陳 娟，劉伊芳，施文劍，陳 鈺，歐陽沙西

湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科,湖南長沙 410000

近年來，肺動脈高壓(PH)成為慢性腎臟病(CKD)患者的新威脅之一。據(jù)統(tǒng)計，CKD患者中PH的發(fā)病率為30%～50%[1-2]。與CKD 1～5期患者相比，在接受透析的終末期腎病(ESRD)患者中，合并PH的患者死亡風(fēng)險更高[3]。PH的病因尚未完全闡明，肺血流量增加和肺血管阻力增加是PH發(fā)生的兩個主要機制[4]。內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞是兩種重要的細胞類型，在PH的病理生理學(xué)中起著重要作用。內(nèi)皮細胞可以通過釋放內(nèi)皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)等生物活性物質(zhì)來調(diào)節(jié)平滑肌細胞的功能[5]，NO等血管擴張劑的產(chǎn)生受損，以及ET-1等血管收縮劑的過度表達，增加肺血管阻力，促進血管重塑，導(dǎo)致肺動脈壓(PAP)升高[6-8]。有研究報道，透析年限的延長、貧血、鈣磷代謝紊亂、炎癥狀態(tài)等為PH發(fā)生的獨立危險因素[9-11]。本研究以本院收治的動靜脈內(nèi)瘺(AVF)閉塞的維持性血液透析(MHD)患者為研究對象，探討血清ET-1和NO等血清生物標(biāo)志物對MHD患者PAP的影響，以期為防治PH的研究提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年3月本院收治的50例AVF閉塞的MHD患者作為研究對象并進行分析，其中40例患者自愿行經(jīng)腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)，37例PTA成功，3例失敗。PTA成功的37例設(shè)為PTA組，PTA失敗3例與其余10例患者(共13例)轉(zhuǎn)為隧道式中心靜脈導(dǎo)管(CVC)術(shù)，設(shè)為CVC組。納入標(biāo)準(zhǔn)[12]：(1)年齡≥18歲；(2)符合血液透析相關(guān)適應(yīng)證；(3)自體AVF為唯一血管通路；(4)目標(biāo)PTA術(shù)前自體AVF建立≥60 d；(5)AVF閉塞性病變以AVF無震顫，雜音消失，肱動脈血流量<250 mL/min為標(biāo)準(zhǔn)；(6)臨床資料完善，依從性強，按要求定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)[13]：(1)射血分?jǐn)?shù)<50%的左心收縮功能受損；(2)中度至重度左心瓣膜疾病(包括二尖瓣、主動脈瓣的狹窄和關(guān)閉不全)；(3)心臟瓣膜置換史或心臟和(或)肺移植史；(4)患晚期實質(zhì)性肺部疾病或慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；(5)合并惡性腫瘤、房顫、下肢靜脈血栓；(6)隨訪期間更改血管通路、透析方式或腎移植；(7)原發(fā)病或并發(fā)結(jié)締組織疾病；(8)患肝硬化、門脈高壓癥及睡眠呼吸低通氣綜合征；(9)不能完成隨訪。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者知情并同意。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集并記錄患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、心率、MHD時間、吸煙史、鈣(Ca)、ET-1、血紅蛋白(Hb)、低密度脂蛋白(LDL)、NO2+NO3、磷(P)、甲狀旁腺素(PTH)、三酰甘油(TG)、清蛋白(ALB)、B型鈉尿肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)。

1.2.2血清ET-1和NO水平檢測 入組測試者在早晨7：00抽取靜脈血4 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，靜置30 min后以速度4 000 r/min離心10 min，離心完成后收集上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測患者血清ET-1水平。ELISA試劑盒由上海茁彩生物科技有限公司提供(貨號：ZC-34232)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。采用亞硝酸鹽還原酶比色法檢測患者血清NO水平。因NO本身半衰期極短，血液中的NO主要由血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞、血小板、巨噬細胞等產(chǎn)生亞硝酸鹽(NO2+NO3)，通過其水平可以間接了解NO水平。樣品的處理過程：取出50 μL標(biāo)本，以12 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，離心結(jié)束后取上清液。將標(biāo)準(zhǔn)品亞硝酸鈉稀釋到60 μL。隨后定容、取樣、溫育、比色，最后在波長540 nm的分光光度計中進行測量，按照標(biāo)準(zhǔn)品曲線計算NO2+NO3水平。

