李長瑾 金羽 王雪梅 蔡碧波

摘要：疫病是一類受癘氣毒邪所感而發(fā)的高致死性、傳染性疾病。疫癘之邪入口鼻，后直中肺臟、旁涉三焦，逆?zhèn)餍陌｀嵾M(jìn)教授認(rèn)為，其病位表現(xiàn)為多臟受邪，病機(jī)有“濕、毒、瘀、虛”，故治療以祛穢排毒為主，扶正養(yǎng)陰為輔;方選助陽解表代表方麻黃細(xì)辛附子湯，加上健脾化濕、清肺化痰之藥，全方寒溫并用、扶正養(yǎng)陰、加減靈活、切中病機(jī);體現(xiàn)了病證結(jié)合，審證求因的中醫(yī)診療思路。

關(guān)鍵詞：疫病;麻黃細(xì)辛附子湯;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R254.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0007-03

疫病是人類從古至今面臨始終與之對抗的難題。其最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問篇·刺法論》：“黃帝曰：余聞五疫之至，皆相染易……”。后至隋巢元方《諸病源侯論》提出“癘氣”、“乖戾之氣”的觀念。再至明清時期《溫疫論》《時病論》等書將瘟疫理論的內(nèi)容補(bǔ)充完善[1]。鄭進(jìn)教授在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥既能有效減輕疫病患者前期出現(xiàn)的呼吸道、胃腸道等癥狀，又能幫助患者后期調(diào)節(jié)脾胃功能、恢復(fù)機(jī)體正氣、陰陽平衡。本文主要討論疫病中的濕毒疫，現(xiàn)將麻辛附子湯加減治療疫病患者案例分享如下，以求進(jìn)一步總結(jié)鄭進(jìn)教授診治疫病的思路，以饗讀者。

1 中醫(yī)對疫病的認(rèn)識

1.1 癘毒致病特點(diǎn) 癘毒致病具有強(qiáng)烈流行性、傳染性和高致死性，患者通常起病急、病勢兇、傳變快[1]。張仲景于《傷寒論》中載：“建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”?？梢娝觥皞敝滤佬愿?，非普通外感傷寒，乃是“時行寒性疫病”[2]。吳又可《溫疫論》明言：“溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。又言“非其時而有其氣，春應(yīng)溫而反大寒……冬應(yīng)寒而反大熱，得非時之氣，長幼之病相似以為疫”[3]。提出此病之因非氣候變化帶來的“六淫邪氣”，而創(chuàng)新的稱之“戾氣”、“癘氣”、“雜氣”，有“無形、無象、無聲、無臭”的特點(diǎn)，且來無時，著無方[4]。

1.2 邪入肺胃，阻遏脾陽，內(nèi)陷心包 宋欠紅等[5]專家對本次“疫病”發(fā)病時間的五運(yùn)六氣、地域、臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，認(rèn)為此病屬中醫(yī)學(xué)“濕毒疫”范疇?；颊吒惺堋皾穸拘皻狻保瑵裥梆?，導(dǎo)致起病緩而纏綿[1]。早期邪氣由口鼻而入，定先傷肺氣，故多數(shù)患者早期可見發(fā)熱、咳嗽、喘促等肺衛(wèi)癥狀。又因肺胃經(jīng)脈相通，肺與大腸互為表里，加上濕毒之邪困阻中焦，脾氣不舒，胃之受納和脾之運(yùn)化功能受影響，故患者逐現(xiàn)惡心欲嘔，納呆，腹脹，便溏等胃腸道癥狀，以及厚膩的舌像。由此可見該病早期可見發(fā)熱，多為高燒，干咳、氣短、呼吸困難等，并逐漸出現(xiàn)，腹脹、便溏、納呆乏力等癥狀;胸部CT主要表現(xiàn)為多葉段磨玻璃間質(zhì)性改變，且進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時呈“白肺”。若因失治誤治或濕毒熱化，傳變?yōu)殛柮鞲瓕?shí)或內(nèi)陷厥陰少陰，患者會出現(xiàn)肺衰、心力衰竭、神昏、喘脫等危重癥狀[5]。

