房 寅

（徐州市中醫(yī)院針灸腦病科，江蘇 徐州 221000）

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所引起的一種常見(jiàn)皮膚病，臨床表現(xiàn)為簇集成片的丘皰疹，伴有或不伴有瘙癢及不同程度、不同性質(zhì)的疼痛癥狀。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是指在皮疹痊愈后，存在4周及以上的疼痛情況，也是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的疼痛一般為自發(fā)性的，局部疼痛呈燒灼感、針刺感、電擊感、甚至刀割樣劇烈疼痛，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床針對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛主要進(jìn)行抗病毒、消炎、止痛治療，但只能緩解患者的疼痛，停藥后可能會(huì)誘發(fā)失眠、焦慮、震顫等，導(dǎo)致患者不耐受，依從性差[2]。近年來(lái)，中醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛取得了較好的臨床療效，本研究通過(guò)對(duì)首尾循經(jīng)取穴法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的文獻(xiàn)檢索及理論探討，結(jié)合臨床實(shí)際論證了首尾循經(jīng)取穴法在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療方面的重大作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛屬于“脅痛”“纏腰龍”“蛇串瘡”“纏龍火丹”等范疇，其發(fā)病機(jī)制在古代醫(yī)書(shū)中已有記載，如《外科正宗》記載“心火妄動(dòng)，三焦風(fēng)熱乘之，發(fā)于肌膚”；《醫(yī)宗金鑒》記載“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，紅黃之異，皆如累累珠形，干者色紅赤，形如云片，上起風(fēng)粟，發(fā)癢作熱，此屬心肝二經(jīng)風(fēng)熱，治宜龍膽瀉肝湯；濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯”。綜上，肝郁脾濕傷體內(nèi)，毒邪火熱侵體外，是本病之因；經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不通是該病發(fā)病之理。熱毒留滯血分證見(jiàn)紅斑片片，濕熱困于肌表證見(jiàn)水皰累累，氣血不通則見(jiàn)疼痛。七情過(guò)極者，情志失節(jié)，肝郁氣滯，久郁生火，外侵肌膚。其癥皮膚泛紅，皰體緊張，燒灼作痛，口干口苦，性格急躁，便秘溲黃者多見(jiàn)，中醫(yī)內(nèi)治法多選用龍膽瀉肝湯加味瀉肝火、利濕熱。脾虛生濕者，脾不健運(yùn)，中焦失暢，生濕留邪，濕氣夾火，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，侵襲肌膚，其癥皮損略紅，皰體略松，破潰滲出明顯，口中和，納食不佳，脘腹脹滿，糞便溏稀，舌淡苔膩，脈沉而緩，中醫(yī)內(nèi)治法多選用除濕胃苓湯加味健脾祛濕，清熱解毒。血虛氣滯者，年老體弱，肝血不足，毒火侵襲者，夾濕夾火，濕熱毒侵，凝滯經(jīng)絡(luò)，以致不通則痛，其癥皮損多已消退，然疼痛不止，隱隱作痛，心煩躁擾，夜不成寐，咳則疼痛，舌質(zhì)多暗紫，脈澀無(wú)力，中醫(yī)內(nèi)治法多選用桃紅四物湯加味化瘀止痛，活血行氣。

1.2 西醫(yī)病因病機(jī) 水痘-帶狀皰疹病毒與帶狀皰疹關(guān)系密切，大部分患者首次感染水痘-帶狀皰疹病毒多在幼年，其臨床表現(xiàn)為水痘，成年之后感染水痘-帶狀皰疹病毒則多為隱性感染。水痘-帶狀皰疹病毒通過(guò)呼吸道或結(jié)膜侵入機(jī)體，沿神經(jīng)末梢移動(dòng)至脊神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)，之后潛伏起來(lái)。潛伏的病毒被激活并大量復(fù)制常發(fā)生在免疫功能下降時(shí)，大量復(fù)制的病毒沿神經(jīng)纖維播散到皮膚神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致帶狀皰疹，之后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的炎癥、出血甚至壞死，繼而引起疼痛。

