熊云川 李倩 劉暢 胡江 王鍔

腰椎后路減壓術(shù)病人術(shù)后往往存在中度以上的疼痛，常因術(shù)后疼痛控制不良不能配合早期功能鍛煉，增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。疼痛是一種復(fù)雜的主觀感受，可引起個(gè)體的情緒反應(yīng)，大量的消極情緒與疼痛相伴而生[1]。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)是軀干阻滯中一種新型的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)椎管內(nèi)阻滯和胸椎旁阻滯，安全性高、操作簡(jiǎn)單、阻滯范圍廣[2]。本研究采用超聲引導(dǎo)下ESPB對(duì)行腰椎減壓融合內(nèi)固定手術(shù)的病人進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛，探索更優(yōu)的鎮(zhèn)痛模式，以促進(jìn)病人術(shù)后早期恢復(fù)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2022年1月～4月本院擇期全麻下行兩個(gè)節(jié)段以內(nèi)腰椎減壓融合內(nèi)固定手術(shù)的病人60例，性別不限，均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(氣管插管全身麻醉)和研究組(超聲引導(dǎo)下雙側(cè)ESPB聯(lián)合氣管插管全身麻醉)，病人年齡29～71歲，體重47～82 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重的心臟、腎臟、肝臟或血液系統(tǒng)疾??；(2)患有可能危及生命的消化性潰瘍、胃腸道出血、中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(3)有藥物過敏或?qū)︴０奉惥植柯樽韯┻^敏史；(4)患有精神疾病；(5)穿刺點(diǎn)感染；(6)術(shù)前24小時(shí)內(nèi)有麻醉藥物使用史；(7)有麻醉物質(zhì)或酒精依賴；(8)拒絕參加本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期出現(xiàn)手術(shù)或麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥或意外以及不能很好配合VAS評(píng)分。

二、方法

1.麻醉方法：入室后建立外周靜脈通路。 (1) 研究組:病人取俯臥位，靜注咪達(dá)唑侖1 mg后，超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)L4水平的ESPB。將低頻探頭(1～5 MHz) 置于旁正中矢狀位，根據(jù)髂骨圖像定位L5橫突，向頭側(cè)移動(dòng)探頭，可見到L4橫突和豎脊肌。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，由頭側(cè)向尾側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)至L4橫突和豎脊肌之間，回抽無血后，緩慢推注0.375%羅哌卡因15 ml。同法行對(duì)側(cè)ESPB，觀察20分鐘，確認(rèn)病人腰部痛覺減退，無胸悶、呼吸困難等癥狀后予以氣管插管全身麻醉。(2)對(duì)照組:氣管插管全身麻醉。全身麻醉誘導(dǎo):靜注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.7 μg /kg、順式阿曲庫銨0.2～0.25 mg/kg后，行氣管插管機(jī)械通氣。全身麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚每小時(shí)6～8 mg/kg和瑞芬太尼每分鐘0.2～0.3 μg/kg，維持BIS值40～60，必要時(shí)追加順式阿曲庫銨，酌情使用血管活性藥物維持SBP和心率波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。術(shù)后行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA) ，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼100 μg和昂丹司瓊8 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，自控劑量2 ml，鎖定時(shí)間15分鐘。若VAS評(píng)分>4分，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

2.觀察指標(biāo)：(1)主要觀察指標(biāo)：術(shù)后2、6、12、24、36、48小時(shí)靜息VAS評(píng)分及術(shù)后舒芬太尼的累積用量。(2)次要觀察指標(biāo)：術(shù)中病人生命體征的變化、手術(shù)時(shí)間等；術(shù)中麻醉藥物使用總量;術(shù)后48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用情況；鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組一般情況比較：兩組病人性別、年齡、手術(shù)時(shí)間，HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1和表2。

表1 兩組病人一般情況比較

表2 兩組病人圍術(shù)期生命體征指標(biāo)比較

2.兩組術(shù)中麻醉藥物用量比較：研究組瑞芬太尼的用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，舒芬太尼、順式阿曲庫銨的用量與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組病人術(shù)中麻醉藥物用量的比較

3.兩組術(shù)后靜息VAS評(píng)分及術(shù)后舒芬太尼累積用量比較：與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后2、6、12、24小時(shí)切口靜息VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后36、48小時(shí)切口靜息VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。術(shù)后2、6、12、24和36小時(shí)，研究組舒芬太尼累積用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 見表5。

