陳明,閆曉明,潘洋

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150036)

肝腎綜合征(HRS)是肝病發(fā)展至終末期時(shí)較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為肝硬化失代償期后出現(xiàn)進(jìn)行性少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉和低尿鈉,腎臟病理提示無器質(zhì)性病變[1]。研究發(fā)現(xiàn),與未發(fā)生HRS的肝硬化患者相比較,HRS多與較高的住院死亡率(46%)、更長的住院時(shí)間和更高的住院費(fèi)用相關(guān)[2]。目前HRS的治療除了一般治療和替代療法外,肝移植是唯一確切的手段，但肝移植手術(shù)費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大,并不能成為常規(guī)治療方案[3]

中醫(yī)學(xué)并無肝腎綜合征病名,根據(jù)HRS臨床癥狀表現(xiàn),結(jié)合病因病機(jī)可歸屬“單腹脹”“臌脹”“積聚”“水腫”“關(guān)格”“虛勞”等范疇。中醫(yī)藥治療可從多方面緩解癥狀,延長HRS生存期,改善預(yù)后[4-5]。首屆國醫(yī)大師張琪教授為龍江張氏腎病流派學(xué)術(shù)帶頭人,重視辨證與辨病結(jié)合,審證求源，認(rèn)為HRS病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),病位在肝、脾、腎,形成三臟辨治的學(xué)術(shù)思想。現(xiàn)將張教授辨治HRS經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)

張教授認(rèn)為HRS病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)關(guān)系最為密切。肝為藏血之臟,主疏泄,斡旋一身之氣血津液，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。脾為氣血生化之源,水谷精微皆賴脾之運(yùn)化?！峨s病源流犀燭》謂:“臌脹……或由怒氣傷肝,漸蝕其脾,脾虛之極,故陰陽不復(fù)……其腹脹大?！盵6]情志所傷、酒食不節(jié)、外感邪毒等，均可致肝氣郁結(jié)，脾胃受損。肝失疏泄，脾失健運(yùn),津液不能輸布,水停于腹中。

腎主藏精及調(diào)節(jié)水液，《素問·上古天真論》曰:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”[7]。肝腎精血相生,乙癸同源,均化源于脾胃運(yùn)化之水谷精微。肝脾久病及腎,致使腎精失于滋養(yǎng),腎虛則氣化失 常,關(guān)門不利;腎火虛衰,無力溫煦脾陽,水濕無以蒸化，致陽虛水盛。正如《醫(yī)門法律》曰：“腎者,胃之關(guān)也,腎司開闔,腎氣從陽則開,陽太盛則關(guān)門大開,水直下而為消,腎氣從陰則闔,陰太盛則關(guān)門常闔,水不通為腫?！盵8]因此,張教授認(rèn)為HRS發(fā)病可責(zé)之于肝、脾、腎三臟功能失調(diào),氣機(jī)升降失司,水液運(yùn)行失常,從而導(dǎo)致水腫、少尿、無尿等癥。

