朱吉穎 周紅蔚

200082 上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海

現(xiàn)全球每年癌癥新發(fā)病例數(shù)呈逐年上升的趨勢(shì)，美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)(AACR)發(fā)布的2017年癌癥進(jìn)展報(bào)告中進(jìn)行預(yù)測(cè)，至2035年可能增加至2 400 萬(wàn)例[1]。癌因性疲乏(CRF)是癌癥患者的一種常見(jiàn)癥狀，最新的美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南將CRF定義為[2]：一種關(guān)于軀體、情感或認(rèn)知方面、主觀的、痛苦的、持續(xù)的疲乏感，與癌癥或癌癥的治療有關(guān)，與近期的活動(dòng)量不相符，嚴(yán)重干擾了患者的日常生活[3]。CRF往往不能通過(guò)休息和睡眠得以緩解，可能是暫時(shí)的，也有可能是永久的[4]。還有部分患者受CRF影響，無(wú)法進(jìn)行日常工作，造成家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，以至于乏力感加重，最終進(jìn)入惡性循環(huán)[5]。很多患者在剛查出癌癥時(shí)就已經(jīng)存在CRF，在之后的治療過(guò)程中發(fā)生率高達(dá)90%[6]。目前CRF的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)確切定論，它可能是由多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。但到目前為止，還沒(méi)有有效治療CRF 的措施，現(xiàn)臨床上常根據(jù)不同癥狀對(duì)癥處理，但療效持續(xù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率高，而且相關(guān)治療藥物的不良反應(yīng)大，甚至加重了CRF程度。本研究旨在探討和觀察練習(xí)八段錦對(duì)腫瘤患者癌因性疲乏的干預(yù)效果，現(xiàn)將相關(guān)研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年1月-2019年8月上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院，并存在癌因性疲乏的腫瘤患者70 例，隨機(jī)分為兩組，各35例。對(duì)照組男15例，女20例；平均年齡(56±19)歲。試驗(yàn)組男17 例，女18 例；平均年齡(58±12)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲，有病理確診為惡性腫瘤，且經(jīng)Piper疲乏評(píng)估量表(PFS-R)評(píng)估確定存在CRF 的患者[7]；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞90 d；③有正常的認(rèn)知能力和思維能力、語(yǔ)言表達(dá)清晰，平時(shí)有運(yùn)動(dòng)意愿，但沒(méi)有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣(無(wú)時(shí)間、頻次、運(yùn)動(dòng)種類等規(guī)律)；④所有患者均簽署知情同意書，自愿加入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)有嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、昏迷、腦卒中、重度貧血、生活不能自理的患者；②有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，存在肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，可能會(huì)影響參與運(yùn)動(dòng)干預(yù)；③精神障礙；④拒絕配合、不愿參加本研究，依從性較差。

