郝昱文，施凱文，王彬華，徐超穎，南 杰，李曉雪

解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部災(zāi)害醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853

美軍在歷史上開展過三次戰(zhàn)創(chuàng)傷流行病學(xué)的大型數(shù)據(jù)采集行動。第一次，在二次世界大戰(zhàn)期間，美軍于1943年11月—1944年3月在布干維爾島進行登陸作戰(zhàn)。1943年11月，美國海軍陸戰(zhàn)隊在布干維爾島之格洛斯特角登陸并建立灘頭陣地，1944年1月，海軍陸戰(zhàn)隊被美國陸軍士兵代替。美軍成立醫(yī)療小組專門收集戰(zhàn)場損傷數(shù)據(jù)，包括損傷的原因。第二次，美軍成立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)和彈藥效力評估小組(wound data and munitions effectiveness team，WDMET)，分析美國陸軍和海軍陸戰(zhàn)隊在越南戰(zhàn)爭的傷亡數(shù)據(jù)。第三次，始于伊拉克和阿富汗的軍事行動，盡管美軍在這場漫長的軍事行動中向世界展示了其在軍事醫(yī)學(xué)和戰(zhàn)場救護領(lǐng)域的先進裝備，但也在實踐中暴露出需要改進的領(lǐng)域——戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救治。戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救治是指從戰(zhàn)場最前沿的救治到野戰(zhàn)醫(yī)院的救治，是整個戰(zhàn)場緊急醫(yī)療救治的重要組成部分[1]，準確感知戰(zhàn)傷情況對提高傷員救護能力發(fā)揮著極其重要的作用[2]。美軍專家Black Byrne在他的研究中總結(jié)道：“目前沒有院前戰(zhàn)傷醫(yī)療數(shù)據(jù)，非常有必要建立一個準確的聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)?！痹诮梃b美國民用創(chuàng)傷救護系統(tǒng)成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，美軍于2004年研發(fā)了聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)傷員救護系統(tǒng)(joint theater trauma system，JTTS)并在次年投入使用，實現(xiàn)了戰(zhàn)術(shù)區(qū)域?qū)崟r收集戰(zhàn)斗傷亡數(shù)據(jù)，并與德國、美國的醫(yī)院救護系統(tǒng)相互銜接，保證了救治鏈條傷員信息的持續(xù)獲取和無縫鏈接。

1 基于救治階梯的信息采集和記錄方法概述

1.1信息采集和記錄的組織劃分 美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭行動中，參照北大西洋公約組織(the north atlantic treaty organization，NATO)醫(yī)療救治“角色”功能設(shè)計和成熟的美國民用版創(chuàng)傷分級救治系統(tǒng)，為軍隊救護體系進行階梯劃分，建立了五級救治機構(gòu)體系(表1)，即第一級(level Ⅰ)是前線急救，第二級(levelⅡ)是營救護所和前沿外科手術(shù)隊(forward surgery team，F(xiàn)ST)，第三級(levelⅢ)為可部署的野戰(zhàn)醫(yī)院或借用民用創(chuàng)傷救治中心，第四級(levelⅣ)為戰(zhàn)爭區(qū)域外的外科醫(yī)院，比如德國藍茲圖地區(qū)醫(yī)療中心，第五級(level Ⅴ)為美國本土主要軍隊醫(yī)院。前三級為美軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的戰(zhàn)術(shù)區(qū)域，通過直升機和野戰(zhàn)裝甲車等后送載具實現(xiàn)傷員在各級救治機構(gòu)之間的快速轉(zhuǎn)運。美軍在伊拉克和阿富汗作戰(zhàn)中執(zhí)行的救治階梯和日益增強的創(chuàng)傷救治能力，有效地促進了部隊戰(zhàn)斗力保持和再生。

