周悅歡 妮玉芳 余玉梅

1.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院產(chǎn)科，廣東珠海 519100；2.云南省怒江傈僳族自治州福貢縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南福貢 673400

頭位難產(chǎn)在產(chǎn)科中較為常見(jiàn)，是胎頭先露的一種難產(chǎn)類型，包括枕后位難產(chǎn)與枕橫位難產(chǎn)兩種，其發(fā)生多是由于胎頭朝向位置不佳，或者胎頭俯屈不良導(dǎo)致胎頭下降阻力增加，進(jìn)而使分娩困難[1]。頭位難產(chǎn)若處理不及時(shí)可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息發(fā)生概率顯著升高。徒手旋轉(zhuǎn)胎頭是臨床處理頭位難產(chǎn)的常用方法，但有研究報(bào)道該方法糾正胎位有效率＜45%，實(shí)施效果并不理想[2]。液體石蠟油為臨床常見(jiàn)的一種潤(rùn)滑劑，已有文獻(xiàn)指出石蠟油能夠潤(rùn)滑產(chǎn)道，使胎頭與陰道壁之間的阻力減少[3]。為進(jìn)一步明確第二產(chǎn)程中應(yīng)用液狀石蠟油對(duì)頭位難產(chǎn)分娩結(jié)局的影響，特作如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月至11月云南省怒江傈僳族自治州福貢縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的72 例頭位難產(chǎn)患者的臨床資料，根據(jù)第二產(chǎn)程助產(chǎn)干預(yù)方法不同分為常規(guī)組（36 例）與石蠟組（36 例）。常規(guī)組患者，年齡20～39 歲，平均（33.94±5.17）歲；孕齡38～42 周，平均（39.26±0.77）周；其中16 例初產(chǎn)婦，20例經(jīng)產(chǎn)婦。石蠟組患者，年齡20～43 歲，平均（34.08±5.01）歲；孕齡38～42 周，平均（39.23±0.79）周；其中19例初產(chǎn)婦，17 例經(jīng)產(chǎn)婦。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月妊娠；②宮口開(kāi)全，但胎頭下降不明顯，經(jīng)陰道檢查證實(shí)持續(xù)性枕橫位、枕后位；③符合試行陰道分娩的指征[4]，孕產(chǎn)婦自愿接受陰道分娩，簽訂了知情同意書(shū)；④無(wú)骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭盆不對(duì)稱、胎位不清楚；②需急診進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)；③臨床資料不齊全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

常規(guī)組予以常規(guī)助產(chǎn)干預(yù)，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中密切觀察宮縮、胎兒宮內(nèi)情況及先露下降情況，在宮口全開(kāi)時(shí)證實(shí)孕產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)后，囑孕產(chǎn)婦改變體位以糾正胎方位。體位糾正無(wú)效則將孕產(chǎn)婦擺放膀胱截石位，抬高臀部，摸清楚胎方位，在孕產(chǎn)婦宮縮間歇期將胎頭輕輕抬高，同時(shí)將胎頭旋轉(zhuǎn)45°，以使胎兒的胎頭小囟門旋轉(zhuǎn)到孕產(chǎn)婦的恥骨聯(lián)合下方，助產(chǎn)士固定胎頭并在其腹部輕輕推動(dòng)胎頭，囑孕產(chǎn)婦在宮縮時(shí)用力，重復(fù)2～3 次以使胎兒娩出。

石蠟組在常規(guī)助產(chǎn)干預(yù)的基礎(chǔ)上加用液狀石蠟油，即在宮口全開(kāi)時(shí)，常規(guī)體位糾正加用石蠟油潤(rùn)滑產(chǎn)道及胎頭，在體位糾正無(wú)效后助孕產(chǎn)婦取膀胱截石位，在其腰部下方墊軟枕以抬高臀部，指導(dǎo)產(chǎn)婦兩手抱住膝蓋部以使恥骨聯(lián)合向上抬高。助產(chǎn)士戴上無(wú)菌手套，在孕產(chǎn)婦宮縮間歇期取適量石蠟油涂抹在胎先露部、陰道處女膜環(huán)壁，然后助產(chǎn)士的右手中指、食指再蘸適量液體石蠟油緩慢伸入陰道，涂抹在孕產(chǎn)婦陰道后壁中央，將胎頭輕輕上抬并旋轉(zhuǎn)，若胎方位是右枕后位或右枕橫位，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°或135°；若胎方位是左枕后位或左枕橫位，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°或135°，以使胎頭小囟門置于恥骨聯(lián)合下方，在孕產(chǎn)婦宮縮時(shí)指導(dǎo)其屏氣用力，同時(shí)另一護(hù)士在孕產(chǎn)婦的腹部輕推胎背以協(xié)助胎頭旋轉(zhuǎn)，并增加腹壓促使會(huì)陰、陰唇充分?jǐn)U張，重復(fù)2～3 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的分娩方式，包括剖宮產(chǎn)、自然分娩、陰道助產(chǎn)（需要應(yīng)用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)）。②比較兩組患者的產(chǎn)程，包括第一、第二、第三產(chǎn)程。③產(chǎn)后3～7 d 對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪，記錄和比較兩組的分娩相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括產(chǎn)婦會(huì)陰損傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析； 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率 （%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者分娩方式的比較

