樸藝花 崔青松

（延邊大學附屬醫(yī)院 吉林延吉 133000）

引言

重癥醫(yī)學是衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構診療科目名錄》中新增加的診療科目，主要指為急危重癥患者進行搶救和予以生命支持、多器官功能障礙患者臨床診療和器官功能支持、防治多臟器功能障礙綜合癥等。重癥患者通常具有病情嚴重、危急的特點，因此，對其展開準確、及時的診斷和治療尤為重要。但當前我國對重癥醫(yī)學的教學模式還尚未完善，依舊是采用了傳統(tǒng)的“教師教、學生學”的模式，沒有尊重學生在學習過程中的主體地位和個體差異性，造成了學生對理論知識的掌握不足和對教學內(nèi)容的實踐能力較差?；诖耍敬窝芯繉⒁詥栴}導向教學（Oblem-based Learning，PBL）和研討會（Seminar）兩種模式結合，形成PBL-Seminar的新型教學模式，并將其應用于重癥醫(yī)學的臨床教學之中，充分發(fā)揮教師的主導地位和學生的主體地位，在實際問題的基礎之上展開研討會，使學生主動參與到教學之中，其主動性、積極性和個體差異性得到了充分發(fā)揮。

一、PBL-Seminar教學模式的提出背景

近年來，我國重疾發(fā)病率不斷提高，重癥患者數(shù)量隨之越來越多，并且對優(yōu)質的醫(yī)療服務的需求也越來越高。基于此，衛(wèi)生部在研究了中華醫(yī)學會和相關學者的建議和廣大社會群眾的意見之后，于2009年在《醫(yī)療機構診療科目名錄》上將“重癥醫(yī)學科”增設為一級診療科目，各大醫(yī)療機構對重癥醫(yī)學人才的需求量不斷增加[1-2]。但由于重癥醫(yī)學涉及大量學科，學生需要在較短的時間內(nèi)熟練掌握各種臨床知識來應對各種危重癥患者，因此，關于重癥醫(yī)學的教學模式一直都是重難點問題。當前，重癥醫(yī)學的教學模式主要問題在于：重癥醫(yī)學教學專業(yè)化程度不夠，目前只有極少數(shù)高校具有重癥醫(yī)學系的教學資質，輸出的重癥醫(yī)學專業(yè)人才遠不能滿足實際需求；傳統(tǒng)的高校教學模式以教師的教為主，學生的學習積極性不高，難以應對重癥醫(yī)學多學科、病情雜的特點，學生很難將所學知識應用到實踐之中；學生臨床實際操作水平較低，相關重癥知識儲備量不足，分析和總結問題的能力較差[3-4]。

二、PBL-Seminar教學模式概述

在重癥醫(yī)學的傳統(tǒng)教學中，使用的是其它科目的教學方法，即灌輸式、填鴨式教學，仍舊是保留了教師的主導地位，忽略了學生的主體地位和個體差異性，導致教學枯燥乏味，學生學習主要以被動接受為主，難以主動發(fā)現(xiàn)、思考、分析和解決問題，學習效率極低，難以培養(yǎng)學生的臨床思維和技能。

PBL教學法的主要方法是設置一定科學合理的問題，教師根據(jù)學生的知識水平在問題的基礎上對學生進行啟發(fā)誘導，使學生主動地去思考和探究問題，在問題中學習，不斷提高自身水平。這種方法的優(yōu)勢在于尊重了學生的主體地位，充分調動其學習的主動性、積極性，從被動接受知識變?yōu)橹鲃犹骄恐R[5-6]。

Seminar教學法主要是在所提出的問題的基礎之上，學生與教師之間、學生與學生之間展開研討，發(fā)表自身的見解和看法，進行多方面、多層次的交流互動，進而達到從多種角度深入分析和解決問題的目的。Seminar教學法的特點在于充分發(fā)揮了學生的個體差異性和主觀能動性，使每個學生都能參與到解決問題的過程之中，并且可以提出自己的問題和看法，學生與學生之間，甚至學生與教師之間的思想不斷碰撞，各個參與者所學在研討中得到印證，并且可以接收到大量的信息和知識，達到“學有所獲、教學相長”的目的[7-8]。