2 治療方法

中醫(yī)外治法對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的有效案例也不乏臨床報(bào)道，臨床上常用的藥物有玉露膏、雙柏散、三黃洗劑、六神丸醋調(diào)、清涼乳劑、青黛膏外涂、羊蹄草外敷、馬齒莧玉簪葉搗爛外用等[3-4]。因相關(guān)藥物制劑品類繁多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房常常備貨不足，故無(wú)法滿足臨床需求。而非藥物外治法取材方便，不受藥物限制，更易于推廣 使用。

2.1 局部取穴法 局部毫針刺法、放血療法、火針療法、艾條灸法、棉花灸法、藥酒灸法等諸多非藥物外治法都是帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛的臨床治療方法[5]。

2.1.1 毫針刺法 毫針刺法是指通過(guò)一定的手法使用毫針刺激機(jī)體的穴位，以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和臟腑，從而達(dá)到扶正祛邪的治療目的，因具有操作簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低廉、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。毫針刺法多在皮損周圍圍刺或皮膚中間點(diǎn)刺，每針間距1～2寸 （1寸=33.33 mm），常用毫針長(zhǎng)度為1寸或1.5寸，可以直刺也可斜刺，也有選用華佗夾脊穴，此時(shí)針刺偏向脊柱，多使用瀉法，以皮損區(qū)觸電樣針感為佳。

2.1.2 放血療法 放血療法是用三棱針、粗毫針或小尖刀刺破或劃破人體特定的穴位淺表脈絡(luò)，刺入20～30 mm，刺血后局部拔罐，并配合周圍擠壓幫助出血，急性期刺血出血量以3～5 mL為佳，后遺癥期可以少量出血，以2～3 mL為佳，每周可以放血2～3次，主要通過(guò)祛瘀除毒、開(kāi)竅泄熱及疏通經(jīng)脈來(lái)緩解患者疼痛感。

2.1.3 火針療法 火針療法的針具為特制的盤龍針，操作時(shí)用酒精燈燒紅盤龍針，急促地點(diǎn)刺皰疹皮損部頭尾，以及皮損正中的正常皮膚，讓火針處出血效果更好，也可以在火針后行拔罐療法，通過(guò)加速病灶區(qū)域血液循環(huán)，增加局部白細(xì)胞滲出，增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，提高機(jī)體免疫功能，利于炎癥的消退，從而緩解患者疼痛情況。一般火針療法在帶狀皰疹的早期使用，已經(jīng)出現(xiàn)明顯水皰時(shí)不建議使用。

2.1.4 艾條、棉花、藥酒灸法 艾條灸法多使用陳年艾柱，在皮損的部位熨灸，使皮膚局部緩慢受熱，以皮膚輕度潮紅為度，大部分艾灸時(shí)間為15～20 min。艾條灸法一般在皰疹破潰，分泌物較多的時(shí)候使用，可以收濕斂瘡。棉花灸的常用操作是將棉花攤平呈絮狀，均勻平坦地鋪在損傷的患處，點(diǎn)燃后大口吹氣將火焰吹滅，反復(fù)數(shù)次，該灸法對(duì)于皰疹疼痛可以發(fā)揮一定的止痛效果。藥酒灸法使用的藥物各不相同，常見(jiàn)有鵝不食草、乳香、沒(méi)藥、透骨草等活血化瘀、祛濕止痛的藥物，隨后使用75%酒精浸泡，用棉球蘸藥酒后，反復(fù)涂擦病患處，之后點(diǎn)燃藥酒，隨即吹滅，避免燙傷，反復(fù)多次操作也能夠發(fā)揮一定的斂瘡止痛效果。

2.1.5 神燈療法 神燈療法是利用特定電磁波治療疾病的物理療法，多使用紅外線治療儀，在皮損部位照射15～20 min，通過(guò)溫?zé)嶙饔靡鹧軘U(kuò)張充血，加快血流，使得血液循環(huán)和局部組織營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；同時(shí)使組織升溫，細(xì)胞生化反應(yīng)加快，提高組織新陳代謝和促進(jìn)組織細(xì)胞再生，有利于損傷組織修復(fù)。神燈療法還可以配合針刺同時(shí)使用，效果更佳。

除了上述局部取穴法，遠(yuǎn)端取穴也在臨床上應(yīng)用頗多，臨床背部選穴多使用背俞穴如脾俞、胃俞、命門、心俞、肺俞、肝俞、膽俞等，可以調(diào)理臟腑功能，外病內(nèi)治。仰臥位可選用中脘、天樞、足三里調(diào)理脾運(yùn)；太沖、蠡溝等清肝祛濕；支溝、陽(yáng)陵泉等疏通少陽(yáng)氣機(jī)。

