李星 徐勇超 唐禮恭

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院普外科（鄭州450008）

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，約有7% ～28%的患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀［1-2］。結(jié)直腸癌合并腸梗阻多發(fā)生在左半結(jié)腸及直腸，急診手術(shù)為主要治療手段，但急診手術(shù)一期吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防性造口率、術(shù)后并發(fā)癥及病死率均較高［3-4］。近年來，隨著內(nèi)鏡及介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腸道支架置入可作為解除結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的一種有效治療手段，因其創(chuàng)傷小，效果確切等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)被應(yīng)用術(shù)前的過橋治療，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)回顧性分析我科相關(guān)病例資料，探討其安全性、有效性及其優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年1月至2021年1月間行手術(shù)治療的左半結(jié)腸癌及直腸癌合并急性腸梗阻患者109 例的臨床資料，其中男49 例，女60 例，平均年齡（61.84±7.93）歲。根據(jù)患者術(shù)前是否置入腸道支架作為過橋治療，將其分為支架組（42 例）及急診組（67 例）。支架組中，男18 例，女24 例；年齡52 ～75 歲，平均（61.86 ± 7.57）歲；急診組中，男31 例，女36 例；年齡54 ～77 歲，平均（61.71 ± 8.01）歲；兩組患者術(shù)前年齡、性別、腫瘤部位及腫瘤大小、是否貧血及低蛋白血癥等各項(xiàng)資料均具有可比性，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 術(shù)前兩組一般資料比較Tab.1 Comparision of preoperative datas between the two groups 例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X 線或CT 證實(shí)存在腸梗阻，且梗阻部位位于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及上段直腸。（2）CT 或磁共振證實(shí)結(jié)直腸惡性腫瘤。（3）患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重感染、出血等傾向。（4）患者術(shù)前證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前證實(shí)呈多階段性腸梗阻者。（2）晚期結(jié)直腸癌，無法行根治性切除患者。（3）凝血功能障礙者。（4）有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绶尾俊⑿哪X血管等嚴(yán)重疾?。?，無法行手術(shù)治療者。（5）懷疑腸穿孔、腸壞死或活動性出血者。

1.3 治療方法

1.3.1 支架組（1）一般處理：患者給予禁食水、胃腸減壓、全量補(bǔ)液、抗感染、生長抑素應(yīng)用、灌腸等對癥支持治療。部分患者可給予鎮(zhèn)靜、解痙、止疼等對癥處理。完善腹部立位平片、CT、抽血、心電圖、腹部彩超等相關(guān)檢查。（2）支架置入：術(shù)前通過影像學(xué)資料評估，初步判斷腫瘤的大小及位置，清潔灌腸后，經(jīng)腸道置入腸鏡到狹窄部位，經(jīng)X 線引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲及造影管，判斷梗阻位置及大小，選擇合適的支架，經(jīng)腸鏡及X 線引導(dǎo)下行腸道金屬支架置入術(shù)。（3）支架置入術(shù)后處理：支架置入術(shù)后應(yīng)密切觀察有無支架脫落、腸道穿孔及出血等并發(fā)癥。支架置入24 h 后復(fù)查腹部立位平片，了解支架位置是否移位。囑患者適度下床活動，可給予灌腸及口服乳果糖緩瀉，根據(jù)患者梗阻解除情況由禁食逐步過渡為流食及半流質(zhì)飲食，直至飲食基本恢復(fù)正常。一般情況下支架置入半小時(shí)后，肛門即可有氣體及稀便排出，1 d 后腸梗阻癥狀可緩解，待梗阻癥狀完全緩解，一般情況好轉(zhuǎn)后，可選擇擇期行腹腔鏡手術(shù)治療。（4）手術(shù)方式及術(shù)后處理：根據(jù)術(shù)中探查情況決定具體手術(shù)方式，對于不同部位的腫瘤行相應(yīng)的腹腔鏡輔助下根治性手術(shù)切除術(shù)。對于無法行腹腔鏡根治性手術(shù)患者，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹行根治性手術(shù)治療。術(shù)中是否需要行預(yù)防性腸造瘺根據(jù)術(shù)中情況決定。所有患者術(shù)后行常規(guī)靜脈營養(yǎng)、補(bǔ)液、抗感染、化痰、切口換藥等對癥支持治療直至好轉(zhuǎn)出院。

