難以避免視網(wǎng)膜劈裂或玻璃體粘連等病灶遺漏。

綜上所述，MRS是高度近視的嚴重并發(fā)癥，對視功能的損傷不容忽視。長眼軸、顯著的黃斑區(qū)鞏膜形變、玻璃體黃斑粘連和AMM是其發(fā)病的危險因素。針對高度近視老年人群，基于SS-OCT對后鞏膜形態(tài)、玻璃體狀態(tài)和萎縮性病變進行定量或分級評估，將有助于早期發(fā)現(xiàn)MRS的發(fā)生和進展，及時給予有效的臨床干預。