焦峰 劉弘晟 曾志金 林樹生

(吉安市第三人民醫(yī)院 1精神科，江西 吉安 343000；2老年精神科一區(qū))

阿爾茨海默病(AD)是老年人群中常見(jiàn)的進(jìn)行性神經(jīng)元退行性疾病，主要影響患者的認(rèn)知和記憶能力，導(dǎo)致患者日常生活能力下降和生活質(zhì)量受到影響。目前臨床治療主要以膽堿酯酶抑制劑和N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑為主，雖能夠改善患者癡呆的癥狀，但卻無(wú)法逆轉(zhuǎn)AD的進(jìn)展。因而眾多學(xué)者探索非藥物治療對(duì)于改善AD患者認(rèn)知和生活質(zhì)量的影響。非藥物治療包括多種形式，如認(rèn)知刺激療法、運(yùn)動(dòng)鍛煉、音樂(lè)治療等〔1〕。認(rèn)知刺激療法主要通過(guò)一系列刺激思維、注意力和記憶的活動(dòng)以期改善患者的認(rèn)知功能。有研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)能夠改善AD患者的認(rèn)知功能〔2〕。本研究擬探索有氧鍛煉聯(lián)合認(rèn)知刺激療法對(duì)AD患者的干預(yù)作用，為非藥物干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018年1月至2020年1月就診于吉安市第三人民醫(yī)院的61例AD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際精神與行為障礙分類第10版(ICD-10)》關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)得分>10分(即患者無(wú)重度癡呆)；③有一定的理解、讀寫和溝通能力；④患者及其家屬自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾患，如嚴(yán)重的肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或未控制的癲癇等；②聽(tīng)力或視力嚴(yán)重受損，無(wú)法有效溝通或無(wú)法給予相應(yīng)認(rèn)知刺激療法；③合并精神病史或正服用精神類藥物；④血壓過(guò)低或過(guò)高，如收縮壓<90 mmHg或>180 mmHg；采用隨機(jī)數(shù)法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組31例，對(duì)照組30例。至末次評(píng)估時(shí)，實(shí)驗(yàn)組2例脫落，對(duì)照組1例脫落，故最終實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各29例納入分析。兩組年齡、性別、受教育年限、病程、工作性質(zhì)、并發(fā)癥及AD嚴(yán)重程度方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2具體干預(yù)形式 給予實(shí)驗(yàn)組每周2次認(rèn)知刺激療法和2次有氧運(yùn)動(dòng)。首先由專業(yè)精神科醫(yī)師與AD患者交談5 min，評(píng)估患者感興趣的活動(dòng)，后通過(guò)交談?dòng)幸庾R(shí)地輔助患者回憶有意義的往事10 min(可通過(guò)照片、物件或音樂(lè)等輔助勾起患者的回憶)，最后與患者談?wù)撈涓信d趣的話題或參與其感興趣的活動(dòng)15 min。認(rèn)知刺激后的隔日至康復(fù)科在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下行有氧鍛煉，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率為最快心率(最快心率=220-年齡)的60%，每次訓(xùn)練30 min。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者的心率使之達(dá)到中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率。有氧運(yùn)動(dòng)包括5 min熱身運(yùn)動(dòng)+20 min靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)+5 min整理運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組則給予常規(guī)護(hù)理和日常活動(dòng)，不接受認(rèn)知刺激和有氧鍛煉。在給予干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)及結(jié)束后3個(gè)月通過(guò)相關(guān)量表分別評(píng)定患者的認(rèn)知功能、精神狀態(tài)和生存質(zhì)量?？紤]到每位患者要一次連續(xù)接受多個(gè)量表的測(cè)定，易造成患者疲勞，在48 h之內(nèi)分2次完成全部量表的測(cè)定。

1.3觀察指標(biāo)及其評(píng)估

1.3.1AD患者認(rèn)知功能評(píng)估 通過(guò)MMSE量表、阿爾茨海默病認(rèn)知功能評(píng)估量表(ADAS-cog)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)來(lái)評(píng)估患者的認(rèn)知功能。MMSE量表總分30分，得分越低則認(rèn)知功能越差。ADAS-cog總分70分，得分越高則認(rèn)知功能越差。MOCA共計(jì)12道題，總分30分，分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)知功能越完善。

1.3.2AD患者精神行為癥狀評(píng)估 采用神經(jīng)精神科量表(NPI)和老年抑郁量表(GDS)評(píng)估患者的精神狀態(tài)。NPI主要評(píng)價(jià)12種癡呆常伴隨的精神癥狀，如妄想、幻覺(jué)、抑郁、焦慮等。根據(jù)癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度及心理壓力評(píng)分，總分144分，得分越高則說(shuō)明患者神經(jīng)精神癥狀越嚴(yán)重。有研究證實(shí)GDS具有較高的信效度和內(nèi)部一致性〔4〕。GDS得分越高，則說(shuō)明患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3AD患者生存質(zhì)量評(píng)估 通過(guò)阿爾茨海默病日常生活能力量表(ADCS-ADL)、阿爾茨海默病生活質(zhì)量量表(QoL-AD)和生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQoL-74)分別評(píng)估AD患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。ADCS-ADL總分54分，得分越低則日常生活能力越差。QoL-AD總分52分，分?jǐn)?shù)越低則生活質(zhì)量越差。GQoL-74總分100分，得分越高，則生活質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行Student-t、χ2檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組認(rèn)知功能的改變 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組基線MMSE評(píng)分、ADAS-cog評(píng)分和MOCA評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。經(jīng)過(guò)7 w的認(rèn)知刺激訓(xùn)練和中等強(qiáng)度有氧鍛煉，實(shí)驗(yàn)組的MMSE、ADAS-cog及MOCA評(píng)分較基線水平變化顯著(均P<0.05)。干預(yù)結(jié)束后隨訪3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組認(rèn)知功能改善仍較基線水平顯著(P<0.05)。此外，干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組MMSE評(píng)分和MOCA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示干預(yù)能夠提高AD患者的認(rèn)知功能。見(jiàn)表2。

