沈 濤 黃維賢 吳建忠

(蘇州市第九人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇省蘇州市 215200)

急腹癥是指腹腔內(nèi)或腹膜后組織、臟器出現(xiàn)病理變化，從而產(chǎn)生以急性腹痛為主要表現(xiàn)的一類疾病，其發(fā)病迅速且病因復雜，一旦診斷出現(xiàn)偏差，極易造成不良后果[1]。以往主要采取開腹探查并治療的方式進行診治，但開腹治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者術后恢復較慢。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展與完善，其在諸多疾病的診治中得到較好推廣與應用，但在急腹癥中的應用尚未全面推廣[2]，可能是相關研究的循證醫(yī)學證據(jù)尚不足。有文獻提到，患者在外科手術過程中，麻醉、氣腹、切割、縫合等操作對機體造成的損傷，可使患者機體出現(xiàn)應激反應、炎癥反應等一系列狀況[3-4]，其中炎癥反應過重會導致過量的細胞因子及炎癥介質(zhì)失控性釋放而妨礙組織損傷修復，影響手術治療效果。本研究探討腹腔鏡技術在急腹癥中的應用效果，并分析其對患者血清C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)水平的影響，旨在為臨床采用腹腔鏡技術治療急腹癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2021年12月我院胃腸外科收治的150例急腹癥患者作為研究對象。納入標準：(1)符合急腹癥的診斷標準[5]；(2)生命體征、血流動力學穩(wěn)定，具有手術指征；(3)無全身麻醉禁忌證；(4)患者對本研究知情并簽署同意書。排除標準：(1)不能建立人工氣腹者；(2)伴有嚴重心、肝、肺系統(tǒng)疾病。根據(jù)治療方案將患者分為腹腔鏡組(n=75)和開腹組(n=75)，其中腹腔鏡組男46例、女29例，年齡(53.43±12.72)歲；疾病類型：消化道異物18例、上消化道穿孔30例、結(jié)腸穿孔10例、急性腸梗阻12例、腹腔內(nèi)疝5例。開腹組男49例、女26例，年齡(52.79±11.43)歲；疾病類型：消化道異物13例、上消化道穿孔24例、結(jié)腸穿孔15例、急性腸梗阻16例、腹腔內(nèi)疝7例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開腹組 進行常規(guī)開腹探查和手術治療。術前行常規(guī)氣管插管全身麻醉，留置胃管和導尿管，同步采取抗炎和補液治療?；颊呷⊙雠P位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，切開腹部，開展腹部探查，明確病因后，根據(jù)具體病情給予針對性的手術治療。

1.2.2 腹腔鏡組 采用腹腔鏡技術探查并在腹腔鏡下進行手術治療。術前行常規(guī)氣管插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，視手術需要，將患者頭部或腳部墊高10°～15°，并向一側(cè)傾斜10°～15°，于臍上邊緣或臍下邊緣部位做一縱向切口作為探查操作孔，建立CO2氣腹，將氣腹壓力維持在1.5～2.0 kPa，將Trocar插入腹腔鏡并探查腹腔，明確病因后,根據(jù)疾病情況采取相應措施處理(見圖1)。

圖1 腹腔鏡技術探查急腹癥的疾病類型

1.3 觀察指標 (1)圍術期指標：統(tǒng)計兩組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、尿管拔除時間、術后住院時間。(2)炎癥指標：分別于術前和術后第1天抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min，提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP、PCT水平。(3)術后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄感染、腸粘連、腸管損傷、皮下積液等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術期指標比較 兩組患者的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組患者的術中出血量少于開腹組，術后下床活動時間、術后肛門排氣時間和尿管拔除時間均早于開腹組，術后住院時間短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的圍術期指標比較 (x±s)

2.2 炎癥指標比較 術前，兩組患者的血清CRP、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后，兩組患者的血清CRP、PCT水平均較術前上升，但腹腔鏡組患者的血清CRP、PCT水平均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的炎癥指標比較 (x±s)

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為1.33%，明顯低于開腹組的9.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.754，P=0.029)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

急腹癥是胃腸外科的常見病，在臨床中，該病的診斷存在一定困難，尤其是在基層醫(yī)院，診療設備不完善，醫(yī)師經(jīng)驗欠缺，導致基層醫(yī)院的醫(yī)師處理急腹癥時常出現(xiàn)兩種傾向：一是過度剖腹探查，增加剖腹探查結(jié)果的陰性率，給患者帶來非必要的創(chuàng)傷與痛苦；二是術前進行諸多檢查以提高診斷的準確性，或待患者出現(xiàn)明顯癥狀和體征再行手術治療，易貽誤最佳治療時機。因此，亟需尋找一種診治急腹癥的高效方法。

