原曉暉，蔣筱揚(yáng)，汪 剛，苗文靜，孫 平

(武漢市第三醫(yī)院首義院區(qū)，湖北武漢 430000)

燒傷是由熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰等造成的皮膚、黏膜或者黏膜下組織的損傷，可累及多系統(tǒng)功能[1]，其嚴(yán)重程度取決于受損組織范圍及深度，可分為Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度[2]。近年來，重度燒傷率呈上升趨勢，由于植皮手術(shù)治療在大面積瘢痕組織中效果可靠，已被臨床廣泛應(yīng)用[3]。由于燒傷患者組織損傷、體液丟失、疼痛等，對術(shù)中麻醉要求較高。瑞芬太尼可選擇激動阿片受體，具有麻醉效力高、起效迅速以及半衰期短等的優(yōu)點(diǎn)，普遍應(yīng)用于重度燒傷患者植皮術(shù)中維持麻醉中[4]。但研究顯示，瑞芬太尼極易引起術(shù)后痛覺過敏，且在一定程度上影響患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量[5]。既往研究表明，將右美托咪定與小劑量氯胺酮聯(lián)合使用，具有抑制重度燒傷患者植皮術(shù)中瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的效果，但是不同學(xué)者試驗結(jié)果仍存在較大的爭議[6]。本研究就右美托咪定聯(lián)合小劑量氯胺酮在重度燒傷患者植皮術(shù)中瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年3月至2020年3月在我院接受植皮手術(shù)治療的98例重度燒傷患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者的診斷均符合《外科學(xué)》中關(guān)于重度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②均有手術(shù)指征并對手術(shù)耐受并無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在自身免疫缺陷、凝血障礙、全身感染性疾病者。②存在關(guān)鍵器官的危急病癥。③存在精神疾病、意識障礙等配合度低。根據(jù)麻醉用藥的不同分為研究組及對照組各49例。其中研究組女11例，男38例，年齡18～56歲[(42.68±11.35)歲]，燒傷面積為(43.16±4.52)%。對照組女13例，男36例，年齡18～57歲[(43.11±11.09)歲]，燒傷面積為(44.73±3.28)%。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者對研究內(nèi)容知情了解且自愿參加，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 方法兩組均于術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，采取全身麻醉，行自體皮和異體皮混合植皮術(shù)。于患者術(shù)前半小時給咪達(dá)唑侖2 mg以及阿托品0.5 mg進(jìn)行肌肉注射，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、心率(HR)、心電圖、血氧飽和度(SpO2)以及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，建立外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H20030197 )效應(yīng)室濃度4 ng/ml靶控輸注，待到達(dá)靶濃度且意識消失后，再給予羅庫溴銨0.6 mg/kg，于90 s后采用氣管插管輔助通氣。對照組在誘導(dǎo)開始時予以靜脈注射右美托咪定(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090248 )1.0 μg/kg，術(shù)中以0.5 μg/(kg· h)靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束前30 min。研究組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用氯胺酮(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H32022820 )，先于誘導(dǎo)開始時靜脈注射氯胺酮0.3 mg/kg，術(shù)中以3 μg/(kg·min)的速度靜脈泵入。麻醉維持期間需保證生命體征指標(biāo)的變化不高于基礎(chǔ)值的20%， BIS 46～55，瑞芬太尼效應(yīng)室濃度4～8 ng/ml，吸入1.5%～2.5%七氟烷。在創(chuàng)面加壓包扎完畢時停用右美托咪定、氯胺酮及瑞芬太尼，靜脈給予托烷司瓊5 mg，舒芬太尼0.1 μg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛。并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，PCIA泵配方為舒芬太尼100 μg、托烷司瓊5 mg，總量100 ml，背景劑量0 ml/h， 2毫升/次，鎖時15 min。術(shù)后將患者送至麻醉恢復(fù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，待自主呼吸功能恢復(fù)、SpO2達(dá)到95%以上、能自主睜眼后，拔除氣管插管，采取面罩或者導(dǎo)管的方式給氧。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：植皮面積、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、蘇醒時間以及拔除氣管導(dǎo)管時間。②疼痛評分：術(shù)后2、4、8、12、及、24 h采用視覺模擬量表(VAS)評分評估疼痛情況[8]，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高均表示疼痛越顯著。③Ramsay鎮(zhèn)靜分級[9]：于拔管后30 min進(jìn)行評估：焦躁、不安、憂慮為1級；鎮(zhèn)靜、可合作為2級；對出現(xiàn)的大聲指令表現(xiàn)出反應(yīng)為3級；睡眠狀態(tài)，對眉間輕彈有輕微反應(yīng)為4級；睡眠狀態(tài)，對呼叫反應(yīng)時間較長為5級；深睡狀態(tài)，不能喚醒為6級。鎮(zhèn)靜良好率=(2級+3級)/總例數(shù)×100%。④術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插管后(T2)、手術(shù)中(T3)、拔除氣管導(dǎo)管時(T4)以及拔除氣管導(dǎo)管后10 min(T5)HR和MAP。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t/F檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較兩組植皮面積、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、蘇醒時間以及拔除氣管導(dǎo)管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后不同時點(diǎn)的疼痛評分比較術(shù)后兩組的疼痛評分均下降，研究組術(shù)后不同時點(diǎn)的VAS均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時點(diǎn)的VAS比較 (分)

