王 劍 屈曉暉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心 武漢 430030) (國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心 北京 100032)

陳洞天

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心 武漢 430030)

1 引言

澳大利亞醫(yī)療服務(wù)和國(guó)民健康保障水平位居世界前列，2020年人均期望壽命為83歲，位居世界第7[1]。澳大利亞擁有較為完善和高滿意度的全民醫(yī)療保障體系，支持公民以公費(fèi)患者身份在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)就診，或者在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療補(bǔ)貼[2]。澳大利亞政府于2010年開(kāi)始建設(shè)全民電子健康檔案系統(tǒng)(Personally Controlled Electronic Health Record，PCEHR)，2015年更名為“我的健康記錄”(My Health Record，MHR)。MHR系統(tǒng)將公民健康信息，包括過(guò)敏信息、用藥數(shù)據(jù)、既往史、實(shí)驗(yàn)室和病理檢查等，上傳至線上并加密存儲(chǔ)，患者本人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨時(shí)隨地通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行訪問(wèn)[3]。全民電子健康檔案系統(tǒng)為澳大利亞的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)保駕護(hù)航。通過(guò)全民電子健康檔案，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)隨地快速了解患者病史、檢查結(jié)果和歷史處方等關(guān)鍵醫(yī)療信息，從而使治療方案更加精準(zhǔn)對(duì)癥。危急情況下(如遭遇緊急事故患者昏迷)，電子健康檔案則是了解患者健康狀況的唯一途徑。全民電子健康檔案可以有效提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療效率，節(jié)約醫(yī)療資源。目前，我國(guó)也在大力推行國(guó)家健康數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，如國(guó)家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)工作，與澳大利亞全民電子健康檔案系統(tǒng)建設(shè)本質(zhì)上十分接近。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，對(duì)澳大利亞全民電子健康檔案系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用歷程進(jìn)行分析，可以為我國(guó)醫(yī)療信息化發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)與啟示。

2 系統(tǒng)建設(shè)核心——統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)

2.1 標(biāo)準(zhǔn)概況

統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)是全民電子健康檔案系統(tǒng)最核心的內(nèi)容。為了使不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異構(gòu)健康檔案統(tǒng)一上傳至MHR系統(tǒng)并提供整合調(diào)閱服務(wù)，必須以統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)建立信息傳輸接口，所有醫(yī)療軟件需按照該接口標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建臨床文檔和傳輸醫(yī)療數(shù)據(jù)。MHR系統(tǒng)定期在官網(wǎng)公布支持接入該系統(tǒng)的醫(yī)療信息化軟件廠商列表，包括軟件廠商名稱、軟件名稱、軟件版本和支持的接口列表，截至2021年1月27日，有110多款醫(yī)療信息軟件實(shí)現(xiàn)對(duì)MHR系統(tǒng)不同程度的接入支持[4]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入MHR系統(tǒng)后，可以上傳或?yàn)g覽患者電子健康檔案。MHR提供兩類接口，臨床文檔上傳和健康檔案調(diào)閱。臨床文檔上傳包括共享健康小結(jié)、出院小結(jié)、處方記錄等臨床文檔，健康檔案調(diào)閱包括處方開(kāi)立與調(diào)劑、臨床觀察等視圖。接口相關(guān)的關(guān)鍵信息標(biāo)準(zhǔn)包括HL7臨床文檔結(jié)構(gòu)(Clinial Document Architecture，CDA)、系統(tǒng)化臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)表(Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms，SNOMED CT)、觀測(cè)指標(biāo)標(biāo)識(shí)符邏輯命名與編碼系統(tǒng)(Logical Observation Identifier Names and Codes, LOINC)等。

2.2 臨床文檔結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

上傳至MHR系統(tǒng)的臨床文檔須符合HL7 CDA結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。HL7 CDA是一個(gè)基于XML、以數(shù)據(jù)交換為目的的臨床文檔結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，能夠在異構(gòu)系統(tǒng)傳輸臨床醫(yī)療文檔數(shù)據(jù)[5]。MHR系統(tǒng)建立了一系列基于HL7 CDA的臨床文檔模板，例如共享健康小結(jié)、出院小結(jié)、處方記錄等，相應(yīng)文檔上傳必須符合模板規(guī)范。

