李丹萍 夏俊霞 王淼 劉磊 李俊芳 鐘盈 吳麗香 李志瑩 王福祥 袁靜 王召欽 劉映霞

從WHO宣布新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情全球大流行至今，全球疫情持續(xù)蔓延，抗疫形勢(shì)嚴(yán)峻。2019年COVID-19嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)的Omicron(B.1.1.529)變異體已在世界范圍迅速傳播。截至2022年2月，Omicron變異體已分為4個(gè)不同的亞系：BA.1、BA.1.1、BA.2和BA.3[1]。在深圳“0107”疫情中BA.2成為主要變異亞系[2]。本研究回顧分析25例妊娠合并OmicronBA.2感染患者的臨床資料，分析其臨床特征，為科學(xué)管理合并OmicronBA.2感染的妊娠患者提供幫助。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2022年2月23日～3月25日我院收治的妊娠合并OmicronBA.2感染患者25例，平均年齡為31.2歲，其中10例(40%)有明確的COVID-19確診患者密切接觸史，10例(40%)為重點(diǎn)人群篩查發(fā)現(xiàn)，5例(20%)為香港輸入。COVID-19的診斷及臨床分型參考我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒診療指南(試行第九版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為確診病例，入院初次鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性，其檢測(cè)方法符合WHO的標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：收集所有患者的一般資料(國(guó)籍、妊娠周期、年齡、基礎(chǔ)疾病、產(chǎn)科并發(fā)癥、COVID-19疫苗接種情況)、臨床癥狀(COVID-19病情、起病癥狀、產(chǎn)科癥狀)、輔助檢查結(jié)果[WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、IL-6、ALT、AST、新型冠狀病毒IgG抗體、胸部CT)、分娩情況及新生兒結(jié)局。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

結(jié) 果

1.一般資料：25例妊娠合并OmicronBA.2感染患者均為中國(guó)籍，早期妊娠(妊娠周期小于14周)9例(36%)，中期妊娠(妊娠周期已滿14周但未滿28周)10例(40%)，晚期妊娠(妊娠周期已滿28周)6例(24%)；合并基礎(chǔ)疾病3例(12%)；產(chǎn)科并發(fā)癥8例(32%)，其中先兆流產(chǎn)3例(12%)、妊娠劇吐2例(8%)、妊娠期糖尿病2例(8%)、胎膜早破1例(4%)；20例(80%)接種了COVID-19疫苗，其中1例僅接種了1劑COVID-19疫苗，其余19例均完成了2劑COVID-19疫苗的全程接種(包括3例完成加強(qiáng)免疫)，5例(20%)未接種。

2.臨床癥狀：25例患者中21例(84%)為COVID-19輕型，4例(16%)為COVID-19無(wú)癥狀感染者，無(wú)重型和危重型及死亡患者。起病癥狀：發(fā)熱8例(32%)，咳嗽13例(52%)，咽痛15例(60%)，肌肉酸痛6例(24%)，乏力6例(24%)，鼻塞、流涕4例(16%)，嗅覺味覺減退1例(4%)。產(chǎn)科癥狀：腹痛、陰道流血3例(12%)，陰道流液1例(4%)。

3.輔助檢查結(jié)果：25例患者中WBC計(jì)數(shù)升高2例(8%)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高8例(32%)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降15例(60%)，血紅蛋白下降9例(36%)，C反應(yīng)蛋白升高12例(48%)，降鈣素原升高8例(32%)，IL-6升高3例(12%)，ALT升高5例(20%)，AST升高4例(16%)，新型冠狀病毒IgG抗體陽(yáng)性9例(36%)。妊娠晚期患者胸部CT檢查均未見明顯磨玻璃影，符合COVID-19輕型的診斷，而部分早期及中期妊娠患者因拒絕完善CT檢查，未作分析。

4.分娩情況及新生兒結(jié)局：1例患者為晚期妊娠(孕2產(chǎn)0孕38+1周)合并胎膜早破，經(jīng)專家組結(jié)合產(chǎn)科情況和患者意愿綜合評(píng)估后予急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，新生兒評(píng)分1 min、5 min及10 min均評(píng)為10分，新生兒出生后即刻鼻咽拭子采樣檢查和間隔24 h后鼻咽拭子采樣檢查結(jié)果均顯示新型冠狀病毒核酸為陰性。

討 論

SARS-CoV-2是導(dǎo)致COVID-19大流行的主要原因，2019年在武漢首次被發(fā)現(xiàn)[4]。妊娠伴隨的解剖學(xué)、生理學(xué)和免疫學(xué)變化可能會(huì)增加妊娠女性對(duì)病毒病原體的易感性，患重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。既往其他冠狀病毒感染[如SARS-CoV或中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)感染]的妊娠患者行機(jī)械通氣、進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房、腎功能衰竭和死亡的可能性均會(huì)增加[6]。Hantoushzadeh等[7]研究結(jié)果表明在妊娠中期或妊娠晚期感染SARS-CoV-2可能會(huì)出現(xiàn)臨床并發(fā)癥甚至死亡。截至目前沒有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估SARS-CoV-2感染對(duì)妊娠女性妊娠結(jié)局的影響，圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率仍然未知。本研究中COVID-19輕型患者占84%，無(wú)癥狀感染者占16%，無(wú)合并重癥及死亡病例，但還需更大樣本的分析得出更確切結(jié)論。