2.2 首尾循經(jīng)取穴法 《靈樞·始終篇》中“病在上者下取之；病在下者高取之”是其基本思路之一?！峨y經(jīng)·六十九難》記載道“經(jīng)言以經(jīng)取之者是正經(jīng)自生病，不中他邪也，當(dāng)自取其經(jīng)，故言以經(jīng)取之”?！缎l(wèi)生寶鑒》在治療“中風(fēng)”時(shí)提到“大氣接經(jīng)法”，有“從陽(yáng)引陰”“從陰引陽(yáng)”之論，操作時(shí)從至陰穴（足太陽(yáng)經(jīng)膀胱經(jīng)終止穴，位于在足小趾外側(cè)趾甲角旁0.1寸）開(kāi)始，依十二經(jīng)絡(luò)流注順序針刺其他井穴；以及從少商穴（手太陰肺經(jīng)終止穴，位于手拇指末節(jié)橈側(cè)，距指甲角0.1寸）開(kāi)始依次針刺其他井穴。

近代臨床針灸名家彭靜山先生在其著作《針灸秘驗(yàn)》中明確記載：首尾循經(jīng)取穴法，即病在經(jīng)脈的起始部穴位，針其終止處穴位；病在經(jīng)脈的起始穴位附近，針其終止處穴位；起始端為“首”，終止處為“尾”，故稱為“首尾循經(jīng)取穴法”。據(jù)書(shū)中記載，此法治療局部疼痛、麻痹效果顯著，而對(duì)疔毒的治療更有特效，這種針?lè)ú粌H僅能通暢經(jīng)絡(luò)，還可以協(xié)調(diào)陰陽(yáng)。檢索相關(guān)文獻(xiàn)顯示“首尾循經(jīng)取穴法”在臨床應(yīng)用效果顯著，但論文數(shù)量稀少，僅有寥寥幾篇。例如：呂杏芳[6]運(yùn)用首尾循經(jīng)取穴法對(duì)歷兌穴（足陽(yáng)明胃經(jīng)終止穴）、商陽(yáng)穴（手陽(yáng)明大腸經(jīng)起始穴）放血治療鼻唇周圍疔毒，起效迅捷。黃榮活[7]診治1例坐骨神經(jīng)痛的患者，患者左側(cè)臀部坐骨結(jié)節(jié)、大腿、腘窩、小腿后側(cè)疼痛，疼痛部位為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，按首尾循經(jīng)取穴法，針刺睛明（足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起始穴）、至陰（足太陽(yáng)膀胱經(jīng)終止穴）、陽(yáng)陵泉（屬足少陽(yáng)膽經(jīng)）、殷門（屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)），1次/d，6次為1個(gè)療程，4個(gè)療程后患者痊愈。陳強(qiáng)[8]運(yùn)用首尾循經(jīng)取穴法治療急性疼痛療效確切，在《針灸臨床雜志》報(bào)道了3例驗(yàn)案，分別是選用齦交（督脈終止穴）、人中（屬督脈經(jīng)穴）治療尾骨痛；俞府穴（足少陰腎經(jīng)終止穴）治療足底痛；涌泉穴（足少陰腎經(jīng)起始穴）治療肩部疼痛顯著，并強(qiáng)調(diào)針刺的同時(shí)囑患者活動(dòng)患處，可以加強(qiáng)疏通經(jīng)脈的效果，能更好地緩解疼痛；此外，文中還記載了首尾循經(jīng)取穴法的治療范圍不局限于急性疼痛。李瑞[9]通過(guò)經(jīng)絡(luò)首尾取穴法治療頭痛患者37例，取穴京骨、束骨（同屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)）治療太陽(yáng)經(jīng)頭痛；內(nèi)庭、險(xiǎn)谷（同屬足陽(yáng)明胃經(jīng)）治療陽(yáng)明經(jīng)頭痛，足臨泣、地五會(huì)（同屬足少陽(yáng)膽經(jīng)）治療少陽(yáng)經(jīng)頭痛；太沖（屬足厥陰肝經(jīng)）、涌泉（屬足少陰腎經(jīng)）治療厥陰頭痛，經(jīng)毫針刺入后，平補(bǔ)平瀉手法，留針20～30 min，都能達(dá)到止痛目的。李莉等[10]研究中使用首尾循經(jīng)取穴法治療食指脹痛、顴骨紅斑、眼內(nèi)眥癢、手指僵硬，取手陽(yáng)明大腸經(jīng)合谷穴、曲池穴，足陽(yáng)明胃經(jīng)歷兌穴，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)至陰穴，手太陰肺經(jīng)中府穴等卓有成效。孫穎哲等[11]研究中運(yùn)用首尾循經(jīng)取穴法治療腦梗死后肩手綜合征，取穴合谷、迎香治療手陽(yáng)明經(jīng)肩髃穴處疼痛；取穴中渚、絲竹空治療手少陽(yáng)經(jīng)循經(jīng)疼痛；取穴后溪、聽(tīng)宮治療手太陽(yáng)經(jīng)疼痛，通過(guò)2周治療，臨床效果顯著提高。嚴(yán)善余[12]通過(guò)使用首尾循經(jīng)取穴法治療30例股外側(cè)皮神經(jīng)炎患者，針刺瞳子髎（足少陽(yáng)膽經(jīng)起始穴）、足竅陰（足少陽(yáng)膽經(jīng)終止穴）、承泣（足陽(yáng)明胃經(jīng)起始穴）、歷兌（足陽(yáng)明胃經(jīng)終止穴），總有效率達(dá)100%。相關(guān)的臨床實(shí)例證實(shí)，首尾循經(jīng)取穴對(duì)各類疼痛相關(guān)疾病療效顯著，然而關(guān)于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛選用首尾穴治療的報(bào)道卻鮮見(jiàn)記載。