表1 美軍、北約和民用創(chuàng)傷救治機構(gòu)比較

1.2基于救治階梯的戰(zhàn)創(chuàng)傷信息采集 隨著救治階梯的明確，美軍戰(zhàn)創(chuàng)傷信息采集也包括了各級階梯和階梯之間轉(zhuǎn)運的傷員數(shù)據(jù)：即傷員負傷地點、營救護所、戰(zhàn)地手術(shù)隊、戰(zhàn)地醫(yī)院、大型非戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院和美國本土的軍隊醫(yī)院。上述5個階梯的數(shù)據(jù)在實際運用中通過JTTS中的子功能模塊聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷登記(joint theater trauma registry，JTTR)的數(shù)據(jù)采集軟件(美國馬里蘭州數(shù)字創(chuàng)新有限公司研發(fā))進行收集匯總，JTTR是一個回顧性、標準化的數(shù)據(jù)收集和管理系統(tǒng)，旨在涵蓋所有戰(zhàn)斗傷亡醫(yī)療救治階梯的信息[3]。美軍全球作戰(zhàn)，戰(zhàn)區(qū)分散，通過加強戰(zhàn)術(shù)區(qū)域(Ⅰ～Ⅲ 級)的信息采集匯總，作戰(zhàn)指揮部門可實時感知各救治階梯的傷亡情況，特別是傷亡最嚴重的戰(zhàn)爭現(xiàn)場一線數(shù)據(jù)，如圖1所示。

1.3基于救治階梯的戰(zhàn)創(chuàng)傷信息記錄 JTTR的信息來源于所有救治階梯和傷員后送途中的創(chuàng)傷信息記錄，包括地面或空中后送記錄、復(fù)蘇記錄,重癥監(jiān)護單元記錄、中級護理病房和普通病房的病歷記錄，與傷員直接交流信息、病歷討論和美國本土醫(yī)院、德國醫(yī)院反饋的醫(yī)療信息等[4]。為了把戰(zhàn)斗減員的傷員和救治信息從海量傷病員信息中區(qū)分開，將戰(zhàn)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)精確提供給指揮部門，美軍發(fā)布了《創(chuàng)傷復(fù)蘇記錄臨床指南》，規(guī)定前沿外科手術(shù)隊即ⅡB級以上救治機構(gòu)均要為傷員填寫“復(fù)蘇記錄單”。該指南規(guī)范了創(chuàng)傷復(fù)蘇記錄等主要文書的記錄格式和最小基本數(shù)據(jù)單元，提出了創(chuàng)建和完成文書的工作標準。救治階梯Ⅰ和ⅡA級的信息記錄主要通過戰(zhàn)地醫(yī)療卡，后升級為TCCC醫(yī)療卡(tactical combat casualty care card，TCCC Card)，2015年美軍再次增加了TCCC復(fù)盤報告(tactical combat casualty care after-action reviews，TCCC ARR)，用于對TCCC醫(yī)療卡采集信息的準確性進行復(fù)核；并要求在救治任務(wù)72h以內(nèi)將戰(zhàn)現(xiàn)場記錄的傷情和救護信息上報錄入JTTR。此外，戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救治階梯之間的轉(zhuǎn)運主要由3種直升機承擔(dān)，每種機型承擔(dān)不同的救治任務(wù)[5]，空運醫(yī)療后送文書也是重要信息記錄載體。上述醫(yī)療后送文書的應(yīng)用流程，如表2所示。

TCCC Card:TCCC醫(yī)療卡；TCCC ARR：TCCC復(fù)盤報告

表2 戰(zhàn)術(shù)區(qū)域基于救治階梯的美軍主要醫(yī)療后送文書

2 戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治區(qū)域的信息采集和記錄

戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治主要是指在戰(zhàn)場環(huán)境下展開的創(chuàng)傷自救和救治，其根本原則是在最佳戰(zhàn)術(shù)的要求下提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。它是美軍近十余年建立起來的戰(zhàn)場急救方法和原則，其根本目的在于有效預(yù)防由致命性出血、氣道阻塞、張力氣胸和休克等原因?qū)е碌膽?zhàn)傷死亡，這些是戰(zhàn)傷死亡的主要原因。主要實施人員既包括所有參戰(zhàn)戰(zhàn)士，也包括陸軍的醫(yī)務(wù)官、海軍和海軍陸戰(zhàn)隊的衛(wèi)生兵、空軍的醫(yī)務(wù)官和空降救援隊等，他們也成為戰(zhàn)場最前沿信息采集的主體。

戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治信息采集的范圍包括救治階梯Ⅰ(含)到ⅡA級之間的區(qū)域，分為三個階段：火線救治、戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救治和戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療后送?！盎鹁€救治”由于還在敵人火力范圍內(nèi)，救治范圍僅限于傷員自救互救和止血帶控制肢體出血；“戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救治”可以開展更多救治措施，包括止血、氣道管理、呼吸道管理、循環(huán)管理、止痛與防感染藥物治療等創(chuàng)傷救治標準化技術(shù)，也包括燒傷救治、眼穿透傷、骨折固定等專科急救技術(shù)；“戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療后送”提供更高級別的救治和監(jiān)護，將單純的傷員轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑吘冗吽汀钡倪^程。

美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治區(qū)域信息主要使用傷員醫(yī)療卡進行記錄。盡管電子終端在傷情信息采集、復(fù)雜創(chuàng)傷評分計算等方面具有實時、高效的優(yōu)勢，但紙質(zhì)傷員卡仍然在伊拉克及阿富汗戰(zhàn)場被廣大救護人員使用，快速、正確、有效地填寫傷員卡是美軍戰(zhàn)救人員所必須掌握的一種專業(yè)技能。美軍戰(zhàn)術(shù)層面使用的傷員卡主要有兩種:野戰(zhàn)醫(yī)療卡(field medical card，F(xiàn)MC)和 戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治醫(yī)療卡。 2007年,美國國防部相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，由于FMC填寫的信息過于繁瑣專業(yè)，并且由于火線救治人員往往不是資深急救醫(yī)師，導(dǎo)致了美軍在伊拉克及阿富汗戰(zhàn)場填寫了戰(zhàn)現(xiàn)場傷員卡的傷員不足10%，而其中正確又完整填寫的傷員卡僅為1%。為此，美軍第75游騎兵團自主研制了TCCC醫(yī)療卡(表3)，并于2009年在美軍各兵種推廣應(yīng)用。2014年戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(committee on tactical combat casualty care)根據(jù)近年來美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治技術(shù)發(fā)展，在指南中進行了調(diào)整，規(guī)定TCCC醫(yī)療卡由急救系統(tǒng)的第一響應(yīng)人填寫；TCCC復(fù)盤報告由專業(yè)軍醫(yī)填寫，要求在任務(wù)72h之內(nèi)提交JTTR。

表3 TCCC Card數(shù)據(jù)項和數(shù)據(jù)集分析列表

3 聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷系統(tǒng)的信息采集與記錄

3.1JTTS JTTS運行的基本要素是戰(zhàn)創(chuàng)傷信息，為了更好地采集和利用戰(zhàn)創(chuàng)傷的臨床數(shù)據(jù)，JTTS啟動的同年，美國陸軍外科研究所啟動JTTR的研發(fā)工作，建立了第一個戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)儲存庫、第一個JTTR病史和體格檢查文檔工具以及前五個用于救護傷員的實踐管理指南。2005年2月，美國中央司令部確信了JTTS和JTTR的成功，正式采用JTTS這一概念，將其擴展為一個海陸空三個軍種的計劃，實施擴展到整個中央司令部的操作區(qū)域[6]。

3.2聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷登記 JTTR是JTTS的主干，戰(zhàn)時負責(zé)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)的收集，平時托管軍人平時創(chuàng)傷數(shù)據(jù)，包括戰(zhàn)士從入伍到死亡的所有創(chuàng)傷救治數(shù)據(jù)，既是JTTS系統(tǒng)功能集成的體現(xiàn)，也是JTTS系統(tǒng)的獨立組成部分。作為第一個綜合創(chuàng)傷系統(tǒng)和戰(zhàn)區(qū)受傷記錄系統(tǒng)，JTTR目的是提高救護的協(xié)同能力，更好地預(yù)測需要的人力，以及回答某些醫(yī)療問題，如損傷情況。其核心功能包括采集感知、數(shù)據(jù)匯總、評估和發(fā)布相關(guān)指南和相關(guān)計劃。