2.3 臨床術(shù)語(yǔ)集和編碼標(biāo)準(zhǔn)

HL7 CDA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床文檔結(jié)構(gòu)進(jìn)行了定義，但是未對(duì)其詳細(xì)內(nèi)容設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。MHR系統(tǒng)提供的臨床文檔模板中應(yīng)用了多個(gè)臨床術(shù)語(yǔ)集和編碼標(biāo)準(zhǔn)，其中最重要的術(shù)語(yǔ)集為SNOMED CT、LOINC和國(guó)際疾病分類 (International Classification of Diseases，ICD)。SNOMED CT是當(dāng)前國(guó)際上廣為使用的一種臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，提供了一套全面統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)，涵蓋多方面臨床信息，如疾病、所見(jiàn)、操作、微生物、藥物等，可以協(xié)調(diào)一致地在不同學(xué)科、專業(yè)和照護(hù)地點(diǎn)之間實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床數(shù)據(jù)的標(biāo)引、存儲(chǔ)、檢索和聚合，便于計(jì)算機(jī)處理[6]。SNOMED CT是MHR發(fā)布的CDA模板規(guī)范中最重要的術(shù)語(yǔ)集，大量臨床信息規(guī)定必須使用SNOMED CT、SNOMED CT-AU(即基于國(guó)際版SNOMED-CT進(jìn)行本地化調(diào)整的澳大利亞版本)或者澳大利亞藥品術(shù)語(yǔ)集(Australian Medicines Terminology，AMT，基于SNOMED CT的一個(gè)獨(dú)立子集)，例如共享健康小結(jié)中的不良反應(yīng)章節(jié)的臨床表現(xiàn)字段，其值域必須使用SNOMED CT中的臨床表現(xiàn)參考集或者臨床發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)參考集。

LOINC是實(shí)驗(yàn)室觀測(cè)和其他臨床觀測(cè)的一套標(biāo)準(zhǔn)化編碼數(shù)據(jù)庫(kù)，包含超過(guò)30 000條不同的觀測(cè)指標(biāo)，并且支持嵌入HL7消息中[7]。對(duì)于CDA模板中涉及實(shí)驗(yàn)室檢查或病理結(jié)果的部分，MHR系統(tǒng)發(fā)布的實(shí)施指導(dǎo)中建議使用LOINC術(shù)語(yǔ)集。ICD是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分類的編碼系統(tǒng)[8]。MHR系統(tǒng)應(yīng)用的是ICD10。MHR系統(tǒng)中，ICD10術(shù)語(yǔ)集是SNOMED CT和LOINC術(shù)語(yǔ)集之后最常用的術(shù)語(yǔ)集，可以用來(lái)代替SNOMED-CT精確描述診斷信息。例如哮喘在SNOMED-CT中的編碼是195967001，但是在ICD10中哮喘是一個(gè)包含數(shù)十個(gè)細(xì)化診斷的分類，相比SNOMED-CT更為精確。

2.4 臨床數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)

瀏覽MHR系統(tǒng)的電子健康檔案時(shí)，數(shù)據(jù)通過(guò)HL7快速衛(wèi)生信息交互資源(Fast Health Interoperable Resources, FHIR)信息標(biāo)準(zhǔn)傳輸。HL7 FHIR是由HL7組織提出的新一代健康數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)框架，支持在不同系統(tǒng)之間進(jìn)行簡(jiǎn)潔、快速和有效的臨床信息共享和數(shù)據(jù)互操作，支持REST應(yīng)用程序接口規(guī)范[9]。

2.5 各信息標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系

通過(guò)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)，MHR系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，見(jiàn)圖1。

圖1 MHR系統(tǒng)主要醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

3 問(wèn)題與解決方案

3.1 面臨的問(wèn)題

3.1.1 醫(yī)學(xué)信息學(xué)人才儲(chǔ)備 全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入全民電子健康檔案系統(tǒng)的過(guò)程中，需要大量熟悉醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)、具備醫(yī)學(xué)常識(shí)并了解醫(yī)院業(yè)務(wù)的醫(yī)學(xué)信息學(xué)人才。醫(yī)學(xué)信息學(xué)是一門研究生物醫(yī)學(xué)信息的收集、存儲(chǔ)和展現(xiàn)，并探索其規(guī)律的交叉學(xué)科，在衛(wèi)生管理和臨床診療工作中發(fā)揮作用[10]。MHR系統(tǒng)作為一個(gè)國(guó)家級(jí)醫(yī)療信息化工程，其研發(fā)運(yùn)行需要政府、全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療軟件廠商合作，需要足夠的醫(yī)學(xué)信息學(xué)人才儲(chǔ)備。