1.3.2 急診組（1）一般處理：患者給予禁食水、胃腸減壓、全量補(bǔ)液、抗感染、生長抑素應(yīng)用、灌腸等對癥支持治療。部分患者可給予鎮(zhèn)靜、解痙、止疼等對癥處理。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌行急診手術(shù)治療。（2）手術(shù)處理：所有患者均行根治性腫瘤切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否行預(yù)防性造瘺。（3）術(shù)后處理：所有患者術(shù)后行常規(guī)靜脈營養(yǎng)、補(bǔ)液、抗感染、化痰、切口換藥等對癥支持治療，直至好轉(zhuǎn)出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）來表示，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 校正檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)資料比較支架組在腹腔鏡手術(shù)率、預(yù)防性造瘺率、切口長度、手術(shù)時(shí)間方面均優(yōu)于急診組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在術(shù)中一期吻合率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)中出血量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術(shù)中兩組間資料比較Tab.2 Comparision of operative datas between the two groups ±s

表2 術(shù)中兩組間資料比較Tab.2 Comparision of operative datas between the two groups ±s

組別支架組急診組χ2/t 值P 值例數(shù)42 67腹腔鏡手術(shù)（例）25 2 44.29 0.01一期吻合例數(shù)（例）39 56 1.98 0.16預(yù)防性造口數(shù)（例）3 19 7.21 0.01淋巴結(jié)清掃≥12 枚數(shù)（例）31 46 0.33 0.57手術(shù)時(shí)間（min）168.26±21.82 182.31±26.28-2.90 0.01術(shù)中出血（mL）251.19±131.79 216.87±100.02 1.54 0.13切口長度（cm）11.95±3.76 16.53±2.77-7.32＜0.001

2.2 術(shù)后情況支架組在術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后出院時(shí)間均早于急診組，術(shù)后切口感染率明顯低于急診組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在吻合口瘺發(fā)生率、腹腔感染、肺部感染及術(shù)后病死率等方面，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術(shù)后兩組間資料比較Tab.3 Comparision of postoperative datas between the two groups ±s

表3 術(shù)后兩組間資料比較Tab.3 Comparision of postoperative datas between the two groups ±s

注：a，使用Fisher 確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)；b，用χ2校正公式檢驗(yàn)

指標(biāo)術(shù)后排氣時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）死亡例數(shù)切口感染吻合口瘺腹腔感染肺部感染支架組（n=42）3.57±1.20 8.07±1.50 0 2 1 2 3急診組（n=67）5.40±1.25 12.30±2.30 1 12 5 8 5 χ2/t值-7.7-10.56 3.987 0.491 0.851 0.00 P值＜0.001＜0.001 1a 0.04b 0.48b 0.35b 1b

2.3 遠(yuǎn)期生存比較兩組患者隨訪至術(shù)后3年，均完成隨訪，無刪失病例。支架組患者的術(shù)后3年生存率為30.95%（13/42），急診組患者的術(shù)后3年生存率為28.36%（19/67），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻是外科醫(yī)生臨床工作中所遇到的棘手問題，大部分患者需通過急診外科手術(shù)處理。但因左半結(jié)腸及直腸梗阻患者腸腔內(nèi)容物多且粘稠，腸壁水腫擴(kuò)張，術(shù)前無法行腸道準(zhǔn)備，腸管質(zhì)量差，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)極高［3］。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌合并梗阻患者急診行一期吻合后，吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)18%［5］。因此，傳統(tǒng)的治療方式多主張行一期手術(shù)切除直接行近端腸管造瘺或一期切除吻合行預(yù)防性腸造瘺，待患者一般情況恢復(fù)后可再行二期造口還納術(shù)。但這種手術(shù)方式不僅增加手術(shù)創(chuàng)傷及治療費(fèi)用，降低患者生活質(zhì)量，而且可能影響患者預(yù)后［6-8］。

結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者除傳統(tǒng)開放手術(shù)治療外，還可通過術(shù)前腸道支架置入過橋治療來解除梗阻，待梗阻解除，患者一般情況恢復(fù)后再行手術(shù)治療。自1994年首次報(bào)道了應(yīng)用自膨脹金屬結(jié)直腸支架治療急性結(jié)腸梗阻以來，隨著支架材料及工藝的發(fā)展，內(nèi)鏡及介入技術(shù)的不斷提高，術(shù)前過橋治療已逐漸被國內(nèi)外許多外科醫(yī)生所認(rèn)可并接受［9-11］。筆者認(rèn)為該手術(shù)方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）操作方便，成功率高，效果明顯，術(shù)后恢復(fù)快。（2）可通過最小的創(chuàng)傷有效解除梗阻，降低腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)，減少細(xì)菌移位及毒素吸收的發(fā)生，解除患者痛苦。我科支架置入組中，支架置入成功患者均可有效解除患者梗阻。（3）在梗阻解除的同時(shí)，可盡早進(jìn)食，改善患者營養(yǎng)及一般狀況，糾正水電解質(zhì)紊亂，提高手術(shù)耐受性，降低術(shù)后死亡率，為進(jìn)一步治療提供條件。但腸道支架置入過程中仍有其不足及相關(guān)并發(fā)癥，如支架脫落，腸道出血與穿孔等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，需要術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中選擇合適大小的支架，細(xì)致操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者情況，如有問題及時(shí)處理［9，12］。總體來說，消化道支架置入的安全性及有效性好，已得到廣泛性認(rèn)可［13-16］。