1.2.3手術(shù)方法 患者取平臥位，內(nèi)瘺側(cè)肢體外旋外展，應(yīng)用Logiqe超聲診斷儀(美國GE Healthcare公司)及S7直線型探頭(頻率8～12 MHz)探查，確定狹窄部位，超聲引導(dǎo)下以距離狹窄部位5 cm以上的內(nèi)瘺血管為穿刺點順向或逆向穿刺，置入血管鞘后，超聲引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尖端越過狹窄處后將合適大小的球囊(直徑為狹窄部位血管鄰近正常血管內(nèi)徑的1.1倍，一般為4～7 mm)置入狹窄部位，壓力泵逐漸加壓至狹窄血管完全打開，重復(fù)3～4次后拔出血管鞘，壓迫止血15～20 min。PTA成功的判定標(biāo)準(zhǔn)[14]：PTA治療后殘余血管狹窄<30%定義為技術(shù)成功；術(shù)后成功使用AVF血液透析1次，透析過程中血流量>200 mL/min定義為臨床成功。PTA由同一組醫(yī)師實施。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、MHD時間、是否吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、心率、ALB、BNP、Ca、CRP、ET-1、Hb、LDL、NO2+NO3、P、PTH、TG一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 PTA組和CVC組一般資料的比較結(jié)果或n/n)

組別n收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)心率(次/分)ALB(g/L)BNP(ng/mL)PTA組37147.73±20.4183.51±17.4576.59±21.4436.05±12.0314 124.04±4 725.45CVC組13148.25±21.7784.55±18.4475.89±23.4535.89±11.7813 978.23±4 718.44t/χ20.0990.2490.1340.0580.153P0.9210.8040.8940.9540.879

組別nCa(mmol/L)CRP(mg/L)ET-1(pg/mL)Hb(g/L)LDL(mmol/L)PTA組372.21±0.8215.64±4.8896.24±31.6398.03±30.451.77±0.62CVC組132.34±0.7815.89±5.45116.72±41.3197.54±28.451.74±0.58t/χ20.7940.2080.4650.1080.215P0.4300.8360.6430.9140.830

組別nNO2+NO3(μmol/L)P(mmol/L)PTH(pg/mL)TG(mmol/L)PTA組37127.51±43.431.78±0.52328.76±110.241.56±0.48CVC組13125.48±40.231.82±0.58334.56±107.881.53±0.45t/χ20.0450.3120.2290.277P0.9640.7560.8200.782

2.2PTA組與CVC組手術(shù)前后PH發(fā)生率的對比結(jié)果 PTA組術(shù)前PH發(fā)生率為59.50%，與術(shù)前相比，PTA組術(shù)后24 h PH發(fā)生率明顯提高(P<0.05)，但術(shù)后1個月兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CVC組術(shù)前PH發(fā)生率為61.50%，與術(shù)前相比，CVC組術(shù)后24 h和術(shù)后1個月的PH發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 PTA組與CVC組PH發(fā)生率對比圖

2.3關(guān)于PAP、ET-1和NO2+NO3水平在PTA組手術(shù)前后的比較 PTA組中，術(shù)后24 h PAP和ET-1水平明顯高于術(shù)前和術(shù)后1個月(P<0.05)，術(shù)后24 h的NO2+NO3水平明顯低于術(shù)前和術(shù)后1個月(P<0.05)，見表2。

表2 PTA組PAP、ET-1、NO2+NO3水平術(shù)前、術(shù)后比較

2.4ET-1、NO2+NO3和MHD時間等因素與PAP的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，在PTA組中，Hb、NO2+NO3與PAP呈負相關(guān)(r=-0.684、-0.633,P<0.05)，CRP、ET-1、P、MHD時間與PAP呈正相關(guān)(r=0.622、0.589、0.547、0.541,P<0.05)，見表3。

表3 各因素與PAP的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果

2.5Logistic回歸分析 以PAP為因變量，將單因素中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入為自變量到多因素Logistic回歸分析中，分析發(fā)現(xiàn)低水平Hb和高水平CRP是PTA組患者發(fā)生PH的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 PTA組患者發(fā)生PH的多因素Logistic回歸分析

2.6ROC曲線分析 使用ROC曲線評價Hb和CRP預(yù)測PTA組發(fā)生PH的價值。Hb預(yù)測PTA組發(fā)生PH的最佳截斷值為119.5 g/L，AUC為0.692(95%CI：0.130～0.485，P<0.05)。CRP預(yù)測PTA組發(fā)生PH的最佳截斷值為9.715 mg/L，AUC為0.594(95%CI：0.400～0.788，P<0.05)。Hb和CRP聯(lián)合檢測預(yù)測PTA組發(fā)生PH的AUC為0.712(95%CI:0.641～0.726,P<0.05)。見圖2。

注：A為應(yīng)用Hb預(yù)測PTA組發(fā)生PH的ROC曲線；B為應(yīng)用CRP預(yù)測PTA組發(fā)生PH的ROC曲線；C為應(yīng)用Hb和CRP聯(lián)合預(yù)測PTA組發(fā)生PH的ROC曲線。

