賈軍 李青 關(guān)新義 王恒

741000 天水市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，甘肅天水

房顫是心房顫動(dòng)的簡(jiǎn)稱，是最常見(jiàn)的心律失常癥狀之一，相關(guān)研究顯示，全球房顫發(fā)生人數(shù)已經(jīng)超過(guò)3 500萬(wàn)，而在我國(guó)就有1 000多萬(wàn)病例，這也使得房顫成為影響全球患者健康安全的常見(jiàn)病之一[1]。根據(jù)2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、歐洲心血管病學(xué)會(huì)對(duì)房顫的治療建議，房顫在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層中，以60 歲以上為高發(fā)人群，而該指南指出，針對(duì)這一類人群，需要針對(duì)其高危風(fēng)險(xiǎn)，合理使用抗凝藥物。而華法林為一線推薦治療藥物，臨床上有幾十年的應(yīng)用歷史，被認(rèn)為有顯著降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)作用[2]。天水地區(qū)60歲以上的老年患者應(yīng)用華法林的療效及用藥安全性的研究較少，本次研究通過(guò)對(duì)這類房顫人群應(yīng)用華法林抗凝的效果及安全性進(jìn)行深入分析，為臨床抗凝治療提供高效、安全的治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2019年4月-2020年3月收治非瓣膜性老年房顫患者160 例，隨機(jī)分為兩組，各80 例。對(duì)照組男45例，女35例；年齡60～85歲，平均（75.2±4.2）歲。觀察組男42 例，女38 例；年齡62～85 歲，平均（75.8±4.27）歲。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)心臟彩超或動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合其臨床癥狀及體征綜合診斷確診非瓣膜性房顫。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①非瓣膜性房顫持續(xù)時(shí)間在3 個(gè)月以上；②年齡60 歲以上；③患者家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或惡性病變；②肝腎、心臟功能異常；③凝血功能異常；④存在抗凝禁忌證；⑤近3個(gè)月有外傷史、手術(shù)史或心肺復(fù)蘇及穿刺史；⑥消化性潰瘍出血、出血性腦卒中、出血性疾病或血小板減少性疾病病史。

方法：所有患者均在入院后進(jìn)行心臟彩超、動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖等檢查，以明確診斷疾病，并進(jìn)行血常規(guī)檢查，進(jìn)行尿常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等輔助檢查。①對(duì)照組采用拜阿司匹林（生產(chǎn)廠家：德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格型號(hào)：100 mg）治療，用藥劑量為100 mg/次，1次/d。②觀察組完善相關(guān)檢查后，采用華法林（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022141，規(guī)格型號(hào)：5 mg）抗凝治療，初始用藥劑量為1.25 mg/次，1 次/d，確保國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2～3，年齡在75 歲以上者，需將INR 控制在1.6～2.5。服藥第3天和第7天分別進(jìn)行INR檢測(cè)，以后每周檢測(cè)1次?？筛鶕?jù)INR變化調(diào)整華法林用藥劑量。治療3 d 后，增加0.625 mg 的用藥劑量，隨后每3 d增加相同劑量，最高劑量不超過(guò)0.312 5 g/d。每次增加藥量值控制在0.625～1.25，INR 兩次檢測(cè)達(dá)標(biāo)后，可逐漸延長(zhǎng)至1～3 周檢測(cè)1 次。發(fā)現(xiàn)有出血傾向的，可及時(shí)檢測(cè)INR。治療過(guò)程中，定期對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行檢查，并根據(jù)患者病情改善情況適量增減用藥劑量，并監(jiān)測(cè)INR指標(biāo)水平、血小板指標(biāo)水平。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者治療終點(diǎn)事件、出血發(fā)生率及隨訪1～2年的INR[3]。治療終點(diǎn)事件包括缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞、短暫性腦缺血。治療中出血發(fā)生率包括牙齦出血、球結(jié)膜出血、出血點(diǎn)及瘀斑、血尿、陰道出血、咳血。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療終點(diǎn)事件比較：觀察組治療終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療終點(diǎn)事件比較（n）

兩組患者治療中出血發(fā)生率比較：兩組治療期間出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療中出血發(fā)生率比較（n）

兩組患者INR比較：觀察組隨訪期間的INR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者INR比較（±s）

