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內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)治療胃黏膜病變的短期療效觀察

2022-01-26 08:22朱春嫻陳宏揚(yáng)龐雨馨孫蕾民
關(guān)鍵詞:內(nèi)瘤上皮消融

朱春嫻,陳宏揚(yáng),龐雨馨,孫蕾民

內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)(ERFA)指在消化內(nèi)鏡直視下將射頻消融電極貼敷于消化道扁平黏膜病變處,通過高頻射頻波產(chǎn)生熱量導(dǎo)致細(xì)胞凝固壞死從而消除病變的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)。近年來(lái),ERFA的治療范圍從巴雷特食管(BE)合并上皮內(nèi)瘤變拓展至平坦型消化道早期癌及其癌前病變、重度萎縮性胃炎、消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等表淺病變[1-2]。胃黏膜萎縮和腸化屬于癌前狀態(tài),胃上皮內(nèi)瘤變(GIN)也屬于癌前病變,二者均有胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。ERFA 應(yīng)用于胃黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN),短期臨床療效顯著,并發(fā)癥少,但尚未經(jīng)充分臨床驗(yàn)證。本研究回顧性分析行ERFA 治療的慢性萎縮性胃炎(CAG)伴重度腸化及胃黏膜LGIN 患者的臨床資料,探討其對(duì)患者短期療效的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月至2021 年3 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院行ERFA 的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胃鏡+活檢病理診斷為CAG 伴重度腸化和(或)胃黏膜LGIN;(2)根除幽門螺旋桿菌(Hp)或者Hp陰性;(3)至少有術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的隨訪胃鏡及組織活檢結(jié)果。共納入41 例,其中男27 例,女14例;年齡(58.4±10.6)歲。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)實(shí)施(倫理批號(hào):科研20210330-38)。

1.2 方法 胃鏡采用Olympus(日本)GIF-Q260J、GIF-HQ290 及附屬設(shè)備和射頻消融設(shè)備包括BARRXTM 射頻消融發(fā)生器(Covidien llc,美國(guó))和局灶性消融導(dǎo)管[13 mm×20 mm(BARRXTM 90),10 mm×15 mm(BARRXTM 60)]。常規(guī)上消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備,發(fā)現(xiàn)病變部位后使用放大內(nèi)鏡(ME)+窄帶成像技術(shù)(NBI)觀察病變,確定病變大小、范圍。消融能量設(shè)置為12 J 或15 J。視電極貼合程度治療處可注射或不注射抬高病灶黏膜,將電極置于病變處進(jìn)行消融,消融后病灶表面凝固壞死、顏色變白。一次消融完成后再進(jìn)行下一次消融前,清除或不清除表面已凝固壞死組織。病灶每處灼燒2~5 次。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后3 個(gè)月胃鏡復(fù)查病理緩解率,根據(jù)《胃炎的分類和分級(jí):悉尼系統(tǒng)修正版》:(1)緩解:CAG伴重度腸化病灶處腺體萎縮至少改善一個(gè)級(jí)別并且腸化程度有下降或消失,LGIN病灶處上皮內(nèi)瘤變消失;(2)未緩解:CAG 伴重度腸化病灶處腺體萎縮或腸化未改善甚至加重,LGIN病灶上皮內(nèi)瘤變未改善甚至進(jìn)展。次要結(jié)果為術(shù)后3個(gè)月胃鏡復(fù)查影像緩解率:(1)緩解:病灶處內(nèi)鏡下異常改變縮小或消失;(2)未緩解:病灶處內(nèi)鏡下異常改變較前無(wú)明顯變化或有新發(fā)異常改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前病理診斷病灶的隨訪結(jié)果 41例中LGIN 病灶27 處,CAG 伴重度腸化84 處。27 處術(shù)前病理診斷存在LGIN 的病灶,18 處經(jīng)過射頻治療隨訪病理結(jié)果未回報(bào)任何異型增生,9 處術(shù)前術(shù)后病理均顯示LGIN。84 處術(shù)前病理診斷CAG伴重度腸化的病灶中,62 處經(jīng)過射頻治療獲得病理緩解,其中37 處轉(zhuǎn)為中度腸化,20 處轉(zhuǎn)為輕度腸化,5 處腸化消失。見表1。

表1 術(shù)前病理診斷病灶的隨訪結(jié)果 處(%)