1.2 氣滯、血瘀、濕熱、邪毒為病機(jī)關(guān)鍵

氣能行津,氣行則水行,《丹溪心法》云:“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”[9]。肝氣郁結(jié),氣行不暢,水液輸布失常，引發(fā)水腫諸證。脾腎虧虛,氣虛運(yùn)血無力,血行瘀滯,正如《醫(yī)門法律》言:“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”[8]。失治、誤治、病程遷延難愈,日久脾胃虧虛,內(nèi)生痰濕,阻滯絡(luò)脈。肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停郁而化熱，出現(xiàn)濕熱中阻諸證；或外感濕熱疫毒，邪氣內(nèi)蘊(yùn)傷肝，累及脾胃,濕性黏膩,纏綿不去,日久阻于中焦，正如《臨證指南醫(yī)案》云: “濕熱無行,入肺為喘,乘脾為脹……布散三焦”[10]。張教授認(rèn)為氣機(jī)失于調(diào)暢,瘀血內(nèi)阻；津血同源,血瘀而致津液運(yùn)行不暢生痰,痰瘀互結(jié),相互轉(zhuǎn)化,互為因果,變證百出,臟腑功能失調(diào),最終造成虛實(shí)夾雜之證。切合《格致余論》所言:“清濁相混,隧道阻塞,氣化濁血疲郁而為熱,熱留為濕,濕熱相生,遂成脹滿?！盵11]《諸病源候論》云：“此有水毒氣結(jié)聚于內(nèi),令腹?jié)u大,動(dòng)搖有聲?！盵12]氣、血、水積聚體內(nèi)，故有“無虛不成積,無瘀不成積,無損不成積”及“瘀為積之體,虛為積之根,毒為積之因”之說。[13]此外，感受濕熱疫毒等導(dǎo)致肝絡(luò)瘀阻,損及腎臟,三焦水道不通,氣機(jī)不暢,氣化不利,邪毒無處下泄,從而形成HRS。

2 辨證論治

2.1 辨本虛標(biāo)實(shí),審輕重緩急

張教授認(rèn)為HRS病情虛實(shí)夾雜，復(fù)雜多變，故治療不能固守一方一藥，需多法合參，兼顧疏肝理氣，健脾補(bǔ)腎，清熱解毒，活血化瘀。臨證當(dāng)遵循《證治準(zhǔn)繩》中“治主當(dāng)緩, 治客當(dāng)急”[14]的治療原則，辨標(biāo)本緩急，當(dāng)以水飲、痰濕、濁毒、瘀血等標(biāo)實(shí)為主要表現(xiàn),病情緊急時(shí)，應(yīng)以治標(biāo)祛邪為先，治以清熱利濕，祛痰解毒，活血化瘀。若口苦咽干，五心煩熱，尿黃赤，鞏膜黃染等,可酌加清熱解毒之品。慎用峻劑攻下,易損傷正氣,且水下后腹膨脹一時(shí)寬松,藥后旋又水聚而腹脹如故。待標(biāo)證緩解，再培本固元，循疏肝健脾補(bǔ)腎之則，兼以清熱利濕，解毒活血等法。且患者久病日耗,氣血不足,一味攻下易引起正氣更虛,需掌握消補(bǔ)兼施之大法,正邪兼顧方能取效。同時(shí)治本不能過于峻補(bǔ),易虛不受補(bǔ),反傷正氣,應(yīng)緩緩補(bǔ)之,維系陰陽。

2.2 謹(jǐn)守病機(jī),分期論治

2.2.1 早期疏肝理氣，健脾和胃 早期患者多表現(xiàn)為面色萎黃,乏力,腹脹滿,便溏,尿少,舌質(zhì)淡紅,脈弦。張教授認(rèn)為此期多因肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢。脾運(yùn)賴肝之疏泄,肝郁則脾運(yùn)不健,日久橫逆乘脾，終致肝脾失調(diào),脾虛肝郁。治療上張教授根據(jù)“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”[15]之理論,自擬“慢肝復(fù)康湯”治療。方藥組成:柴胡15～20 g,白芍20～30 g，枳實(shí)15 g,甘草15 g,白術(shù)15 g,茯苓20 g。方中柴胡為疏肝之要藥，可條達(dá)肝氣;白芍平抑肝陽,養(yǎng)血柔肝;柴胡、白芍合用，一疏一柔,疏而不燥,柔而不滯;枳實(shí)行氣,甘草和中緩中;肝郁脾虛,當(dāng)健脾益氣,以白術(shù)、茯苓培土抑木,重在保護(hù)脾胃。

