張宇飛 張俊華

121000 錦州醫(yī)科大學(xué)1，遼寧錦州

121000 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院普外胃腸腫瘤外科2，遼寧錦州

結(jié)直腸癌是全球發(fā)病率及致死率排前三的惡性腫瘤。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率持續(xù)上升[1]。治療主要采用以手術(shù)為主的綜合治療，但術(shù)中對組織創(chuàng)傷大，患者存在凝血異常。因此，深靜脈血栓(DVT)形成是常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于下肢，極易誘發(fā)肺栓塞，故圍手術(shù)期預(yù)防至關(guān)重要。本文對我院結(jié)直腸癌術(shù)后患者預(yù)防DVT 的療效進(jìn)行分析，期待得到低分子量肝素鈣在臨床實(shí)踐中的有效可靠證據(jù)，為臨床提供指導(dǎo)。

資料與方法

選取2016-2021年行大腸癌根治術(shù)患者230例，按是否使用低分子量肝素鈣進(jìn)行分組。試驗(yàn)組125 例，平均年齡(65.9±10.2)歲，體重指數(shù)(BMI)(23.2±3.0)kg/m2，術(shù)前凝血酶原時間(PT)(13.35±1.20)s，術(shù)前活化部分凝血酶原時間(APTT)(35.13±2.26)s，術(shù)前纖維蛋白原FIB(3.45±0.68)g/L，術(shù)前D-二聚體(0.59±0.30)μg/mL。對照組105例，平均年齡(65.6±9.8)歲，BMI(22.5±2.8)kg/m2，術(shù)前PT(13.56±1.00)s，術(shù)前APTT(34.85±2.35)s，術(shù)前FIB(3.58±0.65)g/L，術(shù)前D-二聚體(0.56±0.22)μg/mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)》[2]；②病理診斷為腺癌；③限期完成手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾?。虎谕砥诮Y(jié)直腸癌行姑息性手術(shù)或單純造瘺；③嚴(yán)重影響凝血功能的疾病，如血友病等；④合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤長期服用抗血小板藥物或抗凝藥物；⑥術(shù)前下肢疼痛或腫脹。

方法：對照組術(shù)后給予物理預(yù)防、按摩下肢，盡早下地活動等基礎(chǔ)預(yù)防。試驗(yàn)組給予物理預(yù)防加藥物預(yù)防，術(shù)前12 h 及術(shù)后24 h 皮下注射4 100 IU 低分子量肝素鈣，1 次/d，連續(xù)7 d。

有效性和安全性結(jié)果：①有效性結(jié)果：作為回顧性分析，未常規(guī)行雙下肢超聲檢查，僅對有癥狀或可疑患者行超聲檢查，回顧超聲檢查結(jié)果。②安全性結(jié)果：出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，出血按國際血栓形成和止血標(biāo)準(zhǔn)分為大出血和小出血。a.大出血：顱內(nèi)、腹膜后或臨床顯性出血，血紅蛋白下降＞20 g/L，輸注≥2 U 濾白紅細(xì)胞懸液，或需要手術(shù)干預(yù)；b.小出血：非大出血的自限性出血。

觀察指標(biāo)：①術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)；②術(shù)后出血及并發(fā)癥；③DVT發(fā)生率。

DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢腫脹且血管彩超提示有血栓形成，參考DVT 形成的診斷和治療指南(第三版)[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)水平比較：術(shù)后1 d、3 d，凝血指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；PT、APTT 水平較術(shù)前降低，F(xiàn)IB、D-二聚體水平升高，表示處于高凝狀態(tài)。術(shù)后5 d，兩組APTT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后5 d PT水平高于對照組，F(xiàn)IB及D-二聚體水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)水平比較(±s)