兩組的分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者分娩方式的比較[n（%）]

2.2 兩組患者產(chǎn)程的比較

石蠟組的第二產(chǎn)程短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者產(chǎn)程的比較（±s）

表2 兩組患者產(chǎn)程的比較（±s）

石蠟組常規(guī)組t 值P 值33 18 10.39±1.71 10.94±1.73 1.093 0.280 56.30±9.66 70.06±13.01 4.290＜0.001 6.27±1.97 7.06±1.80 1.396 0.169組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程（h） 第二產(chǎn)程（min） 第三產(chǎn)程（min）

2.3 兩組患者分娩相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

石蠟組33 例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦中，有13 例出現(xiàn)會(huì)陰損傷；常規(guī)組18 例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦中，有13 例出現(xiàn)會(huì)陰損傷。石蠟組的會(huì)陰損傷發(fā)生率為39.39%（13/33），低于對(duì)照組的72.22%(13/18)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.023，P=0.025）。

石蠟組的新生兒窒息發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者分娩相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

頭位難產(chǎn)是較常見(jiàn)的一種異常分娩類型。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及圍生期保健知識(shí)的普及，胎位性難產(chǎn)率顯著降低，但頭位難產(chǎn)率仍較高，其不僅可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，還會(huì)增加剖宮產(chǎn)率[5-6]。有數(shù)據(jù)顯示[7-8]，我國(guó)每年有1600 多萬(wàn)名婦女分娩，其中剖宮產(chǎn)率占46.2%，且有15%的孕產(chǎn)婦是因頭位難產(chǎn)而選擇剖宮產(chǎn)，故在分娩過(guò)程中及時(shí)采取干預(yù)措施以降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，保障母嬰身心健康至關(guān)重要。

在經(jīng)陰道分娩過(guò)程中，產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎位、心理因素四要素相互協(xié)調(diào)、相互適應(yīng)才可以順利娩出胎兒[9]。因此，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)護(hù)人員為了縮短第二產(chǎn)程會(huì)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣用力，并密切觀察胎兒娩出情況，及時(shí)糾正胎位或處理其他不利因素，促進(jìn)胎頭順利下降至骨盆底，以減少陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的發(fā)生[10]。其中對(duì)于頭位難產(chǎn)的患者，予以徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)的方式以促進(jìn)分娩進(jìn)程，降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其工作原理是通過(guò)手法將胎兒的胎頭緩慢旋轉(zhuǎn)至枕前位，便于胎兒娩出[11]。但有研究顯示[12-13]，胎兒娩出時(shí)對(duì)產(chǎn)道的壓迫和摩擦力過(guò)大，或者產(chǎn)道延展性不足，單純徒手旋轉(zhuǎn)胎頭極易引起產(chǎn)道損傷，如會(huì)陰裂傷、陰道壁血腫、陰道裂傷等，期也是頭位難產(chǎn)患者產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，可嚴(yán)重影響患者產(chǎn)后的性生活和生活質(zhì)量。

為減少胎兒與陰道間的摩擦力，本研究石蠟組使用液狀石蠟油徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，結(jié)果顯示，兩組的分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；石蠟組的第二產(chǎn)程短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；石蠟組的會(huì)陰損傷率、新生兒窒息率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與何敏瓊[14]的研究結(jié)果相似，提示液體石蠟油輔助徒手旋轉(zhuǎn)胎頭能夠有效改善頭位難產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局。液體石蠟油是從石油中分餾出多種碳原子C18～24飽和鏈烴而制成的液體混合物，具有較強(qiáng)的潤(rùn)滑、護(hù)膚作用，且致敏性低，涂抹在局部皮膚黏膜后可形成保護(hù)膜，發(fā)揮潤(rùn)滑作用，進(jìn)而改善陰道干澀情況，降低陰道壁與胎頭的摩擦力，使胎頭旋轉(zhuǎn)、下降順應(yīng)性增加，縮短產(chǎn)程[15-16]。與此同時(shí)，在應(yīng)用液體石蠟油輔助徒手旋轉(zhuǎn)胎頭過(guò)程中，手法操作可以充分?jǐn)U張陰道、會(huì)陰部，使陰道口彈性得到最大限度伸展，擴(kuò)張陰道口，減少胎兒娩出時(shí)的阻力，進(jìn)而促進(jìn)胎兒娩出，縮短胎兒在宮內(nèi)的滯留時(shí)間，使其能夠盡早脫離母體缺氧環(huán)境，減少新生兒窒息發(fā)生[17]。此外，液體石蠟油不會(huì)被人體所吸收，對(duì)胎兒無(wú)不良影響，符合國(guó)際上提倡的自然分娩原則[18]。

綜上所述，產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程發(fā)生頭位難產(chǎn)時(shí)予以液狀石蠟油徒手旋轉(zhuǎn)胎頭能夠縮短產(chǎn)程和降低剖宮產(chǎn)率，減輕產(chǎn)婦陰道受損程度，改善母嬰結(jié)局。但本研究納入的樣本量較少，而且產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況的隨訪時(shí)間較短，故在今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以明確研究效果。