劉 帥，任 潔，郭曉燕，趙 鑫，康麗霞,張晨光

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院：1.輸血科；2.檢驗科，河南新鄉(xiāng) 453003；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003

顱腦損傷是外科常見的急危重癥，其致殘率和病死率都非常高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。凝血功能障礙是顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥，是否能夠準(zhǔn)確快速地檢測患者的凝血功能狀況關(guān)系到患者救治成功率能否提高。常規(guī)凝血試驗旨在評估凝血因子缺乏，僅反映了凝血初始階段的功能，而不能反映隨后的凝血信息，限制了其對顱腦損傷患者凝血功能的評估。與僅對止凝血異常進(jìn)行量化的常規(guī)凝血試驗不同，血栓彈力圖(TEG)可對凝血功能進(jìn)行定性和定量評估，它是基于血凝塊形成的物理和動力學(xué)特性，通過檢測參與的止凝血細(xì)胞、體液和纖溶成分而對凝血系統(tǒng)進(jìn)行的全面評估，提供從最初的凝血酶形成到纖維蛋白溶解的信息[1]。為了探討TEG在顱腦損傷患者凝血功能檢測及短期預(yù)后的應(yīng)用價值，以期為顱腦損傷患者早期凝血功能障礙診治及短期預(yù)后評估提供理論依據(jù)，本研究選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(簡稱本院)101例顱腦損傷患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年10月本院收治的101例顱腦損傷患者的病歷資料，其中男74例、女27例，年齡18～88歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)平均(10.64±3.72)分，致傷原因：車禍傷55例，打擊傷27例，墜落傷19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后6 h內(nèi)入院，年齡>18歲，符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)并且經(jīng)CT、MRI等檢查證實為顱腦損傷，入院后1 h內(nèi)且未采取臨床干預(yù)措施之前同時進(jìn)行常規(guī)凝血試驗檢測和TEG檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有血液系統(tǒng)疾病或先天性凝血功能障礙；(2)住院前1個月內(nèi)使用可能影響凝血功能的藥物如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈉等；(3)接受過抗凝血酶或活化蛋白C治療;(4)合并糖尿病、心臟病、其他部位創(chuàng)傷等可能影響凝血功能;(5)治療方法不當(dāng)?shù)仍斐傻乃劳觥?/p>

1.2方法 所有患者均是在入院 1 h內(nèi)抽取靜脈血2份，每份為2 mL，以109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，1份應(yīng)用美國Stago公司的compact全自動凝血儀進(jìn)行常規(guī)凝血項目檢查，指標(biāo)包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體；另1份使用美國Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG?5000型TEG儀及其配套試劑和分析軟件進(jìn)行TEG檢測，檢測采用全血復(fù)鈣法，指標(biāo)包括凝血反應(yīng)時間(R值)、凝血形成時間(K值)、凝固角(α角)、血栓最大振幅(MA)及綜合凝血指數(shù)(CI)；所有標(biāo)本均在采血后2 h內(nèi)檢測完畢。

1.3觀察指標(biāo) 收集患者的年齡、性別、GCS、常規(guī)凝血試驗檢測值、TEG檢測值、手術(shù)情況、院內(nèi)是否死亡等指標(biāo)。

1.4凝血功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)凝血試驗檢測指標(biāo)以本院檢驗科提供的參考值為標(biāo)準(zhǔn)，PT延長或縮短3 s以上、APTT延長或縮短10 s以上、INR、FIB及D-二聚體在正常值參考范圍以外，滿足上述一項或多項即判定為凝血功能障礙；TEG檢測指標(biāo)以本院輸血科提供的參考值為標(biāo)準(zhǔn)，R值、K值、α角、MA和CI有一項或多項在正常值參考范圍以外即判定為凝血功能障礙。

2 結(jié) 果

2.1常規(guī)凝血試驗檢測和TEG檢測的凝血功能結(jié)果比較 常規(guī)凝血試驗檢測和TEG檢測的凝血功能結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 常規(guī)凝血試驗檢測和TEG檢測的凝血功能狀況比較(n)

2.2凝血功能障礙對顱腦損傷患者院內(nèi)死亡的影響分析 以顱腦損傷患者院內(nèi)是否死亡作為事件終點，通過卡方檢驗分別對TEG檢測和常規(guī)凝血試驗檢測的凝血功能狀況與患者的院內(nèi)生存情況之間的關(guān)系進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.282，P=0.012；χ2=9.146，P=0.002)，見表2、3。

表2 TEG檢測的凝血功能狀態(tài)對院內(nèi)死亡的影響(n)

表3 常規(guī)凝血試驗檢測的凝血功能狀態(tài)對院內(nèi)死亡的影響(n)

2.3顱腦損傷患者短期預(yù)后的Logistic回歸分析 以顱腦損傷患者院內(nèi)是否死亡作為因變量，將TEG檢測指標(biāo)、常規(guī)凝血試驗檢測指標(biāo)分別和性別、年齡、GCS、手術(shù)與否作為協(xié)變量，采用逐步向前法進(jìn)行短期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示K值、α角、年齡和INR是顱腦損傷患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素，見表4。