3 典型病例

患者李某，女，50歲。因“左側(cè)脅肋部疼痛2個(gè)月”來(lái)本院門診治療。患者2個(gè)月前左側(cè)脅肋部皮膚疼痛，之后皮膚泛紅，生成小水泡，水泡沿胸脅部第6～8肋分布，刺痛明顯，夜間疼痛加重。經(jīng)門診診斷為“帶狀皰疹”，予相關(guān)治療后皰疹已經(jīng)消退，具體用藥不詳，就診時(shí)皮膚顏色恢復(fù)正常，仍遺留患側(cè)皮膚疼痛明顯，碰觸時(shí)疼痛加重。治療前視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分為6分，治療上選擇：瞳子髎、足竅陰；睛明、至陰；期門、大敦進(jìn)行針刺；毫針針刺，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，針刺1次/d，留針40 min，經(jīng)5次治療后，VAS評(píng)分降為1分，自覺(jué)疼痛基本 消失。

按語(yǔ)：患者帶狀皰疹后神經(jīng)痛診斷明確，疼痛區(qū)域涉及足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。依據(jù)首尾循經(jīng)取穴法，治療上選取足少陽(yáng)膽經(jīng)的首尾穴瞳子髎、足竅陰；足太陽(yáng)膀胱的首尾穴睛明、至陰；足厥陰肝經(jīng)的首尾穴期門、大敦。臨床驗(yàn)證有效。

患者張某某，男，61歲。因“左側(cè)面部皰疹伴腫痛9個(gè)月，加重1 d”入院?；颊?個(gè)月前左側(cè)面部突然出現(xiàn)10余個(gè)直徑0.3～0.5 mm大小不等的皰疹，從左側(cè)鼻唇溝、左眼內(nèi)眥至左耳耳屏附近呈帶狀分布，皰液澄清透亮，疼痛劇烈，碰觸后疼痛尤其明顯，左側(cè)面頰及眼周紅腫伴燒灼感。多次就診于當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院，經(jīng)檢查后診斷為“面部帶狀皰疹”，經(jīng)“普瑞巴林、氨酚曲馬多、神經(jīng)妥樂(lè)平”等藥物口服治療后，皰疹雖稍好轉(zhuǎn)，疼痛無(wú)法緩解，徹夜難以入睡。入院前1 d患者疼痛癥狀再發(fā)加重，至本院就診，門診醫(yī)師擬“面部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”收入院，后續(xù)經(jīng)會(huì)診后，明確診斷為“面部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”。入院后予常規(guī)治療：甲鈷胺及維生素B1口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，口服普瑞巴林與氨酚曲馬多進(jìn)行止痛。經(jīng)1周治療后患者皰疹逐漸消退，剩余面部疼痛劇烈，左側(cè)鼻唇溝，左側(cè)內(nèi)眥疼痛明顯，無(wú)法忍受。再次會(huì)診后，建議予：“得保松1支+利多卡因1支局部皮損部皮下注射緩解疼痛”，患者因懼怕激素類藥物不良反應(yīng)，拒絕使用上述治療方案，此時(shí)常規(guī)治療陷入困境，于是考慮運(yùn)用首尾循經(jīng)取穴治療?；颊咧委熐癡AS評(píng)分為7分，皮膚消毒后，三棱針在商陽(yáng)穴、至陰穴點(diǎn)刺放血，擠出暗色靜脈血3～5滴后自然止血，囑患者做展眉、鼓腮等動(dòng)作，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，再次經(jīng)VAS評(píng)分降為2分，隨后好轉(zhuǎn)出院。

