李春民，任華亮

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科，北京 100020

壓力治療是包括血管壓力治療在內(nèi)的物理治療方法，在醫(yī)學(xué)診療中占有重要的地位。當(dāng)前血管治療發(fā)展迅猛，尤其是在腔內(nèi)治療方面，新技術(shù)、新器械不斷涌現(xiàn)，診療理念也日新月異。然而，壓力治療作為血管外科治療體系中的重要組成部分，其發(fā)展面臨諸多的問(wèn)題。壓力治療的主要作用機(jī)制是通過(guò)降低肢體遠(yuǎn)端的靜脈高壓，減少毛細(xì)血管滲漏，減輕組織間隙水腫，加速炎癥反應(yīng)吸收，改善皮膚微循環(huán)，從而才有可能在防治靜脈疾病及淋巴疾病方面發(fā)揮作用。目前，臨床常見(jiàn)的壓力治療方式主要包括彈力繃帶、梯度壓力襪（graduated compression stocking，GCS）、間歇性充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）、足底靜脈泵（venous foot pump，VFP）等。壓力治療在深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的防治以及淋巴水腫、下肢靜脈功能不全及大隱靜脈曲張的治療等方面發(fā)揮著重要作用，是當(dāng)前臨床的共識(shí)，但是，近年來(lái)，其在DVT、深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的預(yù)防等方面的作用出現(xiàn)了一些顛覆性的研究結(jié)果，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引起巨大爭(zhēng)議[1]。

1 壓力治療的臨床共識(shí)

1.1 壓力治療是防治DVT的重要方法

目前，諸多指南及共識(shí)均建議對(duì)高危DVT患者采取物理預(yù)防、藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合預(yù)防措施。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）發(fā)布的第10版《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》[2]中強(qiáng)調(diào)了藥物預(yù)防的重要性，考慮到實(shí)際操作，故也推薦將機(jī)械預(yù)防作為DVT的預(yù)防措施。對(duì)于低危DVT患者，目前研究證明，與應(yīng)用阿司匹林或抗凝藥物相比，使用GCS預(yù)防的效果更好，患者獲益更大，推薦使用GCS作為常規(guī)預(yù)防措施，不推薦藥物預(yù)防[1]。

GCS是預(yù)防DVT的常用方法，通過(guò)在下肢施加一系列的梯度壓力，從而促進(jìn)下肢靜脈血液回流，目前已有較多高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其可顯著降低血栓高危和圍手術(shù)期患者DVT的發(fā)生率，有效預(yù)防大部分患者DVT發(fā)生，因此，對(duì)于存在發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素的患者，建議常規(guī)穿戴GCS預(yù)防[3]。

1.2 壓力治療是防治慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的基礎(chǔ)治療方式

長(zhǎng)期以來(lái)，GCS一直是貫穿CVI各臨床分期的基礎(chǔ)治療方式，能夠減輕局部組織水腫，改善患者癥狀及生活質(zhì)量[4]。靜脈潰瘍是CVI最嚴(yán)重的并發(fā)癥，高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究證據(jù)支持壓力治療是CVI患者下肢靜脈潰瘍的關(guān)鍵治療措施[5-6]。

壓力治療是下肢靜脈曲張的重要治療方法，不但能夠緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展，而且可作為手術(shù)治療的輔助措施，發(fā)揮緩解術(shù)后不適、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、鞏固手術(shù)效果、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的作用。

1.3 壓力治療是改善淋巴水腫的關(guān)鍵措施

淋巴水腫是一種慢性進(jìn)行性疾病，目前尚無(wú)治愈性治療手段。對(duì)高危淋巴水腫的預(yù)防、篩查、早期診斷和及時(shí)、合理的治療是提高淋巴水腫治療效果的關(guān)鍵。國(guó)際淋巴學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的關(guān)于周?chē)馨退[診斷和治療的共識(shí)中，集壓力治療、手法淋巴引流、功能鍛煉和皮膚護(hù)理為一體的綜合消腫療法（comprehensive decongestive therapy，CDT）被列為淋巴水腫的保守治療方法[7]。壓力治療是CDT的重要組成部分，其原理是通過(guò)壓力改善局部微循環(huán)，促進(jìn)患肢淋巴回流，使組織液進(jìn)入淋巴管腔，從而減輕水腫。

2 關(guān)于壓力治療的爭(zhēng)議

2.1 預(yù)防DVT的爭(zhēng)議

當(dāng)前許多學(xué)者質(zhì)疑GCS能否有效預(yù)防DVT。一項(xiàng)CLOTS1試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，GCS對(duì)腦卒中患者DVT的預(yù)防效果并不顯著，因此不推薦穿GCS預(yù)防DVT[8]，該研究結(jié)果產(chǎn)生了轟動(dòng)性的效應(yīng)，甚至對(duì)其他患者DVT預(yù)防措施的選擇產(chǎn)生了影響。然而，其后的CLOTS2試驗(yàn)認(rèn)為CLOTS1的結(jié)果過(guò)于絕對(duì)，沒(méi)有考慮患者行動(dòng)能力的影響，認(rèn)為膝上型GCS可以對(duì)DVT的發(fā)生起到預(yù)防作用[9]。Wade等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)及膝長(zhǎng)襪的依從性普遍高于大腿長(zhǎng)襪，在許多臨床環(huán)境中，長(zhǎng)筒襪與短筒襪的任何療效差異都可能因患者的偏好和依從性不同而變得無(wú)意義。另外，關(guān)于使用壓力治療預(yù)防DVT的具體建議仍存在不足之處，尤其是對(duì)不同壓力治療措施的具體運(yùn)用方法及不同程度血栓壓力治療的具體方案，均仍有待更多的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證實(shí)。