表4 顱腦損傷患者短期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

顱腦損傷對個人、社會、經(jīng)濟(jì)的影響是深遠(yuǎn)且持久的，它是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者殘疾或死亡的主要原因，且在中青年人群死亡原因中居首位[2]。顱腦損傷患者病情危重，機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)功能的變化復(fù)雜多樣，據(jù)統(tǒng)計7%～63%的顱腦損傷患者在入院時即發(fā)生凝血功能障礙，并且早期出現(xiàn)凝血功能障礙的顱腦損傷患者，其致殘率和病死率顯著升高，因此，評估顱腦損傷患者的凝血功能狀態(tài)并對早期出現(xiàn)凝血功能障礙的患者做出準(zhǔn)確的診斷，對確定輸血需求、防止持續(xù)的顱內(nèi)出血或為神經(jīng)外科手術(shù)做準(zhǔn)備具有重要的臨床意義[3-4]。目前協(xié)助診斷凝血功能的指標(biāo)主要是一些常規(guī)凝血試驗的指標(biāo)如PT、APTT、FIB等，但是由于凝血過程是一個復(fù)雜多變的動態(tài)過程，常規(guī)凝血試驗檢測是將全血抗凝分離后，再檢測血漿中的內(nèi)、外源性凝血因子，它著重于從PT、APTT、FIB等指標(biāo)反映凝血過程，忽略了血小板和血細(xì)胞所參與的血凝塊形成的二期止血過程，它既不能確定體外高凝狀態(tài)，也不能全面反映機(jī)體的凝血與纖溶全貌，因此尋找更好的協(xié)助診斷顱腦損傷后凝血功能狀態(tài)的方法迫在眉睫。

TEG作為一種記錄凝血過程的新技術(shù)應(yīng)運而生，它不僅用于凝血和纖溶過程的研究，而且還用于血小板功能的測定。TEG采用全血標(biāo)本在體外模擬人體凝血過程，以圖形顯示的方法反映纖維蛋白形成和血液凝固的動態(tài)過程，它能夠完整地監(jiān)測一份血樣從凝血開始、血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，對凝血因子、FIB、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等進(jìn)行全面地檢測和評估，是一種準(zhǔn)確、快速的凝血功能監(jiān)測工具[5]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)凝血試驗檢測和TEG檢測的凝血功能結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。國內(nèi)外有相關(guān)文獻(xiàn)表明TEG相較于常規(guī)凝血試驗具有更高的靈敏度，能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分顱腦損傷患者不同的凝血狀態(tài)，TEG比常規(guī)凝血試驗具有更大的臨床應(yīng)用價值[6-7]。究其原因，常規(guī)凝血試驗使用的是乏血小板血漿，反映了凝血“級聯(lián)反應(yīng)”模型所評估的體外凝血，不能提供形成穩(wěn)定凝血的最后一步即血小板和凝血因子相互作用的信息，也就不能完整地反映顱腦損傷患者的凝血與纖溶信息，同時，常規(guī)凝血試驗還存在對早期凝血功能障礙檢測靈敏度較低這一問題，有時患者的凝血功能已經(jīng)發(fā)生顯著性變化，但是常規(guī)凝血試驗指如PT、APTT等仍顯示正常，與常規(guī)凝血“級聯(lián)反應(yīng)”模型相比，TEG檢測是基于“細(xì)胞模型”解釋細(xì)胞、血小板和其他細(xì)胞成分在凝血中的作用，而這些在“級聯(lián)反應(yīng)”模型中被忽略，因此，基于“細(xì)胞模型”的TEG檢測能夠更好地反映體內(nèi)止凝血情況，檢測靈敏度也更高。本研究結(jié)果提示，顱腦損傷患者凝血功能障礙對院內(nèi)死亡具有明顯的影響，這與之前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道的結(jié)論相一致[5,8]。本研究結(jié)果顯示，K值、α角、年齡和INR是顱腦損傷患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素。國內(nèi)之前有相關(guān)文獻(xiàn)報道常規(guī)凝血試驗檢測指標(biāo)INR是顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨立危險因素[9]。黃強(qiáng)等[10]研究表明TEG檢測指標(biāo)R值和K值異常與顱腦損傷嚴(yán)重程度相關(guān)，并且R值和K值對顱腦損傷患者的預(yù)后預(yù)測有一定的價值。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[11]報道結(jié)果一致。相較于常規(guī)凝血試驗檢測，TEG檢測耗時短，能夠快速地提供機(jī)體凝血全貌，并且具有預(yù)后預(yù)測功能的指標(biāo)也多于常規(guī)凝血試驗檢測，這可以幫助臨床醫(yī)生密切監(jiān)測那些具有預(yù)測價值的凝血指標(biāo)異?；颊叩牟∏樽兓霸绺深A(yù)治療，因此TEG檢測在凝血功能障礙指導(dǎo)診治、減少顱腦損傷患者不良預(yù)后方面具有較大的臨床實用價值。

綜上所述，TEG檢測較常規(guī)凝血試驗檢測具有更高的陽性率、更多的短期預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，并可以快速地對患者凝血狀態(tài)做出整體、全面的評估，能夠更好地反映顱腦損傷患者的凝血狀況，幫助神經(jīng)外科醫(yī)生及時確診凝血功能障礙、早期治療、縮短凝血功能障礙的時間，對提高顱腦損傷患者的生存率、改善預(yù)后具有重要的臨床意義。