按語(yǔ)：患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診斷明確，左側(cè)鼻唇溝疼痛明顯處，位于左迎香穴，左側(cè)內(nèi)眥疼痛位于睛明穴；迎香穴屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)止端，首端為商陽(yáng)穴；睛明穴屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起點(diǎn)，末端為至陰穴。依據(jù)首尾循經(jīng)取穴法，治療上選取商陽(yáng)穴、至陰穴。臨床驗(yàn)證有效。

循經(jīng)取穴對(duì)治療面部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有明確的治療效果和巨大的治療潛力，具備中醫(yī)治療簡(jiǎn)、便、廉、效的特點(diǎn)，和常規(guī)針灸治療相比效果也毫不遜色。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，人體機(jī)能正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí), 周身的經(jīng)氣循環(huán)流轉(zhuǎn)，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)行不息，處于相對(duì)均衡狀態(tài)。當(dāng)經(jīng)脈首尾穴附近出現(xiàn)病癥時(shí)，首先閉阻了本經(jīng)的經(jīng)氣運(yùn)行, 故治療時(shí)選用本經(jīng)的穴位為先。臨床上針刺穴位后出現(xiàn)的“酸、脹、痛、麻”是針灸“得氣”的臨床現(xiàn)象，普遍認(rèn)為這些現(xiàn)象是神經(jīng)末梢受到刺激的主要表現(xiàn)。相關(guān)研究中根據(jù)經(jīng)絡(luò)“運(yùn)行氣血、循行無(wú)端、內(nèi)屬臟腑、外絡(luò)肢體”的特點(diǎn)，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)的循經(jīng)傳導(dǎo)與血管系統(tǒng)聯(lián)系密切[13]。“筋膜理論”認(rèn)為人體的結(jié)締組織廣泛分布，可以聯(lián)系內(nèi)外，溝通上下，符合相關(guān)的經(jīng)絡(luò)特點(diǎn)。肌筋膜疼痛引發(fā)的牽涉痛放射路線與經(jīng)脈循行線幾乎完全相同，或部分相同[14]。也有部分研究者使用了紅外線輻射觀察法、皮膚電阻抗阻測(cè)試、放射性核素顯影等方法對(duì)經(jīng)絡(luò)及經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的存在進(jìn)行了各自驗(yàn)證，以期解釋循經(jīng)取穴的遠(yuǎn)端治療作用[15-16]?；谏鲜鼋馄蕦W(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞生物效應(yīng)、電磁學(xué)的相關(guān)研究雖然取得了很多成績(jī)，但仍無(wú)法確切解釋經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)以及循經(jīng)首尾取穴的具體作用機(jī)制。

4 結(jié)語(yǔ)

循經(jīng)首尾取穴法的應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于本文所探討的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，還適用于其他痛癥、皮膚病、脫肛、鼻衄、耳鳴等疾病，其作用機(jī)制還需要廣大臨床及科研工作者進(jìn)一步總結(jié)探討。雖然，當(dāng)下循經(jīng)首尾取穴法的作用機(jī)制仍不清晰，但廣泛的臨床應(yīng)用已證實(shí)其能夠更好地為患者解決疾病的痛苦，為醫(yī)者解決治療的難題。未來(lái)在這項(xiàng)治療手段得到更廣泛的應(yīng)用后，也可以更加促進(jìn)相關(guān)臨床及科研的進(jìn)步。