2.2 胃黏膜LGIN病理緩解的影響因素胃黏膜LGIN 病灶射頻治療后病理是否緩解與治療后是否影像緩解相關(guān)(P=0.004),而與病灶部位、形態(tài)、是否合并腸化及不同射頻方案參數(shù)無(wú)關(guān)(均P>0.05)。見表2~3。

表2 不同特征的胃黏膜LGIN 的病理緩解結(jié)果

2.3 CAG 伴重度腸化病理緩解的影響因素 CAG伴重度腸化病灶射頻治療后病理是否緩解與治療后是否影像緩解、射頻能量大小相關(guān)(均P<0.05),而與病灶部位、形態(tài)、是否合并腸化及射頻電極、消融次數(shù)、術(shù)中是否鏟除、術(shù)前是否注射抬高無(wú)關(guān)(均P>0.05)。見表4~5。

3 討論

胃癌是全球發(fā)病率第4,死亡率第5的癌癥,腸型胃腺癌是主要的胃癌亞型,其進(jìn)展從正常黏膜到慢性胃炎、多灶性萎縮性胃炎、腸上皮化,直至最終的上皮內(nèi)瘤變和腺癌。在胃癌篩查流程實(shí)際應(yīng)用中,通過胃鏡檢查和病理活組織檢查證實(shí)的CAG 和上皮內(nèi)瘤變等病變狀態(tài)的比例高達(dá)30%[4]。據(jù)報(bào)道,CAG 伴腸化患者的胃癌年發(fā)生率為0.25%。一項(xiàng)Meta分析顯示1985—2016 年的21 項(xiàng)腸化患者胃癌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查研究結(jié)果表明腸化患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=3.58)[5]。上皮內(nèi)瘤變是一種腫瘤性、非浸潤(rùn)性改變,是目前肯定的癌前病變。有文獻(xiàn)報(bào)道高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)大部分情況下實(shí)際已同時(shí)存在癌變[6],因此對(duì)LGIN 患者進(jìn)行積極的隨訪和科學(xué)的監(jiān)測(cè)成為防治胃癌的有效途徑。ERFA 能否長(zhǎng)期改善甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜的腸化及上皮內(nèi)瘤變,目前僅有病例報(bào)道[7]。

表3 不同射頻方案的胃黏膜LGIN 的病理緩解結(jié)果 例

表4 不同特征的CAG 伴重度腸化病灶的病理緩解結(jié)果 例

表5 不同射頻方案的CAG 伴重度腸化病灶的病理緩解結(jié)果 例

本研究LGIN 和CAG 伴重度腸化的病理緩解率分別為66.7%和73.8%,盡管隨訪時(shí)間短,但筆者認(rèn)為ERFA 用于LGIN 及CAG 伴重度腸化具有積極意義,在保證安全性的條件下尋求療效最佳的射頻方案值得進(jìn)一步探索。療效分析結(jié)果顯示不同射頻能量(12 J 和15 J)對(duì)CAG 伴重度腸化病灶的病理緩解有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。由于本研究納入病例時(shí)間跨度大,既往胃黏膜病灶延續(xù)了巴雷特食管的射頻治療參數(shù),目前公認(rèn)的胃黏膜病灶射頻治療能量為15 J,本研究結(jié)果也證實(shí)了對(duì)于胃黏膜病灶,15 J 比12 J 的短期病理緩解率更高。理論上認(rèn)為下一次消融前應(yīng)鏟除上一次消融導(dǎo)致的凝結(jié)壞死物,因其可能影響熱傳導(dǎo)從而降低療效,而消融前行黏膜下注射抬高有利于電極與黏膜貼合更緊密從而增加療效,但本研究結(jié)果顯示有無(wú)鏟除凝結(jié)壞死物和有無(wú)消融前黏膜下注射抬高對(duì)胃黏膜射頻治療后的病理緩解差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。這可能說(shuō)明鏟除凝結(jié)物和黏膜下注射抬高均不是影響射頻消融療效的絕對(duì)因素。

本研究有以下幾個(gè)局限性:首先,作為單中心研究,不能完全排除選擇與信息偏見,不同內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平也存在差異;其次,盡管有部分患者在治療前采取了定標(biāo)活檢,未采取定標(biāo)活檢的病例在射頻治療前后獲取病理標(biāo)本時(shí)存在病灶部位的誤差;再次,目前行ERFA 治療人數(shù)少,隨訪時(shí)間短,很多療效相關(guān)因素分析只能得出陰性結(jié)果,需進(jìn)一步拓展并隨訪患者。

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