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)靜息VAS疼痛評(píng)分比較(分)

表5 兩組病人不同時(shí)點(diǎn)舒芬太尼累積用量比較(μg)

4.兩組術(shù)后48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物和并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組術(shù)后48小時(shí)內(nèi)使用靜脈注射氟比洛芬酯50 mg的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組病人術(shù)后48小時(shí)內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后48小時(shí)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)比較( 例，%)

討論

隨著加速康復(fù)外科(ERAS)時(shí)代的到來，圍術(shù)期疼痛管理理念逐漸深入人心。后路腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較大，剝離和牽拉椎旁組織常導(dǎo)致術(shù)后劇烈疼痛和彌漫性疼痛。手術(shù)創(chuàng)傷造成的炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致外周敏化和中樞敏化，延緩術(shù)后恢復(fù)。因此，有效的術(shù)后疼痛管理對(duì)于腰椎后路手術(shù)病人顯得尤為重要。目前，非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、局部浸潤(rùn)阻滯、區(qū)域神經(jīng)阻滯等方法常被用于腰椎減壓融合術(shù)后的鎮(zhèn)痛[3]。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中廣泛使用的阿片類藥物本身并無抗炎的作用，只能消除對(duì)疼痛的感知，且阿片類藥物的不良反應(yīng)并不利于病人的術(shù)后早期恢復(fù)。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，以及脊神經(jīng)后支的神經(jīng)解剖被清晰闡明[4]，超聲引導(dǎo)下的區(qū)域神經(jīng)阻滯被越來越多的應(yīng)用于圍術(shù)期疼痛管理中[5]，病人在術(shù)后早期活動(dòng)、防止肺部并發(fā)癥和血栓栓塞性并發(fā)癥、以及降低術(shù)后死亡率等方面均將獲益[6]。

Forero等[7]采用ESPB成功治療1例嚴(yán)重神經(jīng)病理性疼痛病人后，ESPB即在臨床中開展應(yīng)用。腰脊神經(jīng)后支經(jīng)相鄰椎體的橫突之間向后走行，分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，后外側(cè)支進(jìn)入豎脊肌后分出肌支支配豎脊肌，后內(nèi)側(cè)支支配腰椎小關(guān)節(jié)、棘肌、回旋肌、棘上韌帶及棘間韌帶[8]。ESPB通過阻滯走行在豎脊肌深面的神經(jīng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，局部麻醉藥物直接擴(kuò)散進(jìn)入椎旁間隙產(chǎn)生作用，對(duì)脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支和交通支均產(chǎn)生影響[9]。有研究表明，該技術(shù)可以根據(jù)選擇平面的不同，滿足不同的手術(shù)需求，而且這種阻滯方式還可以降低脊髓損傷、硬膜外血腫和中樞感染的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。

本研究行L4水平的ESPB，阻滯平面均能夠很好地覆蓋手術(shù)操作范圍，滿足圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的需求，未出現(xiàn)局麻藥中毒和穿刺部位感染、血腫等阻滯相關(guān)并發(fā)癥。在術(shù)中，研究組鎮(zhèn)痛藥物使用量較對(duì)照組明顯減少，考慮與局部麻醉藥沿著胸腰筋膜深層向頭、尾擴(kuò)散而表現(xiàn)出廣泛阻滯作用相關(guān)，相鄰節(jié)段的脊神經(jīng)后支也會(huì)受到不同程度的阻滯，因此減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用。研究組病人術(shù)后2、6、12和24小時(shí)的靜息VAS評(píng)分和術(shù)后36小時(shí)內(nèi)舒芬太尼累積用量均明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用比例降低，主要原因是ESPB可阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，降低應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化疼痛管理。但單次ESPB，阻滯效果持續(xù)時(shí)間有限，所以兩組病人在觀察后期無明顯區(qū)別，如能實(shí)施豎脊肌平面置管的持續(xù)阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果也許更佳。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合全身麻醉在腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)中的效果確切，更符合ERAS的現(xiàn)實(shí)需要。ESPB阻滯范圍廣，注藥點(diǎn)較為表淺，不靠近重要臟器及血管，對(duì)凝血功能要求也較低。ESPB操作簡(jiǎn)單，超聲引導(dǎo)下橫突和豎脊肌等解剖結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn)，相比于椎旁神經(jīng)阻滯，更為安全。應(yīng)用ESPB可減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，減輕術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于術(shù)后恢復(fù)。