武 靜，王冰冰，楊 杰，胡成進(jìn)，李繼霞△

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東濟(jì)南 250031；2.山東黃河河務(wù)局山東黃河醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東濟(jì)南 250031；3.聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院感染控制科，山東濟(jì)南 250031

膿腫分枝桿菌是一種能夠?qū)е聡?yán)重慢性感染的非結(jié)核分枝桿菌(NTM)。目前的報(bào)道多集中于膿腫分枝桿菌引起的肺部疾病，對(duì)引起傷口感染的報(bào)道極少見(jiàn)。筆者就實(shí)驗(yàn)室中發(fā)現(xiàn)的1例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染膿腫分枝桿菌病例進(jìn)行報(bào)道，旨在探討膿腫分枝桿菌感染的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒定方法和治療，以提高微生物室及臨床醫(yī)生對(duì)該菌的診治水平。

1 病例資料

1.1臨床病史 患者，女，65歲，因“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口裂開(kāi)、流膿3月余”于2021年3月15日入聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院骨病科就診?；颊哂?020年12月24日因“右膝關(guān)節(jié)痛”到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后15 d出現(xiàn)切口紅腫、破潰，并有膿性分泌物，行換藥、抗感染處理，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。于2021年1月26日前往某省級(jí)醫(yī)院行右膝關(guān)節(jié)假體取出行骨水泥填充術(shù)，術(shù)后20 d再次出現(xiàn)切口紅腫、破潰，膿性分泌物附著。于2021年3月4日至當(dāng)?shù)乜h中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行創(chuàng)面換藥、抗感染處理，效果欠佳,患者傷口情況見(jiàn)圖1。

1.2主要體征及實(shí)驗(yàn)室檢查 查體可見(jiàn):患者右腿髕下部分紅腫，皮溫升高，觸痛，切口裂開(kāi)、破潰，有壞死組織附著，可見(jiàn)渾濁分泌物，敷料綠染。體溫為(37.6±0.5)℃。診斷為右膝關(guān)節(jié)術(shù)后切口感染。完善入院常規(guī)檢查及檢驗(yàn)，創(chuàng)面分泌物微生物檢查。本院血常規(guī)顯示:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.05×1012/L，血紅蛋白113 g/L，血小板計(jì)數(shù)385×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.01×109/L。尿常規(guī)顯示:中性粒細(xì)胞陰性、尿路感染信息陰性。

1.3診療過(guò)程 初期治療方案：(1)患者既往術(shù)區(qū)多次繼發(fā)感染，入院時(shí)創(chuàng)面敷料綠染,考慮銅綠假單胞菌，應(yīng)用抗菌藥物注射用美羅培南1 g靜滴；(2)按期創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥，外用復(fù)方多黏菌素B軟膏包扎。2021年3月16日送檢膿液培養(yǎng)為銅綠假單胞菌和奇異變形桿菌，藥物均敏感?；颊哂妹懒_培南后，前4天體溫逐漸降至正常，第5天開(kāi)始低燒。聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室建議臨床醫(yī)生注意清創(chuàng)后再次送檢膿液培養(yǎng)，并抽血檢查感染學(xué)指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率、炎癥四項(xiàng)(C反應(yīng)蛋白、白介素6、血清淀粉樣蛋白A、降鈣素原)、結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞。用藥方案改為靜滴美羅培南加替考拉寧注射液抗感染。血清學(xué)指標(biāo)結(jié)果顯示，C反應(yīng)蛋白35 mg/L，紅細(xì)胞沉降率45 mm/h，結(jié)核抗體陽(yáng)性。于是在第2次送檢膿液離心后取沉淀物涂片行抗酸染色，鏡下發(fā)現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)略彎曲的紅色分枝桿菌即抗酸桿菌++，第2天微生物培養(yǎng)僅可見(jiàn)濕潤(rùn)、扁平、灰色菌落，氧化酶陽(yáng)性，為銅綠假單胞菌+，實(shí)驗(yàn)室將此標(biāo)本延長(zhǎng)培養(yǎng)?？紤]分枝桿菌不一定能培養(yǎng)出來(lái)，建議臨床送宏基因組測(cè)序。膿液培養(yǎng)5 d后，除了銅綠假單胞菌，還長(zhǎng)出細(xì)小白色菌落。菌落形態(tài)及抗酸染色鏡下涂片見(jiàn)圖2、3。并挑選單個(gè)純菌落利用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF-MS)進(jìn)行肽質(zhì)量指紋譜圖檢測(cè)，鑒定結(jié)果為膿腫分枝桿菌1.90分。同時(shí)臨床回饋宏基因組測(cè)序結(jié)果見(jiàn)表1。