三、PBL-Seminar教學模式應用過程

在進行重癥醫(yī)學教學時，教師依照PBL教學法設置與課程相應的病案問題，學生通過書本、互聯(lián)網(wǎng)等途徑查閱資料，獨立解決問題，而后教師按照Seminar教學法組織學生參加研討，進一步深入分析問題，具體過程如下。

1.病案的選擇

病例的選擇是否科學合理直接關系到教學的實際效果，因此，在選擇病例時應同時具有以下特點：（1）真實性、經(jīng)典性、突出性，病例應為臨床實際中常見的、典型的病例，可讓學生提前適應實踐時可能遇到的案例；（2）難度適當，病例太難或過于簡單都會影響學生的學習積極性和效率，因此，中等難度的病例可以保證學生發(fā)揮最高的學習效率；（3）病例在臨床診療中存在爭議，無準確的定論，可以使學生充分發(fā)揮主觀能動性，全方面地考慮病例的不同情況。

2.問題的設計

問題的設置直接影響著臨床教學的結果。因此，問題的編排要符合現(xiàn)實，結合臨床實踐和教材的內(nèi)容和要點，按照從淺到深、從易到難的次序。

3.課前預習

教師提前通知學生本次教學安排，包括教學內(nèi)容和教學難點等，提前將病例的臨床資料在刪除診療結果和救治措施后告知學生，學生按照已有的知識架構進行預習，查找相關資料，并且記錄預習過程中遇到的問題，在研討時提出。

（1）教學分析和研討

分析和研討是PBL-Seminar教學模式的關鍵環(huán)節(jié)，要充分發(fā)揮教師的主導地位和學生的主體地位，學生根據(jù)預習結果開展病例分析，教師適時對學生進行提問，對學生的分析結果進行評價和答疑，而后針對病例進行深入教學，最后教師與學生共同參與研討交流，解決教學中存在的疑問。

（2）教學評價

教學分析和研討結束之后，以問卷和線上等方式進行教學評價，學生依據(jù)教學內(nèi)容提交病歷，并且完善診療結果和救治措施。

例如，在針對顱腦損傷的重癥教學時，選擇病例如下：患者男性，31歲，因“交通事故導致頭顱外傷2+小時”后入院。入院前2+小時，患者騎行時發(fā)生交通事故，從車上跌倒，后枕部先落地，之后意識異常，呼叫無應答，伴有雙側耳道出血，暫無肢體抽搐、口鼻溢血等癥狀，事發(fā)后送到醫(yī)院診治。入院時，生命體征監(jiān)測：體溫：36.6 ℃，血壓：22次/min，脈搏：88次/min，呼吸：133/80 mmHg，患者神志不清，GCS評分5分，雙眼瞳孔直徑均為4 mm，無對光反射，雙側耳道有血液外流，上肢強直屈曲，肺部無啰音，心律88次/min，心瓣膜無病理雜音。以PBL-Seminar教學模式針對以上病例進行教學，與傳統(tǒng)教學模式不同，教師給出病例后不會分析病情，而是先向學生提出啟發(fā)式問題，組織學生進行研討：（1）患者病史如何詢問？醫(yī)患工作如何開展？（2）患者在發(fā)生交通事故之前是否昏迷？為何會發(fā)生昏迷的情況？（3）哪些檢查項目可以為診斷提供參考？學生明確：與患者或其親屬溝通，了解患者病史，是否有高血壓、心臟病等基礎病癥，平常身體狀況等因素；討論開展醫(yī)患工作的技巧和相關注意事項；討論代謝性腦病、顱腦損傷和腦梗等會引起昏迷的病癥，排除在騎行時血壓突增等因素造成的意識失常，進而導致事故的因素，確定患者為騎行不慎導致的跌倒引發(fā)顱腦損傷；討論患者接受CT等檢查的必要。