對(duì)于慢性期DVT，壓力治療的作用主要是有助于改善患者的臨床癥狀，尤其是深靜脈PTS患者，但對(duì)于慢性期DVT的治療效果仍缺乏有效證據(jù)。SOX研究[11]認(rèn)為，沒(méi)有證據(jù)表明發(fā)生近端DVT后穿2年GCS有利于預(yù)防PTS的發(fā)生，治療組和安慰劑組患者深靜脈PTS、復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生率及生活質(zhì)量評(píng)分情況相似，使GCS是否能夠預(yù)防DVT成為爭(zhēng)議性話(huà)題。一項(xiàng)薈萃分析研究卻發(fā)現(xiàn)，GCS仍有很大的可能性可以預(yù)防不同嚴(yán)重程度的PTS，并且預(yù)測(cè)未來(lái)新的研究會(huì)顯示出GCS預(yù)防PTS的益處[12]。GCS可能不會(huì)影響DVT后PTS的自然發(fā)展史，但其是否有助于改善PTS或急性DVT患者的臨床癥狀值得在未來(lái)的研究中繼續(xù)評(píng)估。

2.2 CVI有效壓力治療方案的爭(zhēng)議

盡管GCS一直是CVI保守治療的基石，但其有效性仍不明確，這與大部分相關(guān)研究缺乏客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)、患者中長(zhǎng)期治療的依從性難以準(zhǔn)確記錄有關(guān)，導(dǎo)致研究結(jié)果并不完全可靠。目前，仍沒(méi)有證據(jù)證實(shí)何種壓力治療方式更佳，且缺乏關(guān)于相同壓力下不同壓力裝置在CVI患者中應(yīng)用效果對(duì)比方面的研究。另外，患者穿戴壓力器具的依從性對(duì)于療效的影響極為關(guān)鍵，近年來(lái)也逐漸受到臨床關(guān)注[13]。

靜脈手術(shù)后是否需要進(jìn)行壓力治療仍存在不少爭(zhēng)議，盡管大部分臨床醫(yī)師選擇靜脈手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)壓力治療，但尚未達(dá)成一致。這主要是由于一些試驗(yàn)中部分患者會(huì)被排除在外，評(píng)估方式缺乏客觀(guān)性、準(zhǔn)確性，導(dǎo)致研究結(jié)果存在異質(zhì)性。Avila等[12]的研究提示，可能存在患者認(rèn)識(shí)不充分而誤報(bào)數(shù)據(jù)的情況。

El-Sheikha等[14]的研究亦提出了不同的觀(guān)點(diǎn)，認(rèn)為目前幾乎沒(méi)有關(guān)于靜脈曲張治療后是否需要壓力治療的可靠依據(jù)，靜脈熱消融術(shù)后壓力治療的效果也不清楚。

2.3 淋巴水腫壓力治療標(biāo)準(zhǔn)的缺乏

在淋巴水腫的壓力治療過(guò)程中，患者需要較長(zhǎng)的時(shí)間耐受由此帶來(lái)的各種不適，甚至可能由于某些原因?qū)е滤[加重，因此，患者的依從性是長(zhǎng)期壓力治療的一大挑戰(zhàn)和療效的影響因素之一。同時(shí)，具體治療方案及患者經(jīng)濟(jì)條件的差異都會(huì)在某種程度上導(dǎo)致治療效果的不同。另外，空氣波壓力治療法尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，原則上壓力劑量應(yīng)根據(jù)水腫的臨床分期、組織纖維化程度及水腫部位調(diào)整，但不宜采用過(guò)大的治療劑量[15-16]。

3 未來(lái)的挑戰(zhàn)和趨勢(shì)

造成當(dāng)前血管壓力治療諸多爭(zhēng)議的原因如下：患者的依從性差，尤其是在長(zhǎng)期血管壓力治療的研究中，均有研究對(duì)象無(wú)法完成預(yù)定的壓迫時(shí)間，這對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性造成很大影響；壓力器具產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、治療不規(guī)范均可影響血管壓力治療的有效性；樣本量少、研究設(shè)計(jì)存在缺陷。

開(kāi)展多中心、高質(zhì)量的RCT試驗(yàn)，同時(shí)加強(qiáng)智能化、可調(diào)控器具等壓力器具產(chǎn)品的研發(fā)與改進(jìn)，是未來(lái)發(fā)展的方向。