JTTR有別于醫(yī)學(xué)記錄系統(tǒng)或者科研數(shù)據(jù)庫，是一個確定信息的集合體，這些信息來源于IIB、III、IV和V級階梯的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)，包括受傷人員的人口學(xué)數(shù)據(jù)、受傷類型、受傷機制、防護措施、醫(yī)療記錄、專家填寫的傷情評分[例如美國創(chuàng)傷外科學(xué)會-器官損傷分級(AAST-OIS)，將器官損傷從無損傷到具有高風(fēng)險致死的器官嚴重損傷進行等級劃分(等級0～6)，重點判斷可致死的因素，這些判斷主要由有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)官依據(jù)醫(yī)學(xué)報告，如手術(shù)記錄單、CT結(jié)果，同時還要考慮昏迷指數(shù)等重要指標]、診斷和治療過程數(shù)據(jù)、治療結(jié)果和愈后數(shù)據(jù)、圖表和需要臨床干預(yù)改進的數(shù)據(jù)。JTTR按照時間縱向結(jié)構(gòu)存儲數(shù)據(jù)，即傷員從受傷開始到康復(fù)階段，在每個救治階梯里，新的或更新的數(shù)據(jù)被輸入并添加到時間縱向記錄。通過這種方式，傷者的整個臨床救治即被完整記錄，包括戰(zhàn)場、轉(zhuǎn)運、早期手術(shù)、監(jiān)護后送以及在醫(yī)院治療的整個過程。

如圖2所示，JTTR最具有代表性的功能在于質(zhì)量改進和建立救治標準，通過持續(xù)檢測發(fā)病率和并發(fā)癥，一旦超出閾值，救治人員應(yīng)立即采取行動降低發(fā)病率和病死率[6]。定期報告(例如周報、月報、年報)也是JTTR的重要組成部分，特別是在戰(zhàn)場環(huán)境中，具有智能采集數(shù)據(jù)的功能。例如，當一個新的傷員信息出現(xiàn)在記錄中，并且具有意想不到或者新發(fā)的損傷機制，即會有相關(guān)提示報告。信息數(shù)據(jù)收集和應(yīng)用重在有連續(xù)性地學(xué)習(xí)，以期達到提高臨床救治效果、規(guī)范救治過程、比較分析損傷機制和救治模式的區(qū)別以及制定臨床指南。醫(yī)療后送文書是JTTR信息記錄的載體，在緊張搶救過程中救治醫(yī)師很容易忘記填寫數(shù)據(jù)或者在救治現(xiàn)場只能填寫部分數(shù)據(jù)，但是美軍要求救治必須編寫醫(yī)療記錄，即使第2天也要補充完整。

圖2 JTTR核心功能和服務(wù)示意圖

3.3復(fù)蘇記錄 自2004年首次提出JTTR這一概念后，由于創(chuàng)傷文檔和創(chuàng)傷治療效果的改進密切相關(guān)，創(chuàng)傷文檔日益受到重視。美軍第II級救治階梯和第III級救治階梯是主要救治點，被歸為“需立即處理”的所有患者(聯(lián)合軍隊、阿富汗國民軍ANA、阿富汗國民警察、非美國公民計劃和安全承包商等部隊中的戰(zhàn)斗和非戰(zhàn)斗傷員)的病歷里均有一份完整的創(chuàng)傷復(fù)蘇記錄。復(fù)蘇記錄具有傷員完整且精確的身份信息，如姓名、社會安全號(SNN號)、救治點、護士和提供者。創(chuàng)傷復(fù)蘇記錄第一部分“護理流程表”具有完整且準確的初步檢查數(shù)據(jù)，創(chuàng)傷復(fù)蘇記錄第二部分“醫(yī)師記錄單”具有完整且準確的病史與體格檢查數(shù)據(jù)。若傷員需要轉(zhuǎn)移到第III級救治階梯或?qū)嶋H上已轉(zhuǎn)移到第III級救治階梯的救治點，則該傷員的主治醫(yī)師和護士需填寫完整創(chuàng)傷復(fù)蘇記錄。