2.2.2 中期溫陽健脾,行氣利水 中期患者如表現(xiàn)為面色萎黃,腹部脹滿,大便次數(shù)多,量少或便溏,尿量減少,手不溫,舌苔白膩或舌質(zhì)淡,脈弦細(xì)。張教授認(rèn)為證屬脾虛氣滯水停,當(dāng)治以健脾行氣利水,攻補(bǔ)兼施,選用自擬方“加味茯苓導(dǎo)水湯”治療。方藥組成:白術(shù)25 g,茯苓30 g,豬苓20 g,澤瀉20 g,廣木香10 g,木瓜15 g,檳榔20 g,砂仁10 g,紫蘇15 g,陳皮15 g,枳殼15 g,黨參20 g,甘草10 g。方中取“四苓散”之意,以白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉利水;廣木香、 檳榔、紫蘇、枳殼行氣,氣行則水行;砂仁、陳皮健脾行氣，燥濕除脹；木瓜舒筋活絡(luò)，健脾化濕；黨參、白術(shù)、茯苓、甘草“四君子”兼益氣健脾之效,助脾運(yùn)化。若見手足寒或畏寒肢冷,可酌加附子、桂枝助陽化氣。

中期患者表現(xiàn)為腹部滿脹,口苦口干,惡心，不欲飲食,尿量少而色黃,大便溏而黏穢,五心煩熱,頭昏沉,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。此為脾失運(yùn)化,肝郁化熱之象，皆因木郁土虛,濕熱內(nèi)阻。辨證屬肝郁脾虛胃熱，水蓄熱結(jié)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“中滿者,瀉之于內(nèi)?！盵7]治以健脾疏肝，行氣活血，清熱利濕解毒,選用“中滿分消丸”加減治療。方藥組成:黃芩15 g,黃連15 g,砂仁10 g,枳實(shí)15 g,厚樸15 g,半夏15 g,陳皮15 g,知母15 g,澤瀉15 g,干姜15 g,姜黃15 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,豬苓15 g,甘草15 g。此方集辛散、苦瀉、淡滲利水之法于一方,黃芩、黃連苦寒清熱,加干姜、厚樸、枳實(shí)、砂仁,乃辛開苦降溫脾;半夏、陳皮和胃化濕,利脾胃之樞機(jī) ；豬苓、澤瀉、茯苓利水；黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾利濕;知母泄熱滋陰；姜黃疏肝活血,以防脾虛肝旺。諸藥合用,共奏健脾和胃，清化濕熱，利水行氣之效,使?jié)駸岬贸?升降和順。

2.2.3 晚期肝脾腎同治,消補(bǔ)兼施 病情日久遷延不愈、體質(zhì)虛弱等,進(jìn)一步傷及脾腎陽氣,肝體陰而用陽,肝腎同源,氣血生化之源不足,最終導(dǎo)致肝脾腎三臟功能失調(diào),尤以脾虛、肝郁貫穿其始終，兼以氣滯、血瘀、痰濁、濕熱蘊(yùn)毒等證互見?；颊叨啾憩F(xiàn)為體力衰憊,周身浮腫,腹部脹滿,五心煩熱,心悸氣短,腰酸膝軟,少尿,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。張教授認(rèn)為此期應(yīng)以“補(bǔ)而勿壅、消而勿傷”為原則,治以益氣健脾,補(bǔ)腎柔肝，活血化瘀，清熱利濕解毒，選用自擬方“軟肝化瘀煎”加減。方藥組成:柴胡15 g，白芍20～30 g,青皮15 g,郁金10 g,人參15 g,白術(shù)20 g,茯苓20 g,黃芪30 g,山茱萸15 g,枸杞15 g,炙鱉甲30 g,茵陳30 g,虎杖15 g,黃連10 g,蒲公英30 g。全方消補(bǔ)兼施,以人參、黃芪補(bǔ)氣；茯苓、白術(shù)健脾；白芍柔肝；山茱萸、枸杞補(bǔ)腎。重用炙鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，輔以青皮、郁金、柴胡行氣活血化瘀;同時(shí)酌加茵陳、虎杖、黃連、蒲公英等清熱解毒之品。