凝血指標(biāo) 試驗(yàn)組(n=125) 對照組(n=105) t P術(shù)前PT(s) 13.35±1.20 13.56±1.00 1.43 0.16術(shù)后1 d PT(s) 12.20±0.98 12.35±0.86 1.22 0.22術(shù)后3 d PT(s) 12.78±0.86 12.65±0.89 1.12 0.26術(shù)后5 d PT(s) 13.25±0.32 13.15±0.34 2.29 0.02術(shù)前APTT(s) 35.13±2.26 34.85±2.35 0.92 0.36術(shù)后1 d APTT(s) 33.08±2.35 32.80±2.40 0.89 0.37術(shù)后3 d APTT(s) 35.08±2.20 34.86±2.10 0.77 0.44術(shù)后5 d APTT(s) 36.22±2.5 35.62±2.8 1.72 0.09術(shù)前FIB(g/L) 3.45±0.68 3.58±0.65 1.47 0.14術(shù)后1 d FIB(g/L) 4.28±0.94 4.16±0.86 1.00 0.32術(shù)后3 d FIB(g/L) 4.05±0.62 3.95±0.57 1.26 0.21術(shù)后5 d FIB(g/L) 3.57±0.57 3.78±0.51 2.92＜0.01術(shù)前D-二聚體(μg/mL) 0.59±0.30 0.56±0.22 0.85 0.40術(shù)后1 d D-二聚體(μg/mL) 1.75±0.56 1.66±0.46 1.32 0.19術(shù)后3 d D-二聚體(μg/mL) 1.52±0.42 1.57±0.38 0.94 0.35術(shù)后5 d D-二聚體(μg/mL) 1.25±0.38 1.36±0.26 2.51＜0.01

兩組患者術(shù)后DVT 發(fā)生率比較：試驗(yàn)組DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生率比較

兩組患者圍手術(shù)期出血及并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組大出血及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組小出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。小出血患者停用低分子量肝素鈣后恢復(fù)正常，未因出血中斷治療。

討 論

結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，發(fā)病年齡趨向年齡化，治療主要采用以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)后下肢DVT 形成是常見的并發(fā)癥之一，以往報(bào)告了結(jié)直腸癌圍手術(shù)期DVT 栓塞的發(fā)生率為0.5%，得出中國結(jié)直腸癌術(shù)后DVT栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低，可以在無DVT 栓塞預(yù)防的情況下進(jìn)行手術(shù)。而本研究DVT 的發(fā)生率均高于以往研究，可見隨著腫瘤發(fā)病率的增加，術(shù)后血栓栓塞事件逐年增加，術(shù)后預(yù)防性抗凝需引起注意[4]。

回顧文獻(xiàn)得知，術(shù)后藥物預(yù)防是必要的[5]。但國內(nèi)對DVT 的重視遠(yuǎn)低于國外，觀點(diǎn)不一，文獻(xiàn)[6]提出，藥物預(yù)防未減少DVT 栓塞的發(fā)生，大出血的發(fā)生率具有可比性；未證實(shí)藥物預(yù)防的有效性。而文獻(xiàn)[7]提出，抗凝治療可降低直腸癌患者DVT 發(fā)生率，藥物抗凝有效。出現(xiàn)差異的原因可能是樣本大小不一，歐美人與亞洲人營養(yǎng)、飲食結(jié)構(gòu)不同，結(jié)直腸癌發(fā)病率不同、預(yù)后不同引起結(jié)果偏差，因此，本研究就本院患者進(jìn)行研究，期待得到適合本院的預(yù)防措施。

本研究得出，患者術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)，極易引起血栓形成；從術(shù)后3 d、5 d凝血指標(biāo)變化得知藥物預(yù)防可降低術(shù)后血液的高凝狀態(tài)。此研究同徐建華[8]研究結(jié)果相似。

試驗(yàn)組DVT 發(fā)生率低于對照組，說明藥物抗凝預(yù)防有效。小出血發(fā)生率比較，但小出血者只需要停用低分子量肝素鈣，恢復(fù)正常，未中斷治療，因此藥物抗凝預(yù)防，值得臨床應(yīng)用。

總之，低分子量肝素鈣可改善術(shù)后血液高凝狀態(tài)，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，而未增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床應(yīng)用。