孫 龍，何成文，龔有兵，李 軍，王 猛

(1.安徽省宣城市中心醫(yī)院，安徽 宣城 242000；2. 安徽省宣城市人民醫(yī)院，安徽 宣城 242000；3.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

膝關(guān)節(jié)退行性病變因關(guān)節(jié)發(fā)生積累性退行性衰變，使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性逐漸變差，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能失常，出現(xiàn)疼痛、功能障礙、肌力下降等癥狀，對患者正常活動造成極大負擔(dān)[1]。膝關(guān)節(jié)的患病率約為20%左右，且多發(fā)于女性，在五大負重關(guān)節(jié)中占比達45%，居于首位[2]。目前，臨床中針對該病尚無有效的治療方法，治愈可能性小且易復(fù)發(fā)，患者需長期進行間歇性對癥治療延緩關(guān)節(jié)退行性進展[3]。膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可通過各種器械消除機械因素緩解骨壓，具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，是膝關(guān)節(jié)疾病的推薦治療方案之一，但會引起患者膝關(guān)節(jié)玻璃酸鈉的部分流失[4]。玻璃酸鈉是一種酸性黏糖，為人體本身皮膚的構(gòu)成之一，具有良好的保濕作用，關(guān)節(jié)內(nèi)注射可潤滑關(guān)節(jié)，起到修復(fù)和保護關(guān)節(jié)的作用[5]。復(fù)方倍他米松為復(fù)方制劑，具有較好的抗炎、止痛效果[6]。本研究探討這兩種藥物聯(lián)用輔助膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清理對膝關(guān)節(jié)退行性病變患者的影響，現(xiàn)報道如下。

【基金項目】安徽省自然科學(xué)基金資助項目(編號：812148)

【通訊作者】何成文

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年11月至2021年3月安徽省宣城市中心醫(yī)院例膝關(guān)節(jié)退行性病變患者91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像手段、等檢查符合膝關(guān)節(jié)退行性病變臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并確診者；②均為單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨結(jié)核、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨髓炎等其他骨疾病者；②伴有嚴(yán)重原發(fā)性疾病及凝血功能障礙、膝關(guān)節(jié)外傷史、膝關(guān)節(jié)先天畸形和精神障礙者；③近2個月接受任何非甾體類、激素類藥物治療者；④易過敏體質(zhì)及對本研究所涉及藥物存在禁忌證者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為雙藥組(n=46)和單藥組(n=45)。兩組年齡、性別、病程、X射線分級等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合赫爾辛人體試驗準(zhǔn)則，患者均知情同意。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法單藥組行膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)，常規(guī)消毒后，對患者行硬膜外阻滯進行全身麻醉后指導(dǎo)其取平臥位，于患側(cè)肢體髕骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路行操作口(長5～8 mm切口)，之后經(jīng)切口處置入30°關(guān)節(jié)鏡頭(先向切口注入生理鹽水使關(guān)節(jié)腔充盈起來)，檢查患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)(髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)側(cè)間隙、內(nèi)側(cè)溝等)，明確病灶位置后，在鏡下將病變結(jié)構(gòu)和相關(guān)組織進行切除清理，并進行半月板成形手術(shù)。處理結(jié)束后，徹底沖洗(生理鹽水)關(guān)節(jié)腔并將積液吸凈，最后將關(guān)節(jié)鏡退出封閉切口，于術(shù)后向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2.5 ml玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136)，一周一次，連續(xù)治療5周。

雙藥組在單藥組基礎(chǔ)上追用1 ml復(fù)方倍他米松(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140160)，1次/周，連續(xù)治療5周。每次注射后完畢后囑患者緩慢進行屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)10～15次，促使藥物充分與滑膜表面和關(guān)節(jié)軟骨接觸。術(shù)后均用用彈力帶為患者止血和包扎，做好預(yù)防感染并適時開展適應(yīng)性訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效[8]：優(yōu)：關(guān)節(jié)無壓痛、腫脹感，步行不受限，可正常下蹲，關(guān)節(jié)活動度>120°；良：靜息時無疼痛，運動時有較輕疼痛感，關(guān)節(jié)處有輕壓痛但腫脹不明顯，步行基本不受限，關(guān)節(jié)活動度為90°～120°；可：靜息及運動時有明顯疼痛感，步行距離<400 m，關(guān)節(jié)處有固定壓痛點，關(guān)節(jié)活動度<90°；無效：臨床癥狀和關(guān)節(jié)活動度無任何改善，甚至惡化。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②血清炎癥因子：分別于治療前、治療5 w后取患者靜脈血3 ml，用于檢測血清炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]水平。③疼痛程度：分別于治療前、治療5 w后使用視覺模擬評分法(VAS)[9]評估，總分0～10分，分值越高表明疼痛感越重。④膝關(guān)節(jié)活動度：分別于治療前、治療5 w后使用多功能數(shù)字化X射線透視攝影系統(tǒng)(島津，日本)拍攝平片，通過圖像測量軟件Digimizer5.4.5檢測膝關(guān)節(jié)伸直度、屈伸度和屈伸弧度。⑤膝關(guān)節(jié)功能：分別于治療前、治療5 w后使用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分量表[10]進行評估，量表主要包括8項，滿分為100分，總評分越低表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。⑥安全性分析：記錄術(shù)后恢復(fù)過程中兩組患者并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較雙藥組優(yōu)良率高于單藥組 (χ2=4.579，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效優(yōu)良率比較 [n(%)]