3.1.2 醫(yī)療資源分布 高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往匯集大量高水平醫(yī)療人才，而低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如社區(qū)診所)則容易出現(xiàn)患者數(shù)量少、醫(yī)療水平低的情況。醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療水平在地域上分布不均勻,導(dǎo)致醫(yī)療水平低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果和治療方案不被信任和采納，全民電子健康檔案也難以在地域間流通應(yīng)用。醫(yī)療落后地區(qū)需要引入高水平人才，提高醫(yī)療水平，使全國(guó)醫(yī)療資源分布相對(duì)均衡。

3.1.3 患者參與意愿 患者健康信息和醫(yī)療資料屬于高度敏感的隱私數(shù)據(jù)，個(gè)人往往不愿意上傳。如果患者不同意上傳健康檔案數(shù)據(jù)，參與系統(tǒng)使用的意愿低，則MHR系統(tǒng)將缺少最重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，所有業(yè)務(wù)均無(wú)法開(kāi)展。

3.2 解決方案

3.2.1 建立醫(yī)學(xué)信息學(xué)知識(shí)體系與認(rèn)證制度 為了彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)信息學(xué)人才不足,為醫(yī)療信息化建設(shè)提供保障，2013 年由澳大利亞健康信息學(xué)會(huì) (Health Informatics Society of Australia,HISA)、澳大利亞健康信息學(xué)學(xué)院 (Australasian College of Health Informatics,ACHI)和澳大利亞健康信息管理協(xié)會(huì) (Health Information Management Association of Australia,HIMAA)聯(lián)合推出了健康信息學(xué)能力框架[11]和澳大利亞健康信息學(xué)認(rèn)證(Certified Health Informatician Australasia,CHIA)項(xiàng)目。該項(xiàng)目由澳大利亞數(shù)字健康研究所(Australasian Institute of Digital Health,AIDH)管理，旨在解決缺乏知識(shí)體系建設(shè)與信息技術(shù)認(rèn)證的問(wèn)題。

3.2.2 醫(yī)療人才引流 高水平醫(yī)療人才在高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、發(fā)達(dá)地區(qū)聚集，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、偏遠(yuǎn)落后地區(qū)醫(yī)療人才不足。為了將醫(yī)療人才引流至落后地區(qū)，澳大利亞政府健康部門推出勞動(dòng)力激勵(lì)項(xiàng)目 (Workforce Incentive Program，WIP)[12]，該項(xiàng)目基于財(cái)政激勵(lì)方式直接補(bǔ)貼基層醫(yī)療人員，使得高級(jí)別和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入差距明顯減少。通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼，全國(guó)醫(yī)療勞動(dòng)力實(shí)現(xiàn)人才引流和重新分配。

3.2.3 默認(rèn)上傳資料 澳大利亞政府健康委員會(huì)要求2018年7月16日—2018年10月15日3個(gè)月期間，全體公民可以選擇退出MHR項(xiàng)目，放棄上傳個(gè)人健康資料，到期如果沒(méi)有主動(dòng)選擇退出MHR項(xiàng)目，則視為參與該項(xiàng)目，默認(rèn)上傳個(gè)人健康資料。雖然合理性有待商榷，但該舉措保證了公民參與的比例和數(shù)量。