3 驗(yàn)案舉例

張某,男,28歲,2011年4月14日初診。主訴:雙下肢浮腫,脘腹脹滿。有乙肝病史10年,肝硬化4月余?？滔?雙下肢浮腫,脘腹脹滿,乏力,腹壁青筋暴露,尿少,尿黃,舌胖大,苔滑,脈沉。尿常規(guī)檢查:尿蛋白+++，膽紅素+，尿膽原+。肝功能檢查:乳酸脫氫酶(LDH)345 U·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)365 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)503 U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)192 U·L-1，總蛋白(TP)49.0 g·L-1，白蛋白(ALB)23.1 g·L-1。腎功能檢查:血肌酐(CR)431 μmol·L-1。超聲檢查:腹腔積液,右側(cè)胸腔積液。西醫(yī)診斷:肝腎綜合征。中醫(yī)診斷:臌脹(肝郁脾虛,氣滯血瘀,濕熱蘊(yùn)毒)。治法:健脾疏肝,行氣活血,清熱利濕解毒。處方:黃連15 g,黃芩15 g,砂仁(后下)15 g,厚樸20 g,枳實(shí)15 g,陳皮15 g,半夏15 g,姜黃15 g,干姜10 g,茯苓30 g,豬苓20 g,黨參20 g,白術(shù)20 g,五味子15 g,茵陳15 g,蒲公英30 g,連翹20 g,金銀花30 g,白花蛇舌草30 g,甘草15 g。14劑，水煎,日1劑,早晚2次分服。

二診：2011年4月28日。腹脹明顯減輕,雙下肢浮腫減輕,飲食量增多,尿量較前增多,仍感乏力,舌紅。尿常規(guī)檢查:尿蛋白+++，隱血+++。肝功能檢查：ALT 46 U·L-1，AST 73 U·L-1，GGT 128 U·L-1，ALB 24.1 U·L-1。腎功能檢查:CR 325 μmol·L-1。前方去半夏、姜黃、干姜、五味子、茵陳，加黃芪30 g，石蓮子20 g,薏苡仁20 g,芡實(shí)15 g,金櫻子15 g。21劑，水煎,日1劑,早晚2次分服。

三診：2011年5月25日?；颊甙Y狀明顯改善，腎功能檢查:CR維持在300～350 μmol·L-1。此后依前方加減治療1年余。

按:本案患者因外感濕熱毒邪留戀日久，肝氣失于條達(dá)，脾為濕熱所困,升降失調(diào)。木郁土虛,濕熱中阻,日久氣血不暢，瘀血內(nèi)阻，故而表現(xiàn)為肝脾腎虧虛、濕熱內(nèi)壅之候。臨證應(yīng)消補(bǔ)兼施,治以健脾疏肝,行氣活血,清熱利濕解毒。方中黃連、黃芩清熱，茵陳利濕，配伍連翹、金銀花、白花蛇舌草、蒲公英解毒;黨參、白術(shù)、陳皮、茯苓、甘草、豬苓補(bǔ)中益氣，健脾滲濕；砂仁、半夏健脾化濕;干姜溫脾化濕,與芩、連辛開苦降、寒溫并用,并防芩、連苦寒傷脾;姜黃疏肝活血,以防脾虛肝旺;厚樸、枳實(shí)除氣滯化水濕;五味子補(bǔ)腎寧心。二診患者癥狀及肝腎功能檢查結(jié)果明顯改善,但仍有乏力感,守前方加黃芪補(bǔ)氣健脾,石蓮子補(bǔ)脾益腎澀精,薏苡仁健脾利水滲濕,水陸二仙丹(芡實(shí)、金櫻子)健脾益腎,益氣固本而不礙邪,活血化瘀而不傷正。此案全方不用峻下逐水藥,意在培本固元,雖屬沉疴,但辨證用藥準(zhǔn)確,自然效如桴鼓。