3 討 論

PH是一種進行性、致命性的疾病，最終可導(dǎo)致右心衰竭。研究報道，長期接受MHD治療的患者由于AVF的使用致使其心輸出量提高，回心血量驟增，從而導(dǎo)致肺血管阻力增加，因此容易引發(fā)PH[15]。CKD患者發(fā)生 PH的機制尚未完全明確，有以下幾個可能的病理生理機制：內(nèi)皮功能受損、血清NO的生物學(xué)功能下降、血清ET-1水平升高、與AVF有關(guān)或無關(guān)的心排出量增大和容量負荷過多[16-18]。其中肺血管內(nèi)皮功能障礙在PH的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用，特征是NO等血管擴張劑的產(chǎn)生受損，以及ET-1等血管收縮劑的過度表達，增加肺血管阻力，促進血管重塑，導(dǎo)致PAP升高[6-7]。

既往研究顯示，PH在CKD患者中有30%～50%的發(fā)病率[1-2]。本研究中，37例PTA組患者術(shù)前PH的發(fā)生率為59.50%，術(shù)后24 h PH的發(fā)生率增至81.80%，在隨訪1個月后PH發(fā)生率為62.10%。在13例CVC組患者中，術(shù)前PH的發(fā)生率為61.50%，而術(shù)后24 h及術(shù)后1個月的發(fā)生率均較PTA組降低。比較PTA組患者術(shù)前、術(shù)后的ET-1、NO等血液學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示PTA組患者術(shù)后24 h的PAP、ET-1水平明顯高于術(shù)前和術(shù)后1個月，而NO水平明顯低于術(shù)前和術(shù)后1個月。說明PTA組患者術(shù)后24 h血清中ET-1水平的增加和NO水平的減少是導(dǎo)致術(shù)后PAP增高的主要因素。血清ET-1和NO參與PH的發(fā)生和發(fā)展過程，其原因可能為血清ET-1水平的增加及NO水平的減少增加肺血管阻力，促進血管重塑，最終導(dǎo)致PAP升高。而術(shù)后1個月，PTA組患者的PAP、ET-1、NO水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示在PTA開通閉塞AVF的短時間內(nèi)，血清ET-1和NO水平的改變可以影響PAP。

近年來，有研究證實CKD患者體內(nèi)普遍存在的持續(xù)微炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致心血管疾病的主要原因[19]。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MHD時間、P、CRP、ET-1水平與PAP呈正相關(guān)，而Hb、血清NO水平與PAP呈負相關(guān)。因此，本研究結(jié)果表明PH的發(fā)生可能與炎癥狀態(tài)、貧血、CKD礦物質(zhì)和骨代謝異常及內(nèi)皮功能障礙等因素有關(guān)，這與以往研究結(jié)果一致[20]。貧血使機體缺氧，長期缺氧可導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，肺血管收縮，血管平滑肌細胞增生，肺血管阻力增加，PAP升高[11]。同時，缺氧引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，心率加快，心輸出量增加，肺血流量增加，如超出肺循環(huán)的代償能力則引起PAP升高[21]。

Logistic回歸分析結(jié)果表明，低水平Hb和高水平CRP是PTA組患者發(fā)生PH的獨立危險因素，但是ET-1和NO水平不是其發(fā)生PH的獨立危險因素，說明血清ET-1和NO水平雖然可能是影響PAP的因素，但由于血液中成分眾多，ET-1和NO并不是改變PAP的獨立危險因素。ROC曲線分析結(jié)果表明，當(dāng)Hb為119.5 g/L及CRP為9.715 mg/L時對PTA術(shù)后MHD患者發(fā)生PH的預(yù)測效能最高。另外，Hb和CRP二者聯(lián)合檢測對預(yù)測PTA術(shù)后MHD患者發(fā)生PH的AUC大于二者單項檢測，提示二者聯(lián)合檢測對預(yù)測PTA術(shù)后MHD患者PH的發(fā)生具有重要的意義。

CKD患者發(fā)生PH可導(dǎo)致其心臟結(jié)構(gòu)的變化，逐漸引起左心室舒張及收縮功能異常。MHD時間、P、CRP、ET-1、Hb、NO水平與PAP存在顯著相關(guān)性，且Hb和CRP聯(lián)合檢測對預(yù)測PTA術(shù)后MHD患者發(fā)生PH有一定的臨床意義。但本研究為單中心前瞻性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，混雜因素較多，且未做藥物干預(yù)試驗，關(guān)于糾正貧血、抗炎等治療能否改善PTA術(shù)后MHD患者發(fā)生PH的風(fēng)險未做進一步研究。因此，還需要更多樣本量和更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計來進一步證實。