干預(yù)方法：⑴對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)、文化程度、認(rèn)知水平落實(shí)相應(yīng)的健康教育。①通過(guò)圖片、視頻等形式，向患者及家屬講解有關(guān)疾病的一般知識(shí)，以及CRF 的概念及對(duì)身體造成的危害，讓患者及家屬了解CRF 與疾病的關(guān)系，相信通過(guò)有效的護(hù)理是能夠緩解這些癥狀的，幫助患者提高積極性，保持良好的心態(tài)；②心理護(hù)理：指導(dǎo)患者記錄疲乏日記，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心真實(shí)感受，針對(duì)不同患者，因人而異地提供支持性的心理干預(yù)，同時(shí)爭(zhēng)取患者家屬的支持，從而幫助患者解除焦慮、抑郁等不良情緒；③飲食干預(yù)：CRF在癌癥治療和康復(fù)過(guò)程中長(zhǎng)期存在，嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)和功能狀態(tài)，因此飲食應(yīng)以富有營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、易消化為原則，少量多餐，并且食品多樣化，以促進(jìn)食欲；④行為干預(yù)：注意結(jié)合患者的個(gè)人自身情況，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)和體育鍛煉，但要注意勞逸結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則，以不感疲勞為宜；⑤睡眠干預(yù)：養(yǎng)成良好和規(guī)律的睡眠習(xí)慣，提供舒適的睡眠環(huán)境，以保證充足的睡眠。⑵試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者練習(xí)八段錦，整個(gè)練習(xí)過(guò)程分兩個(gè)階段。①第一階段：理論學(xué)習(xí)：a.八段錦基本步驟主要分為預(yù)備勢(shì)、八組動(dòng)作和收勢(shì)；b.第1 天，發(fā)放八段錦相關(guān)資料進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，用通俗的詞句來(lái)講解八段錦的由來(lái)及功效；c.第2天，觀看練習(xí)視頻，講解各動(dòng)作要領(lǐng)；d.建立試驗(yàn)組微信群，將練習(xí)視頻發(fā)送至群內(nèi)，供患者隨時(shí)進(jìn)行觀看，交流討論。②第二階段：實(shí)踐學(xué)習(xí)，具體如下：a.第3 天，根據(jù)分解動(dòng)作講解視頻，在護(hù)士的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下進(jìn)行練習(xí)，先初步掌握動(dòng)作要領(lǐng)；第4天開(kāi)始，練習(xí)完整版，護(hù)士在旁進(jìn)行指導(dǎo)；在住院1周內(nèi)根據(jù)練習(xí)視頻獨(dú)立進(jìn)行練習(xí)；出院后在家自行鍛煉，護(hù)士每周對(duì)患者進(jìn)行一次電話隨訪，了解記錄其練習(xí)情況；b.練習(xí)頻率：進(jìn)行八段錦鍛煉2次/d，每次15～30 min，循序漸進(jìn)，8周為1個(gè)療程，分別在1個(gè)療程后觀察療效，整個(gè)練習(xí)過(guò)程主要目的在于調(diào)息、調(diào)心，以安全為原則，對(duì)練習(xí)的幅度不設(shè)要求。

觀察指標(biāo)：在患者1個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用PFS-R量表，此量表是Piper等[7]在原始量表的基礎(chǔ)上刪減條目形成。通過(guò)對(duì)患者的行為、情感、感覺(jué)、認(rèn)知和情緒四個(gè)方面對(duì)疲乏程度來(lái)進(jìn)行評(píng)估，總分越高，說(shuō)明其疲乏程度越重。由于該量表中條目相對(duì)較少，比較易于理解和完成，并已在意大利、荷蘭、法國(guó)等多個(gè)國(guó)家進(jìn)行驗(yàn)證，均具有較高的信效度[8]。已有學(xué)者對(duì)該量表漢化修訂，并進(jìn)行信效度的檢驗(yàn)，結(jié)果表明，該量表同樣可用于我國(guó)腫瘤患者進(jìn)行癌因性疲乏的測(cè)評(píng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療前后PFS-R評(píng)分比較：試驗(yàn)組治療后PFS-R評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后PFS-R評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后PFS-R評(píng)分比較(±s，分)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 試驗(yàn)組(n=35) 對(duì)照組(n=35)治療前 治療后 治療前 治療后認(rèn)知 3.55±1.00 2.49±0.71* 3.84±0.79 3.73±0.86行為 3.45±0.87 2.49±0.71* 3.87±0.92 3.84±0.91情感 3.76±0.74 2.81±0.63* 4.16±0.53 4.22±0.70感覺(jué) 3.99±0.91 2.81±0.62* 4.12±0.81 3.91±0.82總分 3.69±0.76 2.65±0.61* 3.93±0.72 3.88±0.76