1.3 重視辛開逐邪，預(yù)防傳變 疫病因感戾氣而發(fā)，發(fā)病急、傳變快、病情重，故治療上強(qiáng)調(diào)“客邪貴乎早逐”，強(qiáng)調(diào)于早期人體各臟腑、氣血、精液損耗少，病情較平緩時抓住逐邪的良機(jī)?！稖匾哒摗分忻餮浴胺蛞咧畟饔芯拧^而邪氣一離膜原”[6]。治療疫病應(yīng)以“逐邪為第一要義”，宣肺祛濕透邪之法貫穿始終，同時防止傳變，合理使用開上、暢中、滲下之法[5]。除外疫病治法，我國古代醫(yī)家也一直在尋求能預(yù)防疫病的藥物和食物?！渡胶＝?jīng)》記載了食用箴魚防病的方法;《素問》中也載有用“小金丹”預(yù)防疫病的相關(guān)內(nèi)容[1];唐代時有飲“屠蘇酒”來辟邪防病的習(xí)慣;再至明清時期古人用枇杷葉湯預(yù)防外感時邪。此外，古人還采用燒煙、塞鼻、藥浴、涂擦等外治法進(jìn)行疫病防預(yù)?！秱浼鼻Ы鹨健分嘘P(guān)于防治疫病接種的記載，更是顯示了中醫(yī)在人工免疫方面的積極探索[7]。

2 濕疫“病證結(jié)合”診治思路

鄭進(jìn)教授常說：“我們治療的是生病的人，而不是人生的病”。在治療疾病時強(qiáng)調(diào)整體辨證的重要性，祛除毒邪為主，扶正養(yǎng)陰為輔。方選助陽解表代表方麻黃細(xì)辛附子湯為基礎(chǔ)方，加上溫中化濕、清肺化痰、消積化滯之藥。麻辛附子湯出自《傷寒論》“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”[8]。吳佩衡先生由該方臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“守好太陽門戶，把握少陰樞機(jī)”的核心病機(jī)。他認(rèn)為太陽經(jīng)作為藩籬之經(jīng)，如果受邪氣，很容易出現(xiàn)從陰寒傳化和從中傳化，所以守好太陽門戶就可以固護(hù)太陽、少陰二經(jīng)的陽氣極為重要;少陰主心腎兩臟，陽回則生，陰盛則死，把握少陰樞機(jī)乃把握生死之樞。所以選用麻辛附子湯，其溫陽扶正之效可提前干預(yù)陽虛寒化證的出現(xiàn)，是把握少陰樞機(jī)的首選之法。由上可見麻黃細(xì)辛附子湯能開腠里解表邪又能固護(hù)腎陽，性純而不烈，發(fā)汗而不傷正，是守好太陽把握少陰的首選方劑。遵循該辨證論治規(guī)律，麻辛附子湯適應(yīng)范圍不止一證，臨床上用于治療頭痛、鼻淵、腰痛、乳癰等也能取得明顯效果[9]。

3 典型病案

患者孫某，女，42歲，曲靖人;在武漢生活10年。既往有腦血管病史多年。2020年1月17日駕車從武漢回曲靖，18日至昆。隨后出現(xiàn)頭痛，陣發(fā)性非刺激性咳嗽，咳少量白色黏痰;無咯血及痰中帶血，無發(fā)熱、心悸、胸悶氣促、呼吸困難。自服“三九感冒靈顆粒、感冒清熱顆?！?，病情無好轉(zhuǎn)，1月23日遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。肺部CT示：左肺上葉、下舌段及雙肺下葉，胸膜下區(qū)散在病變，多考慮感染，1月24日復(fù)查肺部CT與前日對比，雙肺散在病變較前增多增大。當(dāng)?shù)丶部夭蓸雍粑婪置谖?，以病毒核酸陽性確診，給予“克力之、干擾素、利巴韋林”抗病毒及激素治療。2月6復(fù)查肺部CT示：肺部多發(fā)病灶，部分吸收?；颊呷杂锌人?、咳白色黏痰，偶有胸痛，頭痛。痰（+）3次。2月7日以（1）新冠肺炎普通型。（2）呼吸性堿中毒并乳酸中度。（3）中度貧血。（4）肝損傷。（5）細(xì)菌性肺炎轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。住院時見陣發(fā)性咳嗽，咯痰，痰少，色白，質(zhì)黏，偶有頭痛，精神欠佳，納差，二便正常，氧飽和度97%，雙肺呼吸音粗。2月8復(fù)查肺部CT：較1月24號CT病變范圍擴(kuò)大，部分纖維化改變;理化檢查：血紅蛋白83 g/L，紅細(xì)胞2.3×1012/L;輕度肝功異常，肺炎支原體弱陽性。西醫(yī)予抗病毒（阿比洛爾、干擾素及莫西沙星）、抗真菌（復(fù)康唑）、保肝、糾正貧血，抗纖維化治療。