4 啟示

4.1 推行醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)是建設(shè)全民電子健康檔案系統(tǒng)的基石。只有采納、實(shí)施和應(yīng)用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)，才能推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與管理系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)互通和信息共享。在醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)選用方面，盡量選用國(guó)際上廣泛通用的信息標(biāo)準(zhǔn)，例如臨床信息的描述選用SNOMED CT術(shù)語(yǔ)集，健康數(shù)據(jù)的傳輸和互操作選用HL7 FHIR和HL7 CDA交換標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果選用LOINC編碼系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)影像選用DICOM數(shù)據(jù)格式標(biāo)準(zhǔn)等。雖然醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)體系已經(jīng)相對(duì)成熟完善，但其數(shù)據(jù)格式嚴(yán)格復(fù)雜，軟件系統(tǒng)改造成本較高，并且各國(guó)之間的衛(wèi)生信息存在較大的差異，推廣難度較大。推廣醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)分領(lǐng)域、分系統(tǒng)、分階段逐步推進(jìn)，并且可以基于已有信息標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行本地化改造，使之能適應(yīng)本地環(huán)境。

4.2 建立醫(yī)院信息技術(shù)人才考核制度

在醫(yī)學(xué)信息學(xué)人才考核方面，部分國(guó)家建立了完善的知識(shí)框架和認(rèn)證機(jī)制，例如美國(guó)醫(yī)學(xué)信息學(xué)協(xié)會(huì) (American Medical Informatics Association, AMIA)發(fā)布的健康信息學(xué)核心競(jìng)爭(zhēng)力白皮書(shū)[13]和美國(guó)醫(yī)學(xué)信息學(xué)協(xié)會(huì)健康信息認(rèn)證 (AMIA Health Informatics Certification，AHIC)，加拿大健康信息學(xué)協(xié)會(huì)(Canada’s Health Informatics Association, COACH)發(fā)布的健康信息學(xué)核心競(jìng)爭(zhēng)力指導(dǎo)[14]和醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)專業(yè)人員認(rèn)證 (Certified Professional in Healthcare Information and Management Systems, CPHIMS-CA)等。我國(guó)從事醫(yī)療信息化行業(yè)的群體中，大部分人員未曾接受醫(yī)學(xué)信息學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，需要一套官方機(jī)構(gòu)發(fā)布的權(quán)威知識(shí)框架和認(rèn)證體系為行業(yè)提供方向指引和人才考核機(jī)制。我國(guó)公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、技師均有嚴(yán)格的考核制度，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、護(hù)士職業(yè)資格考試、大型醫(yī)用設(shè)備上崗資格考試等，但是對(duì)于信息技術(shù)科室卻沒(méi)有考核制度。隨著信息技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的重要性逐步提高，有必要對(duì)信息技術(shù)科室也進(jìn)行同等資質(zhì)考核，以提高醫(yī)院信息化水平，助力醫(yī)院發(fā)展。

4.3 提高基層、偏遠(yuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員待遇

2021年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)75 593.6億元，占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值百分比為6.5%[15]，衛(wèi)生總費(fèi)用占比相對(duì)較低。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在三級(jí)綜合醫(yī)院，基層、偏遠(yuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不足，患者就診意愿低?？梢詫?duì)基層、偏遠(yuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行激勵(lì)補(bǔ)貼政策，將醫(yī)療人才引流至落后地區(qū)，從而使全國(guó)醫(yī)療資源均勻分布，但會(huì)明顯提高衛(wèi)生總費(fèi)用。實(shí)行激勵(lì)補(bǔ)貼政策的最大難度在于提高醫(yī)療財(cái)政投入力度。我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保障支出資金仍然較為緊張，可以考慮先在部分地區(qū)小規(guī)模試點(diǎn)激勵(lì)補(bǔ)貼政策，觀察應(yīng)用效果，如果效果較好則可以成立正式項(xiàng)目并分撥專項(xiàng)資金。

4.4 政策推廣系統(tǒng)使用

即使全民電子健康檔案系統(tǒng)已建成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入不足或者患者資料上傳太少，系統(tǒng)作用也無(wú)從發(fā)揮。如果建設(shè)全民電子健康檔案系統(tǒng)，可以考慮采用行政方式要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入系統(tǒng)，患者統(tǒng)一上傳健康數(shù)據(jù)。

5 結(jié)語(yǔ)

建設(shè)國(guó)家級(jí)全民電子健康檔案系統(tǒng)是未來(lái)趨勢(shì)。信息技術(shù)方面容易解決，更多挑戰(zhàn)來(lái)自人員管理與政策制度方面。參考其他國(guó)家相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)方案，可以為我國(guó)提供經(jīng)驗(yàn)和啟示。