張文華 李亞雄 李 巖 陳凌友 井山泉 紀(jì) 樂 劉建峰 李聰慧

頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤（cavernous carotid artery aneurysms，CCAA）占顱內(nèi)動脈瘤的3%～5%，臨床確診時多為巨大動脈瘤，通常導(dǎo)致顱神經(jīng)壓迫癥狀。因CCAA 與重要腦神經(jīng)毗鄰，動脈瘤體積巨大且形態(tài)不規(guī)則，直接手術(shù)夾閉困難，病死率和致殘率較高[1]。目前，對于此類復(fù)雜動脈瘤的治療尚無統(tǒng)一意見。文獻報道顱內(nèi)外高流量分流術(shù)是治療巨大頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤的有效方法[2，3]。2015年5月至2020年5月采用顱內(nèi)外高流量分流術(shù)聯(lián)合近端緩慢結(jié)扎頸內(nèi)動脈的方法治療巨大癥狀性CCAA 共4例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象4 例中，男3 例，女1 例；年齡49～66歲。眼瞼下垂3 例，眼球外展運動障礙2 例，面部麻木1例，頭痛3例，頭暈1例。術(shù)前均行DSA、CTA 及MRI 檢查，4 例均為CCAA，左右側(cè)分別2 例。術(shù)前CT表現(xiàn)為鞍旁圓形或類圓形高密度影，增強掃描示蝶鞍旁高密度團圓形影。MRI可見海綿竇內(nèi)圓形占位，呈明顯流空影，中間及瘤壁可見血栓形成。

1.2 術(shù)前評估4例術(shù)前均行頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗（ballon occlusion test，BOT）30 min，觀察前、后循環(huán)代償情況，評估有無神經(jīng)功能癥狀。4 例BOT 聯(lián)合降壓試驗結(jié)果陽性，顯示側(cè)支循環(huán)代償差。術(shù)前完成Matas 試驗3周，壓迫頸動脈時使用心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，同時觸摸顳淺動脈搏動，手指無法觸及顳淺動脈搏動時效果最佳，壓迫頸內(nèi)動脈由5 min逐步延長至30 min，每天壓迫2 次，使病人能耐受壓迫頸動脈30 min以上而不出現(xiàn)頭暈、眼黑、肢體無力等腦部供血不足癥狀。術(shù)前7 d 連續(xù)每日口服阿司匹林腸溶片100 mg。取橈動脈者行Allen 試驗，均為陽性。術(shù)前多普勒超聲檢查明確大隱靜脈、橈動脈直徑、血流、分支情況，根據(jù)病人情況選擇合適長度的血管，防止出現(xiàn)移植血管長度不足或過長迂曲。

1.3 手術(shù)方法 全麻下實施手術(shù)，移植血管取自下肢大隱靜脈3 例，橈動脈1 例。手術(shù)分三組，同時進行小腿部大隱靜脈的游離、移植，頸總動脈、頸內(nèi)外動脈顱外段的分離、暴露以及改良翼點入路開顱手術(shù)。①小腿部大隱靜脈的分離、移植：術(shù)前超聲定位標(biāo)記，首先在內(nèi)踝的前內(nèi)處切開皮膚，暴露皮下的大隱靜脈，逐漸向膝部分離暴露。靜脈分支用3-0 絲線結(jié)扎，大隱靜脈游離長度約25 cm，使用絲線做標(biāo)記區(qū)別其近、遠心端。測量頸外動脈起始部到顱內(nèi)大腦中動脈M2段近端的長度，切斷游離好的大隱靜脈并以肝素鹽水充盈，濃度為6 250 U/500 ml。取橈動脈手術(shù)方法基本相同。②頸動脈的分離、暴露：在頸動脈三角、胸鎖乳突肌的前緣，依次暴露頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈。頸外動脈暴露要足夠長，離分叉處2～3 cm，便于血管吻合。③改良翼點入路開顱手術(shù)，剪開硬腦膜，分離外側(cè)裂，暴露大腦中動脈分叉后的M2 段的近端。通過顳部皮下隧道并借助軟管將大隱靜脈引出，兩端分別置于頸部和顱內(nèi)將要吻合的血管視野中，靜脈內(nèi)給藥全身肝素化（12 500 U）。先將大隱靜脈的近心端與大腦中動脈的較粗的M2段行端側(cè)吻合，用9-0的血管吻合絲線做間斷縫合。頸部血管采用端側(cè)吻合，暫時阻斷頸外動脈的近、遠端。在顱內(nèi)外血管均吻合后，去除相應(yīng)的暫時阻斷動脈的臨時夾，可見大隱靜脈允盈并有搏動感。④使用帶軟質(zhì)膠管的絲帶緩慢結(jié)扎頸內(nèi)動脈顱外段起始部，14 d 后在頸動脈超聲引導(dǎo)下用絲帶完全結(jié)扎頸內(nèi)動脈起始部，直至頸內(nèi)動脈內(nèi)無血流回聲，觀察無腦缺血癥狀24 h，于手術(shù)室麻下打開頸部手術(shù)切口，使用雙股7 號絲線牢固結(jié)扎頸內(nèi)動脈起始部后將絲帶撤離，縫合皮下組織及皮膚。

