李方志

（德州市第二人民醫(yī)院乳腺一科，山東 德州 253000）

乳腺癌作為常見的女性惡性腫瘤疾病，發(fā)病率是全身各惡性腫瘤疾病的10%，嚴重影響女性身心健康，且致死率極高[1]。目前，手術(shù)仍是乳腺癌的主要治療方式，并在術(shù)后給予患者化療、放射治療、內(nèi)分泌治療等輔助手段，其中手術(shù)方法主要為腫瘤切除術(shù)，又可分為乳房全切術(shù)與保乳手術(shù)兩種，二者用于乳腺癌中均有一定價值[2]。但由于全切術(shù)需全部切除患者乳房，不僅手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢，還會形成明顯瘢痕，嚴重影響美觀。而保留乳頭乳暈改良根治術(shù)可完整保留乳房，減少手術(shù)損傷，滿足患者對乳房保留的需求[3]。基于此，本研究旨在探討保留乳頭乳暈改良根治術(shù)對Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目及美觀性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2019年9月本院收治的98例乳腺癌患者，按隨機數(shù)字表法分為A組與B組，各49例。A組年齡35～57歲，平均年齡（46.71±5.12）歲；腫瘤分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期16例，Ⅱa期18例；病理分型：導管癌24例，小葉癌25例；腫瘤直徑2.4～28.5 mm，平均直徑（15.45±5.10）mm。B組年齡30～58歲，平均年齡（44.39±4.16）歲；腫瘤分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期17例，Ⅱa期18例；病理分型：導管癌26例，小葉癌23例；腫瘤直徑2.8～29.3 mm，平均直徑（16.05±6.04）mm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》[4]中Ⅰ～Ⅱa乳腺癌診斷標準；均為浸潤性乳腺癌；腫瘤均為單發(fā)，且病灶邊緣距離乳暈＞20 mm；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并其他部位腫瘤；存在淋巴轉(zhuǎn)移；存在手術(shù)禁忌史；凝血功能障礙；不符合保乳術(shù)適應證；合并嚴重意識障礙。

1.3 方法

1.3.1 A組 實施傳統(tǒng)改良根治術(shù)，取患者仰臥位，全麻，根據(jù)患者腫瘤病理組織決定在腋窩或乳房上做切口，切除病灶及病灶周圍＞3 cm皮膚，游離患者胸肌筋膜、乳腺、皮下、皮瓣等組織，外露腋下血管，有助于淋巴結(jié)清掃。完成手術(shù)后及時消毒傷口并縫合，于腋窩下留置引流管。

1.3.2 B組 實施保留乳頭乳暈改良根治術(shù)，同樣取仰臥位，全麻，根據(jù)腫瘤位置、大小、形態(tài)等選擇切口，若位置在乳頭以上水平做弧形切口；若位于乳頭以下水平做放射狀切口；切口需離腫瘤邊緣＞1 cm，游離皮瓣組織，切除腫瘤，同時切除腫瘤周圍＞1 cm組織，實施快速冰凍，并切取創(chuàng)腔內(nèi)腫瘤皮下乳腺腺體、同側(cè)腋窩淋巴組織、胸肌筋膜等各個方位病理組織，并快速送冰凍病理檢查，直徑應＞0.5 cm，因患者均為浸潤性乳腺癌，因此，需完整切除病理組織，保留胸肌神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)、肩胛下血管。完成手術(shù)后及時消毒切口并縫合，于腋窩下留置引流管。