注：A患者首次術(shù)后2 d傷口情況;B患者首次術(shù)后20 d傷口情況。

表1 宏基因組測(cè)序結(jié)果

紙片法藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，阿奇霉素敏感，左氧氟沙星敏感，利奈唑胺耐藥，利福平耐藥。醫(yī)生調(diào)整用藥為鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g，每12小時(shí)1次。口服阿奇霉素，異煙肼3片/次，每日1次，乙胺丁醇3片/次，每日1次。同時(shí)行骨水泥取出，創(chuàng)面暴露，繼續(xù)創(chuàng)面換藥清洗。用藥14 d后體溫降至正常未出現(xiàn)波動(dòng)。再次送檢分泌物培養(yǎng)，分泌物培養(yǎng)7 d后未發(fā)現(xiàn)細(xì)小白色菌落?，F(xiàn)創(chuàng)口逐漸愈合，體溫正常未再反復(fù)。

注：A患者膿液培養(yǎng)5 d后血平板菌落形態(tài);B患者膿液培養(yǎng)5 d后巧克力平板菌落形態(tài)。

圖3 患者膿液培養(yǎng)5 d后菌落抗酸染色鏡下形態(tài)

2 討 論

NTM指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌屬[1]。近年來(lái)全球NTM患病率逐年增高，已成為全球人類(lèi)健康的重要威脅[2-3]。膿腫分枝桿菌為NTM中的快速生長(zhǎng)菌，在NTM中占比高達(dá)80%[4]。該菌除可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部疾病還可引起嚴(yán)重的皮膚和軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，臨床癥狀不典型，易誤診，普通抗菌藥物效果差，診斷周期長(zhǎng)，從而延誤患者病情增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即使得出正確診斷后，該菌對(duì)常用抗結(jié)核藥物也多有耐藥性。有研究顯示，NTM引起的疾病誤診率高達(dá)96.3%，對(duì)一線抗結(jié)核藥耐藥率超過(guò)90%，加之鑒定周期長(zhǎng)，延誤治療，導(dǎo)致治愈率很低，僅能達(dá)到34.8%[5-6]。因此臨床準(zhǔn)確、快速的鑒定菌種及藥敏情況分析，對(duì)疾病的治療具有關(guān)鍵作用。

目前基層實(shí)驗(yàn)室對(duì)分枝桿菌的診斷仍依賴(lài)于抗酸染色，但是抗酸染色尚不能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和膿腫分枝桿菌。基因組測(cè)序技術(shù)雖然為金標(biāo)準(zhǔn)，但價(jià)格昂貴，對(duì)實(shí)驗(yàn)人員要求高，不適合常規(guī)開(kāi)展。目前正在迅速發(fā)展中的微生物質(zhì)譜儀可將分枝桿菌鑒定到種，鑒定迅速、準(zhǔn)確度高，適合作為膿腫分枝桿菌的常規(guī)鑒定方法。鑒定的前提是首先檢出該菌。該菌生長(zhǎng)時(shí)間3～6 d，易被其他優(yōu)勢(shì)菌覆蓋，且除非臨床醫(yī)生特別溝通一般普通培養(yǎng)最多4 d，故極易漏檢。實(shí)驗(yàn)室人員可以參考結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等血清學(xué)指標(biāo)，同時(shí)多了解患者感染特點(diǎn)如傷口遷延不愈，廣譜抗菌藥物治療效果差等，應(yīng)考慮到膿腫分枝桿菌的可能，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

膿腫分枝桿菌感染可分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染。社區(qū)獲得性感染多來(lái)源于供水系統(tǒng)[7-8]。醫(yī)院獲得性感染多來(lái)源于消毒失敗、醫(yī)療設(shè)備和水的污染及患者之間的間接傳播[9-10]。該菌感染除與環(huán)境因素有關(guān)外，機(jī)體自身免疫狀態(tài)是目前研究發(fā)現(xiàn)最主要的內(nèi)在危險(xiǎn)因素。

通過(guò)本病例的診療經(jīng)過(guò)得出一些經(jīng)驗(yàn)：(1)該患者創(chuàng)口中的膿腫分枝桿菌感染來(lái)源于首次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)還是其他部位遷移定植均難明確。應(yīng)做好供水系統(tǒng)的膿腫分枝桿菌的監(jiān)測(cè)、消毒，規(guī)范手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌操作，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。(2)臨床醫(yī)生對(duì)術(shù)后傷口難以愈合、常規(guī)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)考慮分枝桿菌、苛養(yǎng)菌等的可能，加大膿腫分枝桿菌篩查，同時(shí)提高對(duì)免疫力低下及有手術(shù)植入史患者的預(yù)防。(3)微生物室工作人員應(yīng)該加強(qiáng)與臨床醫(yī)生溝通，多結(jié)合患者血清學(xué)指標(biāo)，提高對(duì)膿腫分枝桿菌的認(rèn)識(shí)，做到“預(yù)見(jiàn)方能遇見(jiàn)”。(4)MALDI-TOF-MS檢測(cè)在膿腫分枝桿菌鑒定中發(fā)揮了重要作用，鑒定快速，準(zhǔn)確度高，適合作為膿腫分枝桿菌的常規(guī)鑒定方法。