在手術(shù)過程相關(guān)指標(biāo)中比較不難發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)率、預(yù)防性造口率、手術(shù)時(shí)間及切口長度方面均優(yōu)于急診組。其主要原因在以下幾個(gè)方面：（1）腸梗阻本身是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，支架置入組在術(shù)前可有效解除腸梗阻，增加腹腔空間，為腹腔鏡手術(shù)提供機(jī)會，增加腹腔鏡手術(shù)成功率。（2）術(shù)后是否行預(yù)防性造口取決于手術(shù)中腸管質(zhì)量、吻合口的血供、吻合的滿意程度以及患者的營養(yǎng)情況等多方面因素［17］，支架置入組在梗阻解除后，可通過術(shù)前行積極的腸道準(zhǔn)備，減輕腸壁水腫，改善腸管質(zhì)量，同時(shí)可經(jīng)口盡早進(jìn)食，積極改善患者的營養(yǎng)狀況，提高一期腸道吻合的成功率及滿意率，進(jìn)而減少預(yù)防性造口的發(fā)生率。（3）支架置入的成功，患者腸梗阻的解除，患者術(shù)后腹腔操作空間增加，腸管質(zhì)量改善，術(shù)中游離間隙可充分暴露，勢必在手術(shù)過程中減少了手術(shù)難度，提高的手術(shù)效率，減少了手術(shù)時(shí)間。（4）隨著支架置入組腸梗阻的有效解除，腹腔鏡手術(shù)率較急診組明顯提高，因此手術(shù)切口長度必然也會明顯減小。但兩組在一期吻合例數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)中出血方面，均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該結(jié)果可能與樣本例數(shù)少，數(shù)據(jù)存在偏倚等情況，仍需行進(jìn)一步的大樣本臨床研究。

在術(shù)后情況方面比較，支架組在術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后切口感染等方面均明顯優(yōu)于急診組。該研究結(jié)果原因分析主要有以下幾個(gè)方面：（1）支架組中患者術(shù)前腸梗阻已完全解除，腸壁水腫明顯減弱，腸功能較前明顯好轉(zhuǎn)，加快術(shù)后腸功能恢復(fù)，排氣時(shí)間早。（2）支架組患者腹腔鏡手術(shù)率明顯增高，腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者可明確病灶與周圍組織的關(guān)系，最大限度地降低不必要的組織損傷，在較完整地切除病灶同時(shí)對腹腔其它組織影響小，有利于術(shù)后患者腸道功能的恢復(fù)，加快術(shù)后排氣及術(shù)后康復(fù)［18］。（3）支架組因術(shù)前已積極解除梗阻，且術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)快，加之術(shù)中腹腔鏡創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可明顯縮短住院時(shí)間。（4）支架組因術(shù)前可充分行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)中糞便污染腹腔輕微，術(shù)后發(fā)生切口感染等相關(guān)并發(fā)癥明顯減少［19］。但兩組患者在術(shù)后腹腔感染、吻合口瘺發(fā)生率及肺部感染發(fā)生率方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與現(xiàn)在術(shù)后常規(guī)使用高級抗生素預(yù)防感染，加之對術(shù)中吻合不滿意患者及時(shí)行預(yù)防性造口等因素有關(guān)。

術(shù)后遠(yuǎn)期生存方面，兩組患者均完成了3年隨訪，3年生存率無明顯臨床差異（30.95%vs.28.36%），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究結(jié)果與趙曉牧等人的研究結(jié)果相似［20］，支架置入組與急診手術(shù)組相比，并不影響患者的整體遠(yuǎn)期預(yù)后。該研究為回顧性研究，且樣本量有限，循證等級偏低。另外在手術(shù)醫(yī)生質(zhì)量控制上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，支架置入后擇期手術(shù)及急診手術(shù)時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等多方面仍存在諸多不足，可能存在數(shù)據(jù)偏倚等情況，該臨床結(jié)果仍需要臨床大樣本的前瞻性研究來驗(yàn)證。

綜上所述，腸道支架置入在結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者中作為一種過橋治療，可有效提高腹腔鏡手術(shù)率、縮短手術(shù)時(shí)間，降低預(yù)防性造口率、術(shù)后住院時(shí)間及切口感染率，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少，不影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后，是一種有效的過橋治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。