經(jīng)過上述研討后，教師告知CT檢查結果：患者枕骨骨折，右側額顳頂部急性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性濕肺。教師引導學生針對檢查結果進一步進行研討：（1）顱腦損傷的類型？患者顱腦損傷是否為重型？根據(jù)什么有此診斷？（2）患者是否需接受氣管插管？（3）依據(jù)哪些檢查可以判斷患者是否合并其它器官損傷？學生研討后得出：顱腦損傷分為輕、中、重型，患者昏迷時長超過5 h，GCS5分，因此可判斷為重型；且患者持續(xù)性昏迷，臨床癥狀或會加重甚至呼吸驟停，需要接受氣管插管；患者因交通事故導致昏迷，受到過嚴重撞擊，因此需接受全面CT檢查，以判斷是否存在其它器官損傷。綜合診斷后得出結果：（1）顱腦損傷重型，枕骨骨折，右側額顳頂部急性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）腦疝；（3）急性呼吸窘迫綜合征；（4）軟組織多處損傷。患者入院接受相關常規(guī)檢查后，全麻后接受顱內(nèi)血腫清除術和去骨瓣減壓術。之后，教師向學生講述術中所見，分析學生誤診原因和顱腦損傷相關知識，并進行深入分析。

4.PBL-Seminar教學模式的作用

（1）有利于調動學生學習的主動性和積極性

重癥醫(yī)學學科內(nèi)容多且難，學生面對龐雜的知識體系容易出現(xiàn)危難情緒，并傳統(tǒng)的灌輸式、填鴨式教學難以促使學生主動接受知識，因而，學生學習效率較低。PBL-Seminar教學模式以實際病例、問題和研討來替代傳統(tǒng)的灌輸式教學，學生可根據(jù)問題進行解答，在學到新的知識的同時觸類旁通，加深了對既往知識和相關知識的學習，并且參加研討會可以汲取不同的思想，有利于自身知識體系的更新，學生不再僅僅是知識的被動接受者，而是轉變?yōu)榱藢W習的主體，這是與傳統(tǒng)模式的“教師教、學生學”的根本區(qū)別。PBLSeminar教學模式高效地調動了學生學習的主動性和積極性，使得學習學生的效率大大提高[9-10]。

（2）有利于提高學生主動發(fā)現(xiàn)、思考、分析和解決問題的能力

PBL-Seminar教學模式促使學生主動學習，在課前預習時查閱資料、獨立解決問題，鞏固知識，發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，鍛煉了信息查找能力和獨立能力。教師引導學生由淺到深的進行思考、交流和分析，鞏固了理論知識水平，同時還提高了對實際病例的解決能力，使得學生主動發(fā)現(xiàn)、思考、分析和解決問題的能力得到了全面提高[11]。

（3）有利于提高學生運用知識的能力

PBL-Seminar教學模式有利于學生將理論知識運用于臨床實踐中，加深對理論知識的理解和運用能力，為學生的臨床實踐能力奠定了基礎[12]。例如，在上述病例中，教師由淺到深地引導學生進行臨床實踐分析，從入院檢查到生命體征監(jiān)測再到進行實際分析，一步步確定患者的病因、實際情況、是否合并其它器官疾病、診斷結果以及診斷依據(jù)。以上步驟則需要學生掌握顱腦損傷、多發(fā)傷、診斷標準、救治措施等一系列知識，使得學生進一步鞏固了理論知識和運用能力。

結語

重癥醫(yī)學是近年來新興的一門學科，對于危重癥患者的搶救有著舉足輕重的作用。由于危重癥患者病情復雜且危急，如果沒有給予及時有效的生命支持則會對患者的生命安全造成極大的威脅，這就要求重癥醫(yī)學專業(yè)人員需要具備扎實的理論知識基礎、過硬的實踐操作水平以及靈活的臨床思維能力，但重癥醫(yī)學學科體系龐雜，傳統(tǒng)的教學方法不足以支撐重癥醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)，因此，選擇合適的教學模式是培養(yǎng)重癥醫(yī)學人才的關鍵。PBL-Seminar教學模式是一種研討型的教學模式，學生在實際問題的基礎上進行學習，不僅可以掌握豐富的臨床經(jīng)驗，同時還能將其他知識進行融合，而且通過研討可以和不同的思想進行碰撞，極大地促進了學生思想和知識體系的構建和更新。