李靜張俊韋喬洪武李真于曉娜張文管一春

鄭州大學第三附屬醫(yī)院 生殖中心,鄭州450052

隨著體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術的發(fā)展,單一移植周期妊娠率可達60%甚至更高[1],但胚胎植入率仍較低,約10%的患者經歷多個取卵和移植周期不能獲得妊娠,臨床上定義為反復移植失敗(Repeated implantation failure,RIF)[2]。胚胎植入是一個非常復雜的過程,取決于兩個重要因素:有植入潛能的優(yōu)質胚胎和具有容受性的子宮內膜,并受母胎界面眾多因素的調節(jié),其中人絨毛膜促性腺激素(hCG)是胚胎在著床前對母體分泌的最早的、最重要的一個調節(jié)因子[2-4]。hCG可以誘導子宮內膜蛻膜化及同步化、改善子宮內膜的容受性和調節(jié)母體免疫系統(tǒng)[4-7]。因此,有學者將宮腔灌注hCG用于RIF的患者,期待改善IVF-ET助孕結局。但移植前宮腔灌注hCG對IVF-ET妊娠結局的影響尚存在爭議。本文通過回顧性分析凍融周期胚胎移植前行宮腔灌注重組人絨毛膜促性腺激素(rhCG)對不同移植失敗次數患者助孕結局的影響,為移植失敗患者的臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析

2017年1月至2019年12月于鄭州大學第三附屬醫(yī)院生殖中心行凍融胚胎移植(FET)的患者資料,納入標準:①至少1次胚胎移植失敗史(包括新鮮周期及冷凍周期),且移植胚胎包含優(yōu)質胚胎[I級和Ⅱ級胚胎或3BC 或3CB以上囊胚(Gardner分級法)];②年齡≤38 歲;③卵泡刺激素(FSH)≤10IU/L;④體質量指數(BMI):18～24 kg/m2。排除標準:①輸卵管積水;②子宮有器質性病變;③任何一方染色體核型異常;④嚴重內分泌疾病;⑤子宮內膜異位癥;⑥贈卵周期。

1.2 內膜準備方案

根據患者是否有規(guī)律排卵及患者意愿選擇內膜準備方案。自然周期方案:B 超監(jiān)測排卵直至出現(xiàn)尿LH 峰,肌肉注射hCG(中國珠海麗珠制藥有限公司)10000IU 誘發(fā)排卵。激素替代(HRT)周期方案:月經周期第3日起口服補佳樂(德國拜耳醫(yī)藥公司)4 mg/d,隨后根據子宮內膜厚度每4 d逐漸加量,至最高12 mg/d,于陰道B 超監(jiān)測子宮內膜厚度＞8 mm 后,給予黃體酮陰道凝膠90 mg/d轉化內膜。誘排周期方案:月經周期第3日開始使用來曲唑(2.5～5.0 mg/d×5 d,中國江蘇恒瑞醫(yī)藥),B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況,直至注射hCG 誘導排卵。自移植胚胎日常規(guī)黃體支持,至妊娠后70 d。生化妊娠:移植后14 d測血HCG 陽性者;臨床妊娠:移植后第30日B超見孕囊及胎心搏動者。

1.3 分組

根據是否宮腔灌注重組人絨毛膜促性腺激素(rhCG,艾澤,瑞士默克雪蘭諾)分為研究組及對照組(移植前不行宮腔內入藥)。根據既往移植失敗次數將研究組分為三組:A組:1次移植失敗,B組:2次移植失敗,C組:≥3次移植失敗;在未行宮腔內灌注rhCG 的患者中按研究組患者年齡(年齡差＜1歲)、既往胚胎移植失敗次數、不孕類型(繼發(fā)不孕/原發(fā)不孕)設立各研究組對應的對照組CA組、CB組、CC三組。研究組在行FET 前一天下午,均用移植管向宮腔內注射2000 IU 的rhCG,次日向宮腔內移植凍融胚胎,對照組則不注入rh CG。