表3 兩組患者INR比較（±s）

組別 n INR觀察組 80 1.6±0.3對(duì)照組 80 1.1±0.1 t 14.142 P 0.000

討 論

老年非瓣膜性房顫的發(fā)病與缺血性栓塞有密切關(guān)系，臨床研究顯示，房顫患者心房收縮功能不明顯，且心室充盈程度受到影響，心室率異常，會(huì)導(dǎo)致緩慢性或者快速心律失常發(fā)生，因而可能引發(fā)心力衰竭，導(dǎo)致患者血流流變學(xué)異常[4]。心房血液淤滯與渦流，可引發(fā)心房腹壁出現(xiàn)血栓，如果血栓脫落，會(huì)引發(fā)全身動(dòng)脈栓塞，因此，在治療房顫過(guò)程中，需要對(duì)房顫患者開(kāi)展心率及心室率的恢復(fù)性控制，盡量改善患者心功能，還要在此基礎(chǔ)上實(shí)施抗凝治療，以保證心房穩(wěn)定，提升心功能。

目前，在房顫的治療過(guò)程中，通過(guò)達(dá)比加群酯、利伐沙班等藥物的應(yīng)用，可針對(duì)存在高危風(fēng)險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫患者開(kāi)展有效的卒中風(fēng)險(xiǎn)及全身動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，但從治療的安全性上看，有出現(xiàn)嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，殘疾率及死亡率較高。華法林是美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南公認(rèn)推薦的房顫抗凝藥物，其在臨床應(yīng)用過(guò)程中，有較好的降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用，但從臨床應(yīng)用率來(lái)看，由于臨床醫(yī)生或者患者對(duì)華法林引發(fā)的出血并發(fā)癥過(guò)于擔(dān)心，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用率受限[5]。近些年的研究也指出，華法林在應(yīng)用過(guò)程中，為了降低出血并發(fā)癥，需要在保證抗凝效果的基礎(chǔ)上，合理控制用藥劑量，通過(guò)INR的監(jiān)測(cè)，提升華法林用藥效果及安全性。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一研究結(jié)果，說(shuō)明華法林可有效抑制維生素K 的產(chǎn)生，抑制影響凝血因素在肝臟內(nèi)合成，以達(dá)到較好的抗凝效果，可因此降低血栓發(fā)生率，避免各種終點(diǎn)事件發(fā)生。兩組治療期間出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一研究結(jié)果說(shuō)明，通過(guò)INR比值的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格控制華法林的應(yīng)用劑量，在保證抗凝效果的同時(shí)，盡量降低出血發(fā)生率，保證患者治療期間的安全性，以提升基層醫(yī)院應(yīng)用華法林的比例。本次臨床隨訪結(jié)果可見(jiàn)，觀察組患者隨訪期間的INR與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咭话氵B續(xù)用藥3 d后復(fù)查INR，之后每天監(jiān)測(cè)1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)4 d，以此作為華法林用藥的依據(jù)，一般來(lái)說(shuō)，INR控制在1.3～2.5，結(jié)合血小板指標(biāo)水平，可保證華法林用藥的準(zhǔn)確性及安全性[6]。

大量研究顯示[7]，在房顫的治療中，以控制心室率及防治心律失常等為主，期間實(shí)施有效的抗凝治療，不僅可以改善房顫癥狀，還可抑制血栓形成，完善老年非瓣膜性房顫患者的預(yù)后[8]。在臨床研究中，阿司匹林是常用的抗凝藥物，在臨床治療中被認(rèn)為具有較高的安全性，但長(zhǎng)期大量的研究顯示，拜阿司匹林在心血管疾病中的抗凝效果不及華法林。

華法林是臨床推薦的老年非瓣膜性房顫的一線治療藥物，該藥物在抑制患者體內(nèi)維生素K 生成的同時(shí)，可抑制維生素與凝血因子結(jié)合，這是華法林的抗凝原理[9]。在華法林應(yīng)用過(guò)程中，監(jiān)測(cè)INR 非常關(guān)鍵，該指標(biāo)值需要維持在2.0～3.0，而由于老年患者身體機(jī)能持續(xù)下降，存在明顯的生理改變，且患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，同時(shí)服用多種藥物，在應(yīng)用華法林抗凝過(guò)程中，會(huì)由于藥物作用，對(duì)華法林的代謝產(chǎn)生影響，由此可引發(fā)出血的高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年非瓣膜性房顫患者來(lái)說(shuō)，作為華法林的特殊用藥人群，用藥過(guò)程中，保持INR 合適的治療窗，將其比值控制在1.3～2.5，可在維持較低用藥劑量及抗凝強(qiáng)度的同時(shí)，避免各種出血情況，因而可保證用藥效果及安全性[10]。

綜上所述，華法林在老年非瓣膜性房顫的治療中有廣泛的應(yīng)用基礎(chǔ)，可在有效控制用藥劑量及INR治療窗基礎(chǔ)上進(jìn)行推廣及應(yīng)用。