2.3 兩組鎮(zhèn)靜效果比較研究組拔管30 min后鎮(zhèn)靜良好43例(87.86%)，明顯高于對照組35例(71.43%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.021，P<0.05)，見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)中不同時點(diǎn)的HR和MAP比較誘導(dǎo)前，兩組HR和MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；誘導(dǎo)后，兩組的HR和MAP水平均呈先升后降趨勢(P<0.05)，除T1時點(diǎn)MAP外，其余T1～T5時點(diǎn)研究組HR和MAP水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)中不同時點(diǎn)的HR和MAP比較

2.5 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較研究組未出現(xiàn)疼痛過敏患者，對照組4例患者出現(xiàn)疼痛過敏，對照組疼痛過敏發(fā)生情況明顯高于研究組(P<0.05)。兩組其他不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

瑞芬太尼屬于超短效阿片受體激動劑的一種，可通過血液以及組織內(nèi)的非特異性酯酶水解，不依靠肝腎進(jìn)行代謝，消除半衰期為3～5 min，長時間輸注也不會積聚，有效降低了患者術(shù)后蘇醒延遲以及呼吸抑制的風(fēng)險率，屬于較理想的一種鎮(zhèn)痛藥物[10]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛同時亦會產(chǎn)生痛覺過敏，會降低鎮(zhèn)痛的效果，及放大痛覺感知[11]。研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼半衰期較短，代謝速度較快，因此較中長效的阿片類藥物更容易產(chǎn)生耐受性，臨床表現(xiàn)為劑量的依賴性，主要為對鎮(zhèn)痛藥物需求量增加、對可受疼痛的閾值降低以及對相同刺激的反應(yīng)性增加[12～14]。由瑞芬太尼麻醉后引發(fā)的痛覺過敏，不僅降低了患者對術(shù)后疼痛的耐受度，也增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛的難度，給術(shù)后鎮(zhèn)痛管理帶來了新的問題[15]。

右美托咪定為高效的α2腎上腺素受體激動劑，可通過激動腦干藍(lán)斑核中的α2腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)興奮以及抗焦慮等作用[16]。氯胺酮為N-甲基-D-天門冬氨酸的非特異性受體拮抗劑，具有釋放兒茶酚胺，促進(jìn)交感神經(jīng)興奮的作用[17]。研究發(fā)現(xiàn)，大型手術(shù)前注射氯胺酮，對手術(shù)過程中的阿片類藥物使用劑量不具影響，考慮為手術(shù)對患者造成的傷害性刺激，在術(shù)后仍會較長時間存在，雖可加大氯胺酮劑量，但會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[18]。亦有研究表明，小劑量的氯胺酮具有的較好的體表鎮(zhèn)痛效果，故本研究選取小劑量的氯胺酮聯(lián)合用藥，以期提高麻醉后痛覺過敏的預(yù)防效果[19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的植皮面積、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、蘇醒時間以及拔除氣管導(dǎo)管時間相近，表明本研究的觀察條件一致，研究結(jié)果具有一定的可信度。本研究對兩組不同時點(diǎn)的VAS評分以及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，術(shù)后兩組疼痛評分均下降(P<0.05)，且研究組術(shù)后任一時點(diǎn)VAS評分均低于對照組(P<0.05)，拔管30 min后鎮(zhèn)靜良好率高于對照組(P<0.05)，且術(shù)后無追加任何鎮(zhèn)痛藥物，表明小劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定的阻斷效果確切，能有效提升患者的疼痛閾值，預(yù)防重度燒傷患者植皮術(shù)中瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的發(fā)生，但其具體效應(yīng)還有待更深入的研究。小劑量氯胺酮現(xiàn)階段被廣泛應(yīng)用于預(yù)防術(shù)后痛覺過敏，其屬于NMDA受體的拮抗劑，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體具有一定親和力，能和NMDA受體相結(jié)合，并且可通過阻斷谷氨酸和NMDA受體的結(jié)合，以此發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[20]；右美托咪定主要作用于外周神經(jīng)突觸前α2腎上腺能受體，能抑制去甲腎上腺素的釋放，調(diào)節(jié)外周疼痛信號的傳遞，促進(jìn)血流動力學(xué)穩(wěn)定[21]。故有研究指出，將小劑量的氯胺酮與右美托咪定聯(lián)用，可在減少麻醉藥物的用量同時，有效降低HR和MAP的水平升高，進(jìn)一步預(yù)防痛覺過敏的發(fā)生[22]。本研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)后，除T1時點(diǎn)MAP外，其余T1～T5時點(diǎn)研究組HR和MAP水平均低于對照組(P<0.05)，這與既往研究結(jié)果相似[23]，進(jìn)一步表明右美托咪定聯(lián)合小劑量氯胺酮可有效穩(wěn)定血流動力學(xué)水平，進(jìn)一步預(yù)防痛覺過敏的發(fā)生。此外，研究顯示，研究組未出現(xiàn)疼痛過敏現(xiàn)象，但對照組有6例患者出現(xiàn)疼痛過敏現(xiàn)象，并需要立即追加舒芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，且兩組其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較無明顯差異，說明右美托咪定聯(lián)合小劑量氯胺酮對于改善術(shù)后的痛覺過敏現(xiàn)象效果顯著。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合小劑量氯胺酮在重度燒傷患者植皮術(shù)中瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏中預(yù)防效果較佳，且能有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，維持血流動性的穩(wěn)定，改善患者術(shù)后痛覺過敏現(xiàn)象，有一定推廣價值。