1.4 主要觀察指標

臨床妊娠率:臨床妊娠周期數/移植周期數。

持續(xù)妊娠率:移植后妊娠12周為持續(xù)妊娠,持續(xù)妊娠周期數與移植周期數的比值為持續(xù)妊娠率。

活產率:活產定義為妊娠滿28周并分娩的活產嬰兒,活產率為活產周期數/移植周期數。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 患者的一般資料

本研究共納入420個周期,研究組182個周期,其中A 組90個周期,B 組60個周期,C 組32個周期;對照組238個周期,分別為107個周期、91個周期、40個周期。

A 組患者年齡、竇卵泡數(AFC)、基礎卵泡雌激素(b FSH)、基礎雌激素(b E2)、基礎黃體生成素(b LH)、BMI、不孕年限、內膜準備方案、子宮內膜厚度、移植胚胎個數、移植優(yōu)質胚胎數、移植胚胎類型等與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),但不孕年限低于對照組(2.4±2.17 vs.3.8±2.57,t=0.187,P=0.03),詳見表1;

表1 次移植失敗患者的基本資料

B組移植胚胎數高于對照組(1.7±0.46 vs.1.5±0.50,t=2.626,P=0.009),余基本資料兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),詳見表2;

表2 2次移植失敗患者的基本資料

與對照組相比,C 組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),詳見表3。

表3 3次移植失敗患者的基本資料

2.2 患者的妊娠結局

A 組患者臨床妊娠率為60%(54/90),早期流產率為22.22%(12/54),異位妊娠率為1.85%(1/54),見胎心率為55.56%(50/90),持續(xù)妊娠率為53.33(48/90),活產率為52.22%(47/90),與對照組相比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

B組患者臨床妊娠率為53.33%(32/60),早期流產率為25% (7/32),異位妊娠率為3.13%(1/32),見胎心率為45%(27/60),持續(xù)妊娠率為34.38%(11/32),活產率為38.33%(23/60),與對照組相比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

C組患者臨床妊娠率為37.5%(12/32),早期流產率為8.3%(1/12),見胎心率為34.38%(11/32),持續(xù)妊娠率為34.38%(11/32),活產率為34.38(11/32),與對照組相比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表4 1次移植失敗患者的妊娠結局

表5 2次移植失敗患者的妊娠結局

表6 ≥3次移植失敗患者的妊娠結局

3 討論

胚胎著床的過程是一個非常復雜的過程,IVF胚胎進行體外培養(yǎng)會導致早期胚胎發(fā)育過程中宮腔內缺失h CG 信號,可能降低IVF助孕胚胎著床率,因此許多學者認為補充hCG 可能改善這一影響,但是和諧的信號對胚胎植入尤其重要,加強一個信號可能破壞這一平衡[8]。

hCG 是由合體滋養(yǎng)層細胞產生的一種糖蛋白激素,其m RNA 早在胚胎8-細胞階段就已開始轉錄,在種植前囊胚就已開始表達hCG,對維持妊娠有重要作用[7]。鑒于胚胎發(fā)育的不同階段及子宮內膜容受性,hCG 的生理作用只有在及時產生的一定生理劑量下才可能發(fā)揮,并且hCG 包括高糖基化hCG、hCG、β-hCG 三種亞型,由發(fā)育中的胚胎、細胞滋養(yǎng)細胞、合體滋養(yǎng)細胞分泌,哪一種亞型占主導地位,取決于胚胎、植入及妊娠情況[9-11]。這三種亞型的調節(jié)不能通過注射尿源性/純化或重組的hCG 來實現(xiàn),并且hCG 的生理功能只能由正常發(fā)育的胚胎分泌的hCG 才能完成[12]。Sacchi S等[13]的一項研究表明內膜長時間暴露于低劑量的HCG 細胞使外信號調節(jié)激酶1和2水平降低,破壞其與細胞外基質的黏附、緊密連接的完整性,表明過早暴露于hCG 對子宮內膜容受性產生不利的影響。