1.4 術(shù)后監(jiān)護 術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，保持血壓穩(wěn)定在平素血壓或下降10～20 mmHg的狀態(tài)，防止吻合口出血，繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片，防止吻合口血栓形成、移植血管管腔閉塞。嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、頸部切口、術(shù)腔引流及四肢肌力情況。術(shù)后行顱腦CT及CTA、頸動脈超聲或MRI檢查，明確動脈瘤血栓形成情況、移植血管和吻合血管的形態(tài)。

2 結(jié)果

4 例術(shù)后頭痛、頭暈癥狀基本消失，3 例眼瞼下垂癥狀明顯改善，2 例眼球活動明顯改善，1 例面部麻木感消失。1 例術(shù)后因硬膜下出血，再次行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后3周痊愈出院。出院隨訪1～4年，4例GOS評分均為5分。術(shù)后1年復(fù)查顱腦CT和CTA證實腦動脈瘤消失3 例、動脈瘤明顯變小伴瘤內(nèi)血栓形成1例。典型病例手術(shù)前后影像見圖1。

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段巨大癥狀性動脈瘤顱內(nèi)外高流量分流聯(lián)合頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)治療前后影像

3 討論

CCAA約占頸內(nèi)動脈動脈瘤的15%[4]。CCAA病人就診時，動脈瘤通常巨大，多以頭痛、眼瞼下垂、面部麻木癥狀就診，出血發(fā)生率約33.4%，治療的目的是預(yù)防破裂出血、預(yù)防血栓致腦梗死和減輕占位效應(yīng)[5]。若CCAA 破裂，可造成海綿竇動靜脈瘺、蛛網(wǎng)膜下腔出血。而未破裂的CCAA，可閉塞動脈瘤近心端血管，降低瘤腔內(nèi)灌注促進血栓形成，從而防止破裂，但常因動脈瘤寬頸或無頸，腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)不良，血供代償差而不能實施；而應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置進行介入治療，則價格昂貴。顱內(nèi)外高流量分流聯(lián)合頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)效果良好，是治療巨大CCAA 的有效方法之一[6，7]。

術(shù)前除使用顱腦MRI/MRA、CT/CTA 評估外，BOT也是有效且安全的方法。單純BOT結(jié)果并不完全可靠，需結(jié)合降血壓試驗（20%左右），以降低假陰性率。對于BOT 陰性的病人，采用血管內(nèi)介入治療閉塞患側(cè)頸內(nèi)動脈是一種簡單的、易行的方法，但術(shù)后仍有發(fā)生腦梗死的可能。對于BOT陰性而降血壓試驗陽性的病人，說明腦血管代償功能不充分，建議先行腦血運重建，但術(shù)前需行Matas 試驗，可減輕一側(cè)頸內(nèi)動脈突然閉塞后腦血流動力學(xué)劇烈改變帶來的影響。

本文4 例選用大腦中動脈M2 段作為受血動脈。該段血管分支少、易于分離、不易發(fā)生穿支動脈閉塞致腦梗死。而供血動脈要能提供足夠的血流量，因此采取高流量分流術(shù)（>50 ml/min），以保證足夠的腦血流量。頸部動脈可選擇頸外動脈或頸內(nèi)動脈與移植血管的吻合。本文4 例均選擇頸外動脈，優(yōu)點在于吻合血管時不影響頸內(nèi)動脈向顱內(nèi)供血，大腦中動脈被阻斷時間一般不超過35 min。移植血管多采用大隱靜脈和橈動脈[8]。有文獻報道，80%以上的病人采用大隱靜脈作為移植血管，術(shù)后閉塞率與橈動脈相當(dāng)[9，10]。本文3例采用大隱靜脈作為移植血管，優(yōu)點在于其管徑粗，血管痙攣發(fā)生率低；每分鐘血流量大，可有效防止血供不足導(dǎo)致腦梗死；移取大隱靜脈手術(shù)操作簡單，可保證移植足夠長度的血管備用。同時需注意，做皮下隧道以及骨窗時，留足空間，防止移植血管受擠壓。熒光造影或多普勒超聲檢查有助于證實分流動脈通暢情況。本文1例雙下肢靜脈曲張明顯，故選擇橈動脈。橈動脈管徑細，術(shù)后容易痙攣，血管長度易受限。本文病例取橈動脈后使用肝素鹽水沖洗管腔，罌粟堿鹽水浸泡，術(shù)后發(fā)現(xiàn)橈動脈輕度痙攣，予以尼莫地平抗血管痙攣治療。

顱內(nèi)外高流量分流術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)后吻合口出血、移植血管內(nèi)血栓形成及阻斷血管時間長而導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損。關(guān)鍵是縮短臨時阻斷（吻合）的時間、選擇匹配的血管和提高旁路移植血管的通暢率?？p合血管時，采用端側(cè)吻合，間斷縫合，以防止連續(xù)縫合時導(dǎo)致血管縮窄，一般6～8 針可完全吻合，并不會延長血管阻斷時間。術(shù)中縫合血管后可采用超聲或熒光造影評估血管通暢情況。

總之，隨著顯微技術(shù)日趨完善，結(jié)合術(shù)中檢測手段，CCAA 術(shù)后并發(fā)癥越來越少。顱內(nèi)外高流量分流術(shù)聯(lián)合緩慢結(jié)扎頸內(nèi)動脈的方法，既可以根治動脈瘤，又可以防止出現(xiàn)劇烈的血流動力學(xué)改變而發(fā)生腦梗死。