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較治療5 w后，兩組TNF-α、IL-6和CRP水平較治療前降低，且雙藥組低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組疼痛程度和膝關(guān)節(jié)活動度比較治療5 w后，兩組VAS評分均較治療前降低，膝關(guān)節(jié)伸直度、屈伸度和屈伸弧度均較治療前增加，且雙藥組VAS評分低于對照組，膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

表4 兩組疼痛程度和膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較治療5 w后，兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)各項評分及總分均較治療前升高，且雙藥組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分)

2.5 安全性分析雙藥組與單藥組均無嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生，其中雙藥組有2例注射部位局部紅腫，發(fā)生率為4.35%，單藥組有1例切口處輕度感染，發(fā)生率為2.22%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

在年齡“催化”的作用下，身體不同部位會逐漸發(fā)生退行性變化，其中膝關(guān)節(jié)作為人體靜止站立時的承重關(guān)節(jié)和由靜止轉(zhuǎn)為運動狀態(tài)時的緩沖關(guān)節(jié)，是較常見的發(fā)病部位之一，一旦發(fā)生病損則直接影響人們的基本生活技能[11]。目前，關(guān)于引起這種病變的病因認識較少，除了公認的年齡因素外，認為軟骨因膝關(guān)節(jié)長期負重及承載多項運動而發(fā)生積累性退行改變，雖有自我修復(fù)能力但逐漸變?nèi)酰瑢?dǎo)致其完整性遭到破壞越磨越薄，使得膝關(guān)節(jié)間隙越來越窄，進而影響關(guān)節(jié)功能[12]。臨床中主要以緩解患者臨床癥狀、修復(fù)和保護關(guān)節(jié)軟骨、改善和恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能為治療原則。

近年來關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎治療中，可有效清除患者關(guān)節(jié)內(nèi)積液、增生的滑膜、病損的軟骨等，并對半月板進行縫合修補，重建并提高其關(guān)節(jié)功能[13]。但患者關(guān)節(jié)內(nèi)病變復(fù)雜程度不一，若只單純采用一種方式治療則臨床癥狀改善效果不甚理想[14]；且不可避免關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉在術(shù)中沖洗時會有部分流失，使得術(shù)后可能會出現(xiàn)滲出物增加和膝關(guān)節(jié)粘連，進而影響關(guān)節(jié)功能的遠期恢復(fù)[15]。故本文在膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)后注射玻璃酸鈉，發(fā)現(xiàn)患者血清炎癥因子水平、疼痛程度、膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能均得到有效改善，與宋敬鋒等[16]研究結(jié)果基本相同。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)液的成分之一，可覆蓋和保護關(guān)節(jié)軟骨，增加潤滑功能[17]。清理術(shù)后注射玻璃酸鈉，一方面可將滑液中玻璃酸鈉的濃度恢復(fù)至正常水平，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境消退腫脹，使關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力和軟骨間的摩擦減少，阻止軟骨相關(guān)組織發(fā)生退行性病變的進展，有利于促進軟骨的愈合和再生，進而改善膝關(guān)節(jié)功能；另一方面，玻璃酸鈉安全性較好，具有很高的仿形性、生物相容性及高黏彈性，不僅可促進傷口愈合減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，還可形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛覺感受器的保護分子網(wǎng)，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，利于關(guān)節(jié)活動度的提高[14]。但破損軟骨的脫落碎片會被吞噬細胞攝取而引發(fā)炎癥反應(yīng)，其中TNF-α可直接誘導(dǎo)引起滑膜炎癥和軟骨降解，而IL-6和CRP水平的升高雖不會直接造成軟骨破壞，但會間接調(diào)控靶信號通路產(chǎn)生后續(xù)損害[18,19]。為此，本文追用了復(fù)方倍他米松，發(fā)現(xiàn)治療優(yōu)良率更高，各項改善效果更為顯著，且安全性較高。分析原因，復(fù)方倍他米松的抗炎作用很強，其有效成分之一的二丙酸倍他米松具有微溶性，注射后可較長時間存儲于患者體內(nèi)，從而持續(xù)產(chǎn)生抗炎作用控制癥狀；另一種有效成分為倍他米松磷酸酯具有較好溶解性，注射后可很快被人體吸收而迅速起效[19]。注射復(fù)方倍他米松后可快速減輕炎癥反應(yīng)外，因其持續(xù)有效時間較長，可降低多次局部穿刺可能會引發(fā)的感染風(fēng)險[20]。

綜上，關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松+玻璃酸鈉輔助膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清理療效更優(yōu)，可有效抑制膝關(guān)節(jié)退行性病變患者炎癥反應(yīng)并減輕疼痛感，進而改善膝關(guān)節(jié)活動度提高功能。