2.2兩組干預(yù)前后精神行為癥狀改變情況 干預(yù)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組NPI和GDS與基線時(shí)及對(duì)照組相比無(wú)顯著差異(P>0.05)。干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組NPI和GDS均顯著小于基線時(shí)及對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組干預(yù)前后生活自理能力和生活質(zhì)量的變化情況 干預(yù)前后對(duì)照組ADCS-ADL、QoL-AD及GQOL-74評(píng)分無(wú)顯著變化，而實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)結(jié)束時(shí)及結(jié)束后3個(gè)月均顯著變化(均P<0.05)。經(jīng)7 w的有氧運(yùn)動(dòng)+認(rèn)知刺激及干預(yù)后隨訪3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組的ADCS-ADL、QoL-AD及GQOL-74評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

AD是導(dǎo)致老年患者認(rèn)知功能下降的重要原因。該病為神經(jīng)退行性疾病，臨床藥物治療效果欠佳，患者的認(rèn)知功能和生存質(zhì)量持續(xù)惡化。因而，近些年來(lái)，AD的非藥物治療手段以延緩疾病進(jìn)展和提高生存質(zhì)量逐漸受到重視。在本研究中，我們探索了在輕-中度AD患者中聯(lián)合使用了有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉和認(rèn)知刺激療法的臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合療法能夠提高AD患者認(rèn)知功能，減輕神經(jīng)精神癥狀以及改善患者的生存質(zhì)量，且干預(yù)后3個(gè)月療效仍顯著。

既往研究表明認(rèn)知刺激療法能夠減緩、甚至是逆轉(zhuǎn)患者的認(rèn)知功能下降。D′Onofrio等〔5〕開(kāi)展的臨床試驗(yàn)表明，6個(gè)月的認(rèn)知刺激療法聯(lián)合卡巴拉汀透皮貼較單純卡巴拉汀透皮貼更能有效地提高AD患者的認(rèn)知功能、抑郁及神經(jīng)精神癥狀和功能狀態(tài)。在亞洲人群中，有研究表明認(rèn)知刺激療法同樣有助于改善癡呆患者的生存質(zhì)量和認(rèn)知功能〔6〕。國(guó)內(nèi)學(xué)者許紅梅對(duì)60例AD患者的臨床研究顯示認(rèn)知刺激療法能夠改善認(rèn)知功能和生存質(zhì)量，且該效應(yīng)可維持約4 w左右〔7〕。薈萃分析提示，認(rèn)知刺激療法對(duì)老年癡呆患者日常生活能力評(píng)分、降低ADAS-cog和GDS評(píng)分，這與本研究的結(jié)論相一致〔8〕。目前認(rèn)知刺激療法改善患者認(rèn)知功能的具體機(jī)制不清，但研究人員推測(cè)這可能與神經(jīng)可塑性有關(guān)〔9〕。

有氧運(yùn)動(dòng)已被證實(shí)可以提高關(guān)鍵腦區(qū)血流量，提升患者的記憶力〔10〕。雖然目前有氧運(yùn)動(dòng)改善AD患者認(rèn)知功能的具體機(jī)制不明，但動(dòng)物研究表明這與腦淀粉樣蛋白沉積無(wú)關(guān)〔11〕。通過(guò)使用質(zhì)譜分析等方法，F(xiàn)arzi等〔12〕證實(shí)有氧鍛煉能夠增加AD動(dòng)物腦乙酰膽堿酯酶的活性和改善認(rèn)知功能。其他可能機(jī)制包括海馬齒狀回細(xì)胞增殖增加〔13〕和提升腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的完整性〔14〕。此外，在有氧運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，患者肌肉得到鍛煉，有助于改善患者的平衡能力和肢體協(xié)調(diào)能力，改善患者的定向力。因而我們推測(cè)實(shí)驗(yàn)組MMSE評(píng)分上升的可能原因〔15〕。Du等〔16〕薈萃分析13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)有氧鍛煉能夠提高AD患者的認(rèn)知功能。

在本研究中，我們聯(lián)合使用了中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知刺激療法，發(fā)現(xiàn)在改善認(rèn)知和提升生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上還可以改善患者抑郁和神經(jīng)精神癥狀。實(shí)驗(yàn)組患者M(jìn)MSE評(píng)分在干預(yù)結(jié)束時(shí)即顯著改善，但NPI及GDS評(píng)分在干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月才出現(xiàn)顯著改善，這可能與神經(jīng)精神癥狀的滯后性有關(guān)。Tay等〔17〕發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)鍛煉聯(lián)合認(rèn)知刺激療法能夠改善輕度癡呆患者的認(rèn)知功能，這與本研究的結(jié)論一致。我們推測(cè)有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合認(rèn)知刺激療法有助于增加特定腦功能區(qū)的血液循環(huán)，并通過(guò)特定機(jī)制重塑神經(jīng)結(jié)構(gòu)，從而改善患者的認(rèn)知功能。

綜上，中等強(qiáng)度的有氧鍛煉聯(lián)合認(rèn)知刺激療法有助于改善AD患者的認(rèn)知功能、神經(jīng)精神癥狀和提升患者的生存質(zhì)量，為AD非藥物治療提供新的思路和科學(xué)依據(jù)。