1月22日初診，患者癥見：咳嗽，咯痰、量少、質(zhì)黏、色黃，無咽干咽癢，無口干口苦，不欲飲，無腹脹，納差，眠差;二便正常，舌淡胖，有齒痕，苔厚膩。

中醫(yī)診斷：疫?。ê疂耖]肺證）治法：溫肺化濕。處方：麻辛附子湯加減。具體藥物：麻黃10 g，細(xì)辛10 g（后下），附片30 g（先煎2h），干姜15 g，蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，薏苡仁30 g，桂枝10 g（后下），草果10 g，藿香20 g，炒黃芩15 g，桑白皮15 g，金蕎麥20 g。3劑，水煎服，3次/d。

2020年1月24日二診，患者自訴咯痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，感咽干癢，口干苦，納差，眠差，舌尖紅，苔白膩。綜合現(xiàn)癥，予方：麻黃10 g，細(xì)辛10 g（后下），干姜15 g，蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，薏苡仁30 g，桂枝10 g（后下），草果10 g，藿香20 g，炒黃芩15 g，桑白皮15 g，金蕎麥20 g，蘆根20 g，焦三仙各15 g。3劑，水煎服，每日3次。

1月26號患者核酸復(fù)查雙陰，諸癥好轉(zhuǎn)，胸部CT病灶明顯吸收，1月27日出院。

按：患者本受寒濕之疫邪所侵犯，表邪未解，又注射抗生素、激素等寒涼藥物，用藥時間較長，損傷元陽，郁閉肺氣，阻遏脾陽，影響其肺宣降和脾運(yùn)化功能，患者陽氣不足，濕邪侵犯，所以在治療過程中逐漸出現(xiàn)腹脹、腹瀉或便溏、納差等脾虛濕勝諸癥，以及典型寒濕困脾的厚膩舌像。寒濕郁久化熱，寒熱錯雜。方選麻辛附子湯加減取其溫陽散寒之意：附子溫里振陽氣，以解里寒，麻黃行表泄皮毛，散外寒而驅(qū)邪;細(xì)辛歸肺、腎二經(jīng)，辛溫香竄，通徹表里，既能協(xié)附子溫里，又能助麻黃解表[10]。三藥合用則具宣上溫下、開竅啟閉之功;且三藥用量較少，是防發(fā)汗過而傷陰。配伍桂枝佐助麻黃發(fā)汗解表邪，又與附子溫腎助陽。干姜則取附子干姜湯之意，可溫中散寒以回脾胃之陽，也助附子暖下以復(fù)肝腎之陽;配伍蒼術(shù)、厚樸、薏苡仁、草果、藿香，取《太平惠民和劑局方》中治療瘴疫時氣的行氣化濕通腑之意;焦三仙消積化滯、健脾開胃，助化濕之藥固護(hù)脾胃，恢復(fù)中焦功能;配伍黃芩、桑白皮、金蕎麥、蘆根清泄肺熱、宣肺止咳化痰。上述藥物組方，有助陽解表、化濕消滯、清肺化痰之功效;兼辛溫祛邪、寒溫并用、扶正養(yǎng)陰之特色。

4 小結(jié)

疫病主因濕性癘毒致病，有強(qiáng)烈傳染性，來勢迅猛，變化較快，致死率高。病位在肺、脾、胃、大腸，病情進(jìn)展可涉及心、腎，有多臟受邪;病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、虛”[1]。感邪由口鼻入，直中肺臟，旁涉三焦，逆?zhèn)餍陌?。初起為發(fā)熱，咳嗽等肺衛(wèi)癥狀，后出現(xiàn)惡心欲嘔、便溏等胃腸道的癥狀;隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，會出現(xiàn)邪陷心包等危級重癥。鄭進(jìn)教授認(rèn)為治療疫病應(yīng)病證結(jié)合，在辨病的同時仔細(xì)揆度因前期治療產(chǎn)生的臟腑功能、津液輸布異常、陽氣受阻等病機(jī);抓住主要矛盾，分清標(biāo)本緩急，辨病與辨證結(jié)合而治。此外，鄭教授還重視正氣在病程中的主導(dǎo)作用和調(diào)暢脾胃氣機(jī)運(yùn)行。以祛穢排毒為首要治法，用藥上體現(xiàn)出辛開逐邪、寒溫并用、固護(hù)脾胃的特點(diǎn)，開上與暢中相結(jié)合。將鄭進(jìn)教授診治疫病的思路與用藥經(jīng)驗(yàn)分析如上，以期為中醫(yī)藥治療該病提供更多思路。

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（收稿日期：2021-10-20）