包麗媛，伏麗晶，任少楠，羅瑩，徐飛，郭慧慧

(聯(lián)勤保障部隊第967醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，遼寧 大連 116021)

我軍核應急醫(yī)學救援目前實行“三級處置、四級救治”體系，其中核武器爆炸殺傷區(qū)內(nèi)的傷員經(jīng)過搶救后，可送到早期救治機構進一步治療，稱為二級救治[1]。核二級救治機構是一級救援力量的延伸和支撐，承擔著對一級救援力量的專業(yè)技術幫帶[2]，而護理救援人員是傷員檢測分類、去污洗消、醫(yī)療救治及心理護理等救援環(huán)節(jié)的重要組成部分[3]，其救援水平高低直接影響總體核應急救援水平高低[4]。核應急救援狀態(tài)下護理工作具有環(huán)境惡劣、工作量大、傷情復雜、救治風險高、心理負荷重等特點[5]，因此護士應急救援能力已經(jīng)引起廣泛關注和高度重視。有關核二級救治護理人員救援能力評估，經(jīng)科技查新未見國內(nèi)外相關文獻報道。本研究旨在通過德爾菲法、層次分析等方法，建立一套科學、適用的核二級救治護理救援能力評估指標體系,現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 由6人組成，包括高級職稱1人、中級職稱5人，均為醫(yī)院核應急醫(yī)學救援隊或二級救治機構護理人員。研究小組主要任務是：(1)收集資料，初步擬定指標池；(2)專家預咨詢，編制專家咨詢問卷；(3)建立專家?guī)?，進行專家函詢；(4)咨詢結果的分析。

1.2 擬定專家咨詢問卷

1.2.1 確立指標體系 研究小組在演訓中應用的核二級救治護理救援流程的基礎上，結合“軍隊核與輻射傷員院內(nèi)救治技術規(guī)范”及相關規(guī)定，按照層次分析法建立層次結構模型，將指標體系逐級劃分為3個層次(目標層Ⅰ、指標層Ⅱ、指標層Ⅲ)，初步編制核二級救治機構護理救援能力評估指標體系框架。在調(diào)查前進行專家預咨詢，經(jīng)過調(diào)整修改形成第一輪專家咨詢問卷,包括6項一級指標，17項二級指標，79項三級指標。

1.2.2 制訂函詢問卷 (1)一般資料，包括邀請函、專家基本信息、填表說明。(2)各指標重要程度調(diào)查，采用Likert 5級賦分法，分為很重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要，依次賦值為5、4、3、2、1，并且在每一級指標后設置“需增加的項目”“刪除”“修改”欄目，以便專家對各指標、未提及內(nèi)容提出意見和建議。(3)各級指標熟悉程度及判斷依據(jù)調(diào)查，熟悉程度分為 5 個等級，很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉,依次賦值為1.0、0.8、0.5、0.2、0.0；判斷依據(jù)包括4個維度：理論知識、工作經(jīng)驗、參考資料、直覺判斷，每個維度專家判斷影響程度又分為：大、中、小三個層次，分別賦值。

1.3 確定咨詢專家 專家入選標準：在本研究領域具有較高的學術水平；中級及以上職稱、本科及以上學歷、工作時間10年以上；有參加核應急醫(yī)學救援相關機構、演習及培訓經(jīng)歷；最終選擇了40名軍隊專家進行問卷函詢。

1.4 進行專家咨詢 本研究共進行了 2 輪專家咨詢，均采用郵寄形式。在收取每輪函詢表后，對同時滿足重要性賦值均數(shù)>4.0、變異系數(shù)<0.25 的標準進行指標篩選，結合專家意見，經(jīng)研究小組集體討論，進行條目合并、修改及調(diào)整，對兩輪咨詢表進行修正后，最終確定指標體系。實施第 2 輪專家函詢時，將第1輪函詢結果反饋給專家參考。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。專家的基本情況使用頻數(shù)、構成比等描述性統(tǒng)計方式；專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示；專家意見集中程度用指標的重要性賦值均數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。同時，運用層次分析法和百分權重法計算各級指標的權重。

2 結果

2.1 專家基本情況 見表1。

表1 咨詢專家的基本情況(N=40)

2.2 專家的積極程度 兩輪專家咨詢發(fā)放問卷40份，回收有效問卷40份，有效回收率為 100%，顯示專家對參與此項研究工作積極性很高。

2.3 專家的權威程度 專家權威程度系數(shù)(Cr)為判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術平均值。一般認為，Cr≥ 0.7為可接受，Cr≥ 0.8為專家對內(nèi)容的選擇有較大把握度[7]。本研究中熟悉程度系數(shù)(Cs)為 0.897；判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)為 0.937；專家權威程度系數(shù)(Cr)為 0.917，說明專家對本研究具有較高的權威性。