討 論

CRF被認(rèn)為是癌癥患者最常見(jiàn)和最痛苦的不良反應(yīng)之一[9]，其特點(diǎn)是發(fā)生快、消耗能量大、維持時(shí)間長(zhǎng)，患者往往處于一種慢性能量耗竭的痛苦煎熬狀態(tài)，嚴(yán)重影響了患者的自理能力和生存質(zhì)量，長(zhǎng)期的不良情緒影響，導(dǎo)致病情加重。近年來(lái)，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的追求以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)癌癥患者疼痛、嘔吐等癥狀的有效控制，CRF已逐漸成為腫瘤科醫(yī)護(hù)人員以及腫瘤患者、家屬關(guān)注的重點(diǎn)。隨著目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式以及疾病治療方式的改變，越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員重視并介入CRF 的康復(fù)管理，并對(duì)此進(jìn)行研究[10]。人們傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，緩解疲乏必須依靠充分休息和足夠的睡眠，但是已有研究指出，過(guò)度休息反而不利于患者疲乏狀態(tài)的緩解，相反，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可緩解患者的疲乏狀態(tài)[11]。運(yùn)動(dòng)鍛煉可以減少機(jī)體功能喪失或提高機(jī)體功能，從而減輕CRF[12]。美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)小組研究人員已明確指出，活動(dòng)鍛煉為經(jīng)Ⅰ級(jí)證據(jù)證實(shí)的有效干預(yù)措施[13]，特別是有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、散步、做廣播操、打太極拳等。要結(jié)合患者的年齡、性別、身體狀況以及所處的病情階段等，制定符合不同患者個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，注意循序漸進(jìn)，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間。

現(xiàn)代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)的氣功、八段錦、太極拳和五禽戲等均屬于有氧運(yùn)動(dòng)，其動(dòng)作舒緩，剛?cè)岵?jì)，屬于中等練習(xí)強(qiáng)度，適合老年人或腫瘤患者進(jìn)行練習(xí)。八段錦是中國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)生與保健功法，融合了中醫(yī)的陰陽(yáng)五行、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，整套動(dòng)作編排次序和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度符合運(yùn)動(dòng)學(xué)和生理學(xué)規(guī)律，屬有中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，安全可靠[14]。腫瘤患者在與疾病斗爭(zhēng)的過(guò)程中，飽受軀體的痛苦和精神的折磨，大部分患者表現(xiàn)為悲傷、焦慮、抑郁、焦躁不安等情緒，有些甚至?xí)霈F(xiàn)絕望，但往往這些情緒都不利于疾病的治療和康復(fù)，甚至?xí)铀偌膊〉膼夯０硕五\主要以調(diào)心、調(diào)息相結(jié)合，疏通經(jīng)絡(luò)，減輕心臟壓力，同時(shí)還能使人心境平和，對(duì)心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)等[15]。

本研究就八段錦練習(xí)作為一種臨床輔助療法來(lái)改善腫瘤患者CRF的療效進(jìn)行了臨床觀察。經(jīng)過(guò)8周的指導(dǎo)練習(xí)和護(hù)理干預(yù)后，通過(guò)PFS-R量表前后結(jié)果比較，結(jié)果顯示患者疲乏程度較前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且在其行為、情感、感覺(jué)和認(rèn)知方面也均有不同程度改善。八段錦簡(jiǎn)單易學(xué)，運(yùn)動(dòng)量不大，配合音樂(lè)的播放，患者可自行在家中進(jìn)行練習(xí)，低成本、低風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)便易行，患者愿意接受，同時(shí)可幫助患者擺脫疾病帶來(lái)的悲觀情緒，轉(zhuǎn)移注意力。

CRF在腫瘤患者中確實(shí)普遍存在，目前已作為一個(gè)獨(dú)立的概念而被日益關(guān)注，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRF管理具有一定的認(rèn)識(shí)，但仍缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范化[16]。通過(guò)本研究，能幫助大家正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待CRF，八段錦的鍛煉結(jié)合健康教育，能不同程度地緩解患者CRF的癥狀，進(jìn)一步改善了患者的生活質(zhì)量，增加其治療信心。但本研究八段錦練習(xí)干預(yù)時(shí)間比較短，雖然說(shuō)明了堅(jiān)持鍛煉八段錦對(duì)緩解CRF 有效，但是效果還未完全顯現(xiàn)，如果能夠?qū)⒏深A(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，可能緩解CRF的效果會(huì)更明顯。以后的研究中，可以建立多學(xué)科小組，擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，規(guī)范鍛煉的頻次和時(shí)間，進(jìn)一步構(gòu)建與完善安全指標(biāo)體系，深入量化研究形成實(shí)用系列運(yùn)動(dòng)處方。