1.4 觀察指標 ①比較兩組臨床療效。參照實體瘤RECIST[5]評價兩組術(shù)后1個月內(nèi)臨床療效，完全緩解（CR）：病灶基本消失且未出現(xiàn)新病灶；部分緩解（PR）：腫瘤直徑縮?。?0%；疾病穩(wěn)定（SD）：腫瘤直徑縮?。?0%；疾病進展（PD）：腫瘤未縮小甚至增大。緩解率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%，總有效率=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。②比較兩組術(shù)中淋巴結(jié)掃除數(shù)目。③比較兩組美觀度。對患者進行3個月隨訪，采用本院自制乳房美觀評價量表進行評估（信效度為0.824），包括乳房形態(tài)、切口瘢痕、色素沉著、乳頭乳暈感覺4個方面，評分為0～3分，分數(shù)越高說明美觀度越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 術(shù)后1個月，兩組緩解率、治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組美觀度比較B組乳房形狀、切口瘢痕、色素沉著、乳頭乳暈感覺評分均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組美觀度評分比較（，分）Table 2 Comparison of aesthetic scores between the two groups(scores)

表2 兩組美觀度評分比較（，分）Table 2 Comparison of aesthetic scores between the two groups(scores)

組別A組（n=49）B組（n=49）t值P值乳房形狀2.15±0.52 2.83±0.75 5.216＜0.001切口瘢痕1.96±0.39 2.67±0.64 6.631＜0.001色素沉著1.77±0.36 2.33±0.62 5.468＜0.001乳頭乳暈感覺1.17±0.23 1.94±0.38 12.135＜0.001

2.3 兩組淋巴結(jié)掃除數(shù)目比較A組淋巴結(jié)掃除數(shù)目為（18.54±3.47）枚，B組淋巴結(jié)掃除數(shù)目（19.17±3.69）枚，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.871，P=0.386）。

3 討論

在女性惡性腫瘤中，乳腺癌的發(fā)病率僅次于宮頸癌，占其他種類惡性腫瘤發(fā)生率的10%～15%，據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織報道，全球每年乳腺癌新增病例約為170萬例次，在女性新發(fā)腫瘤中占比約為20%[6-7]。我國近年來乳腺癌患病率呈遞增趨勢，且呈年輕化。臨床上多采用改良根治術(shù)治療該病，效果顯著[8]。

傳統(tǒng)改良根治術(shù)，常規(guī)清掃患者腋窩淋巴結(jié)，惡性腫瘤切除徹底性備受認可，療效顯著，但該手術(shù)存在切除女性第二性器官、切除面積較大等缺陷，給身體構(gòu)造帶來改變，對于大部分年輕患者，特別是注重美觀的女性患者，是無法回避的應激源，嚴重影響女性對審美的需求[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)進步，保乳術(shù)被引進臨床，可最大限度保留乳房，消除因乳房切除所帶來的壓力，安全性及有效性也受到臨床的廣泛認可。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組緩解率、治療總有效率與淋巴結(jié)掃除數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義，B組美觀度評分高于對照組（P＜0.05）。說明保留乳頭乳暈改良根治術(shù)在達到同樣治療效果的同時，可滿足患者對生理審美的需求，不會因乳房的缺失而產(chǎn)生負性情緒。該術(shù)式可保留乳暈乳頭的完整結(jié)構(gòu)，能有效避免乳房再造而重建乳頭、乳暈，利于改善重建后的美容效果。李文斌等[10]深入分析保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)的安全性后得出結(jié)論，該術(shù)式相比傳統(tǒng)的改良根治術(shù)，不僅保留患者乳房原本的生理結(jié)構(gòu)及乳頭的感覺功能，提升美容效果，也利于減輕患者對疾病的精神壓力，改善心理體驗，這為乳腺癌患者術(shù)后重造創(chuàng)造良好條件，在臨床應用中具有顯著優(yōu)勢。保留乳頭乳暈改良根治術(shù)根據(jù)腫瘤位置在乳暈邊緣做切口，利用乳暈的伸縮性及韌性，最大程度保留乳房完整性，減少切口愈合過程中出現(xiàn)瘢痕隆起、增生情況，且乳暈區(qū)的皮膚色素沉著較深，結(jié)節(jié)狀皮脂腺較豐富，因此，可更好的隱藏切口，極大程度滿足患者對美觀的要求[11]。

綜上所述，保留乳頭乳暈改良根治術(shù)在Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者中應用效果良好，在高效清除淋巴結(jié)的同時，更有助于滿足女性對乳房完整的需求。