隨著腹腔鏡技術的日益成熟，不斷有普外科醫(yī)師應用腹腔鏡技術治療急腹癥且取得較好效果[6-7]。劉建郭等[8]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡技術治療急腹癥的手術時間短于常規(guī)開腹手術。但也有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡技術治療急腹癥的手術時間長于常規(guī)開腹手術[9]。本研究對比分析腹腔鏡技術與常規(guī)開腹手術治療急腹癥的效果，發(fā)現(xiàn)兩種術式的手術時間差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其原因可能與術者的腹腔鏡技術操作水平不足、納入的樣本量太小等因素有關。腹腔鏡手術切口小，對患者造成的損傷小，術后恢復快。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的術中出血量少于開腹組，術后下床活動時間、術后肛門排氣時間和尿管拔除時間早于開腹組，術后住院時間短于開腹組(均P<0.05)。與袁智勇[10]報道的結(jié)果基本一致。分析原因：(1)常規(guī)開腹手術的切口大，組織血運循環(huán)破壞范圍廣，因而出血量多；另外，切口大造成機體損傷嚴重，術后軀體疼痛感強烈，不利于患者早期下床活動，導致術后肛門排氣恢復慢，長時間臥床還會導致尿管拔除時間延長。(2)腹腔鏡利用微創(chuàng)入路，切口小，機體損傷輕，術后疼痛更輕，患者可提早下床活動，加快胃腸蠕動恢復，促使?jié)櫮c通便蠕動的有效性，從而使患者盡快恢復排氣[11-12]。此外，手術探查也對機體造成損傷，外科急腹癥存在諸多的不確定性，也存在陰性探查的可能，而腹腔鏡手術時，通過微小切口便能直接觀察腹腔內(nèi)器官和組織的細微結(jié)構(如病灶位置、血管走向等)，定位精準，能避免操作時對病變部分旁系膜組織造成損傷，減少術中出血量，同時還可避免手術部位以外的臟器受到不必要的干擾。腹腔鏡Trocar的置入存在腸管、血管損傷的風險，本研究在臍上邊緣或臍下邊緣做縱行小切口，逐層切開進腹，直視下置入腹腔鏡，如中途需轉(zhuǎn)開腹，可直接在此切口上延長，目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)因腹腔鏡穿刺造成的損傷。

當機體受創(chuàng)傷時，會出現(xiàn)明顯的應激反應及炎癥因子異常表達現(xiàn)象[13]。手術屬有創(chuàng)性操作，可刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，產(chǎn)生應激反應及炎癥反應，影響術后恢復。因而，選擇合理且科學的手術方案對減輕患者機體應激反應和炎癥反應極為重要。CRP是一種急性蛋白，對應激反應的敏感性高。機體受到感染或組織損傷時，血清中的CRP表達水平急劇上升。血清CRP水平與機體創(chuàng)傷程度呈正相關[14]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術后的血清CRP水平明顯低于開腹組(P<0.05)?？赡苁遣捎酶骨荤R技術治療急腹癥的切口小，不會對機體造成過大損傷，因而血清CRP水平上升幅度較小，而開腹手術的切口大，對機體損傷嚴重，導致血清CRP水平大幅上升。另外，機體創(chuàng)傷嚴重時，刺激細胞因子(如中性粒細胞、淋巴細胞)會迫使細胞因子來源的活性氧在降解細胞碎片時產(chǎn)生氧自由基，進而啟動瀑布式氧化應激反應，損傷免疫功能，致使機體炎性反應加重。PCT可反映全身炎癥反應的活躍程度，機體處于炎癥或創(chuàng)傷時其表達水平升高[15]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術后的血清PCT水平明顯低于開腹組(P<0.05)。初步證實了腹腔鏡技術治療急腹癥患者所引起的應激反應、炎癥反應及機體損傷較常規(guī)開腹手術小，也從側(cè)面反映腹腔鏡技術治療對患者免疫功能有一定保護作用。

術后并發(fā)癥的發(fā)生風險一直被視為疾病轉(zhuǎn)歸的影響因素。針對急腹癥，常規(guī)開腹手術主要選擇腹正中切口，優(yōu)點在于通過用手觸摸來感知病變是否需要剔除；缺點在于手術切口大，后期的皮下積液風險高，且切口大對組織創(chuàng)傷較嚴重，后期粘連性腸梗阻風險高。本研究中開腹組術后出現(xiàn)3例腸粘連、2例皮下積液可能與上述原因有關。盡管腹腔鏡技術治療急腹癥的術后并發(fā)癥發(fā)生風險不高，但本研究中腹腔鏡組仍有1例上消化道穿孔患者在術后發(fā)生腹腔殘余感染，可能因腔鏡下對腸間隙沖洗引流相對困難而引起。此外，病變切口(尤其是上消化道穿孔、結(jié)腸穿孔)的縫合難度大，對器械操作者的縫合技巧要求較高。因此，當鏡下操作困難時，切勿強硬實施手術，避免因縫合不滿意而增加胃漏、腸漏等風險。

綜上所述，相比于常規(guī)開腹手術，采用腹腔鏡技術治療急腹癥更具優(yōu)勢，其不僅可以減少患者術中出血量，還能減輕機體應激反應、降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術后早期下床活動、恢復肛門排氣，縮短尿管拔除時間和術后住院時間。