2.4 協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)系數(shù)(W)是反映專家對問卷全部指標意見的協(xié)調(diào)程度，理論上認為W在0.5 以上就可以結束咨詢[6]。第2輪專家咨詢后，各級指標協(xié)調(diào)系數(shù)均大于0.5，指標總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.836，卡方檢驗后P<0.001，具有顯著差異，說明專家意見協(xié)調(diào)程度好，調(diào)查結果可靠。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗結果見表2。

表2 第2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗結果

2.5 變異系數(shù) 變異系數(shù)反映所有專家對每一條目的協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小，表示專家協(xié)調(diào)程度越高，專家意見越統(tǒng)一。本研究中一級和二級指標、三級指標的變異系數(shù)分別為0～0.104，0.032～0.151，0.045～0.138，均小于0.25,表示專家咨詢的意見集中，協(xié)調(diào)性較好。見表3。

2.6 指標修訂情況 第1輪專家咨詢結果，共增加二級指標1項、三級指標4項，修改二級指標2項、三級指標4項，各指標的重要性賦值均數(shù)≥4.58、平均值4.86，各指標的變異系數(shù)均<0.25。專家對擬定的6項一級指標無意見,但有專家建議增加“救治流程標準”，經(jīng)研究小組討論一級指標救護能力中應包含“救治流程標準”的掌握，因此將專家意見增加至二級指標“核損傷傷員專科救護能力”下的三級指標“核損傷傷員救治流程及標準”；二級指標中，專家建議增加“傷員前接”，同時增加三個三級指標“傷員交接、通訊暢通及時匯報、傷員運送途中觀察與護理”，經(jīng)研究小組討論接受專家意見。第二輪專家咨詢結果，只對個別指標的描述提出了修改意見，共修改三級指標3項，各指標的重要性賦值均數(shù)≥4.60、平均值4.83，無刪除、增加指標，各項指標變異系數(shù)均<0.25。

2.7 專家咨詢結果 經(jīng)過兩輪專家咨詢，最終形成核二級救治機構護理救援能力評估標準指標體系，包括一級指標6項，二級指標18項，三級指標83項，見表3。

表3 核二級救治機構護理救援能力評估標準指標體系專家咨詢結果

3 討論

3.1 研究結果的可靠性 本研究的核心技術是德爾菲專家咨詢法，專家的選擇直接影響著研究結果的可信程度，參與研究的40位專家具有以下特點：(1)區(qū)域代表性，專家來自5個不同地區(qū)8個城市的10家軍隊單位，可以較好地反映不同區(qū)域的專家意見，因而研究結果在我軍具有可推廣性；(2)專業(yè)代表性，專家的專業(yè)涵蓋了臨床護理、護理管理、醫(yī)療管理、臨床醫(yī)學、衛(wèi)勤訓練、醫(yī)院管理等領域，從不同的專業(yè)角度為本研究提供了合理建議，其中護理專家占60%，從而保證所構建的指標體系符合評價護理救援能力的總趨勢；(3)40位專家均有核應急醫(yī)學救援相關機構任職或培訓經(jīng)歷，60%的專家為核二級救治機構人員，65%的專家曾參加核應急救援相關演習任務，因此專家對指標體系能夠提出較為全面意見。此外，研究結果顯示，兩輪問卷的有效回收率均為100%，提示專家積極性高；專家咨詢的權威系數(shù)為0.917，表示專家咨詢的權威程度好；兩輪咨詢后指標總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.836，卡方檢驗P值小于0.001，各級評價指標變異系數(shù)均<0.25，以上均說明專家意見的協(xié)調(diào)程度好；從專家的代表性、積極性、權威性及對指標的一致認可程度確證該指標體系的研究結果可靠。

3.2 構建指標體系的依據(jù) 課題組前期依據(jù)“軍隊核應急醫(yī)學救援流程與操作規(guī)范”、“軍隊核與輻射傷員院內(nèi)救治技術規(guī)范”等，結合核二級救治機構護理工作實際，在演訓中逐步細化及完善了核二級救治護理工作流程、職責、技術標準等，形成了有針對性的護理培訓教材，在此研究的基礎上構建了核二級救治機構護理救援能力評估指標體系。各級指標的設定根據(jù)核二級救治機構職能定位，結合各組室護理工作流程、護士具體的職責與任務，構建的指標體系涵蓋防護、檢測、分類后送、去污洗消、救護、保障能力等6個一級指標、18個二級指標和83個三級指標，涵蓋了核二級救治過程中各個救援環(huán)節(jié)所需求的理論知識及技能指標。兩輪專家咨詢結果顯示,所有6個一級指標重要性賦值均數(shù)≥4.70,且指標權重較均衡，兩輪數(shù)據(jù)結果穩(wěn)定性好、專家認同程度高，說明契合核二級救治機構護理救援工作主要任務;二、三級各項指標內(nèi)涵權重差異不明顯，比較符合核二級救治護理救援能力培訓的特點。但由于核損傷平時很少發(fā)生，迄今可供學習借鑒的國內(nèi)外核應急救援的實戰(zhàn)案例不多，因此所研究的內(nèi)容有一定的局限性，其科學性還需在實踐中不斷檢驗。