關于宮腔灌注h CG 的研究較多,但仍存在爭議。Wirleitner B等[8]的隨機對照研究結果顯示宮腔灌注hCG 不能改善囊胚移植的臨床妊娠率、活產率,并且與囊胚的質量無關;將患者年齡以38歲為界分組,發(fā)現(xiàn)宮腔灌注hCG 不能改善妊娠結局。Osmand等[12]的一項Meta分析結果顯示宮腔灌注可以提高臨床妊娠率,但差異無統(tǒng)計學意義,并且未增加IVF助孕的活產率,不支持移植前應用宮腔灌注h CG。Volovsky M[14]的一項多中心的病例對照研究發(fā)現(xiàn)移植前行宮腔灌注不能改善助孕結局,并對新鮮周期移植及非RIF的凍胚移植有負面影響。

許多學者認為在胚胎植入早期hCG 抑制胰島素樣生長因子結合蛋白-1(IGFBP-1)、巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF),顯著激活白血病抑制因子(LIF)、血管內皮生長因子(VEGF)、基質金屬蛋白酶(MMP)-9等因子,從而促進對子宮內膜蛻膜化、組織重塑、植入、血管形成及再生等,從而延長胚胎的種植窗,改善子宮內膜的容受性[5-6]。另外,hCG通過上調MMP-9的表達及下調TIMP-1、TIMP-2、TIMP-3的表達水平延緩蛻膜反應、調節(jié)胚胎植入的深度,幫助胚胎種植[3-4,6];啟動和控制胎盤絨毛膜細胞的侵襲及種植,吸附于滋養(yǎng)細胞表面,抑制母體巨噬細胞的發(fā)育及對胚胎的排斥作用,增加母體對胚胎的免疫耐受性[3-4]。

文婭[15]的研究中RIF的患者行FET 前向宮腔內注射500IU 的rhCG,臨床妊娠率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,但著床率、早期自然流產率及生化妊娠率均略高于對照組,差異無統(tǒng)計學意義。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)移植失敗≥2次的患者行宮腔內灌注hCG 持續(xù)妊娠率及活產率得到明顯提高[7]。Huang等[16]認為不同移植失敗次數的患者行宮腔灌注hCG 可顯著提高臨床妊娠率,特別是移植失敗1次和≥3次的患者效果更明顯。王苗等[17-18]認為凍胚移植患者移植當日行宮腔灌注重組hCG 可提高反復移植失敗患者的臨床妊娠率。

國內關于宮腔內灌注hCG 的研究一般用于反復移植失敗的患者,將臨床妊娠率、流產率作為統(tǒng)計指標。在臨床工作中,許多移植失敗一次的患者要求行宮腔灌注hCG,因此,本研究將研究對象擴大為所有行宮腔灌注的移植失敗的FET 患者,包括RIF還是非RIF 患者,并按移植失敗次數進行分組,觀察宮腔灌注rhCG 對助孕結局的影響,并將活產率設為主要觀察指標。研究結果顯示無論既往移植失敗次數,行宮腔灌注rhCG 的患者臨床妊娠率、胚胎種植率、持續(xù)妊娠率、活產率與未行灌注組無統(tǒng)計學差異,表明宮腔內灌注rhCG 不能改善助孕結局,不推薦移植前常規(guī)使用。劉苡萱[18]等將1636例FET 周期不孕癥患者臨床資料,根據胚胎移植日是否注射hCG 分為hCG 組(1084例)和對照組(552例),2組患者胚胎移植后臨床妊娠結局無明顯差異,并進行Logistic多因素回歸提示FET 移植日注射hCG 對妊娠結局沒有顯著的影響,與我們的研究結果基本一致。

綜上所述,行宮腔灌注rhCG 并不能改善移植失敗患者的助孕結局,不推薦移植失敗患者FET 前常規(guī)行宮腔灌注。但是本研究為回顧性分析,且未進行隨機分組,可能會產生結果的偏倚。rhCG 能否改善移植失敗患者FET 的助孕結局仍需前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照研究來進一步驗證。