創(chuàng)傷復(fù)蘇記錄的記錄對象為 “需立即處理”的所有患者，目的在于確定一個最廣泛的創(chuàng)傷定義，該定義涵蓋了急診科中常見的單一系統(tǒng)損傷傷員、多系統(tǒng)損傷傷員和絕大部分直接被送進重癥監(jiān)護室的傷員，未來將主要根據(jù)此定義建立原始記錄。同時，下列類型傷員的復(fù)蘇記錄應(yīng)在傷員受傷后的72h內(nèi)完成填寫，包括但不限于以下幾點：建筑物倒塌、迫擊炮/火箭彈/炮彈、爆炸成型彈丸、墜落、燒傷、簡易爆炸裝置、吸入性損傷、地雷、碎片彈、道路交通傷、運動損傷、未爆炸彈以及第III級救治階梯內(nèi)所有救治點的全部因創(chuàng)傷而住院的傷員。

復(fù)蘇記錄的數(shù)據(jù)來源主要包括傷員的病歷和JTTR記錄。上述內(nèi)容為臨床操作指南中治療效果改進監(jiān)測的最低標準，系統(tǒng)報告將每半年進行一次，若有需要，治療效果改進監(jiān)測和系統(tǒng)報告的次數(shù)會隨之增加。JTTS主任、JTTS項目經(jīng)理以及JTS治療效果改進人員將對系統(tǒng)進行復(fù)查，并對數(shù)據(jù)進行分析處理。

目前，JTTR的數(shù)據(jù)采集和處理過程已大為改善，原因之一是不斷取得的新進展，即標準化復(fù)蘇記錄(原創(chuàng)傷流程表)的出現(xiàn)、基于Oracle的登記數(shù)據(jù)庫的啟用和二級Access創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫，以及運用了新的處理方法并使計算機技術(shù)得到了最大化利用。原因之二是在第III級救治階梯的各個救治點部署了創(chuàng)傷協(xié)調(diào)人員。收集到的數(shù)據(jù)可用于進行戰(zhàn)區(qū)范圍內(nèi)比較，這對學(xué)習(xí)過程持續(xù)化、治療結(jié)果改善、救治標準建立非常重要。同時，對于不同損傷機制之間、不同救治系統(tǒng)之間和已批準的不同治療指南之間的差異分析具有重要意義。

4 總結(jié)

戰(zhàn)創(chuàng)傷信息的采集和記錄研究是保障戰(zhàn)場傷員信息完整準確、降低戰(zhàn)場病死率的重要保證。美軍通過多年的深入研究，經(jīng)過阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭等多場戰(zhàn)爭的實踐檢驗，按照傷員負傷地點、營救護所、戰(zhàn)地手術(shù)隊、戰(zhàn)地醫(yī)院、大型非戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院和美國本土的軍隊醫(yī)院的五大醫(yī)療機構(gòu)等級劃分，將戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的信息采集分成戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)區(qū)救治區(qū)與聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)兩部分，并通過JTTR將所有的戰(zhàn)創(chuàng)傷信息進行整合，該信息系統(tǒng)有別于普通醫(yī)院的醫(yī)療信息系統(tǒng)，不僅有傷員的個人信息、醫(yī)療信息、轉(zhuǎn)運信息等完整的醫(yī)療記錄，而且還創(chuàng)新地加入了標準化復(fù)蘇記錄。通過醫(yī)療信息的數(shù)字化和標準化，美軍的JTTR逐漸智能化，不僅對傷員的救治體系建立了標準，而且也提供治療指南，有效提升和保障軍隊的戰(zhàn)斗力。 與美軍的標準化、集成化、智能化的JTTS相比，我軍的戰(zhàn)創(chuàng)傷信息記錄方面還有待提高。本文也為我軍未來創(chuàng)傷救護系統(tǒng)的體系建設(shè)提供一定的研究基礎(chǔ)。

作者貢獻聲明:郝昱文：全文撰寫;施凱文：全文修改;王彬華、徐超穎、南杰：論文文獻查找;李曉雪：全文指導(dǎo)