SARS-CoV-2具有高度傳染性，整個(gè)人群普遍易感，呼吸道飛沫和接觸是主要的傳播途徑[8]。本研究中有明確COVID-19確診患者密切接觸史占40%，重點(diǎn)人群篩查發(fā)現(xiàn)占20%，香港輸入占20%。25例患者中有20例(80%)接種了COVID-19疫苗，5例(20%)未接種；晚期妊娠患者共6例，其中3例均接種了2劑疫苗，另外3例未接種，未接種疫苗的3例患者中1例發(fā)生足月胎膜早破，接種了2劑疫苗的3例患者均未發(fā)生胎膜早破，其中1例已近38周且目前無(wú)產(chǎn)兆。這表明目前的疫苗接種并不能很好地阻斷OmicronBA.2感染，但能明顯降低妊娠合并OmicronBA.2感染肺炎重型和危重型的發(fā)生并減少其死亡率，未接種疫苗者可能會(huì)增加發(fā)生胎膜早破等產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這與目前有關(guān)疫苗接種與妊娠結(jié)局的相關(guān)報(bào)道基本一致[9]。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的一項(xiàng)研究對(duì)4.4萬(wàn)例妊娠合并感染SARS-CoV-2和140萬(wàn)例非感染妊娠患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示合并感染SARS-CoV-2妊娠患者早產(chǎn)、低出生體重、極低出生體重和進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的比率均高于非感染妊娠患者，且妊娠早期合并感染、胎膜早破、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限和產(chǎn)后出血情況均更為突出[10]。有研究結(jié)果表明，妊娠合并SARS-CoV-2感染最常見癥狀是發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難、疲勞和肌肉酸痛，與非妊娠成人患者大致相仿[11]。在我院收治的25例妊娠患者中，發(fā)熱占32%，其中最高體溫38.7℃，予物理降溫、口服對(duì)乙酰氨基酚治療后體溫可降至正常；咳嗽患者占52%，其初期多表現(xiàn)為干咳，約3天后可有輕度咳痰，予橘紅痰口服治療后癥狀可緩解；表現(xiàn)為肌肉酸痛、乏力的患者各占24%，經(jīng)過休息后一般可恢復(fù)；咽痛患者占60%，予薄荷喉片、多飲水等處理后癥狀明顯緩解。現(xiàn)有研究表明COVID-19孕產(chǎn)婦預(yù)后良好，余楠等[12]報(bào)道的9例COVID-19妊娠患者在整個(gè)分娩過程中均在無(wú)機(jī)械通氣的情況下給予氧支持，無(wú)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生，恢復(fù)良好。本研究中亦有患者出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、妊娠劇吐等表現(xiàn)，目前尚無(wú)證據(jù)表明其與OmicronBA.2感染肺炎相關(guān)，但不排除OmicronBA.2感染后引發(fā)的過度炎癥反應(yīng)引起，其具體參與機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。且本研究尚未觀察到有異于非妊娠成人患者OmicronBA.2感染的臨床表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，非妊娠COVID-19患者是一種以WBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆?、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降為特征的病毒性疾病[13]。部分COVID-19患者轉(zhuǎn)氨酶、肌酶和肌紅蛋白水平增高；多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白水平及紅細(xì)胞沉降率升高，降鈣素原水平正常；嚴(yán)重者D二聚體水平升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少。Liu等[14]研究顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少COVID-19患者最常見。本研究中患者多表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，C反應(yīng)蛋白水平升高，部分ALT及AST水平升高，同非妊娠COVID-19患者一致，與正常妊娠患者有明顯區(qū)別。有研究結(jié)果顯示，胸部CT檢查對(duì)COVID-19妊娠患者的疾病診斷和病情評(píng)估具有重要的參考價(jià)值。典型的COVID-19影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為磨玻璃影或多發(fā)小斑片影及結(jié)節(jié)影。本研究中多數(shù)妊娠患者拒絕CT檢查，考慮為預(yù)測(cè)病情發(fā)展需建議完善。

在SARS-CoV-2的母嬰垂直傳播過程中，即使胎盤細(xì)胞出現(xiàn)病毒感染也并不一定意味著胎兒感染或胎兒傷害。迄今為止，已有文獻(xiàn)研究報(bào)道尚無(wú)確切的垂直傳播證據(jù)[15]。即使存在SARS-CoV-2陽(yáng)性，新生兒呼吸道疾病也很少見。基于PCR的SARS-CoV-2檢測(cè)報(bào)告中，尚不清楚感染是發(fā)生在妊娠期間還是在分娩期間，或是否在剛出生的新生兒期由受感染的母親或無(wú)癥狀的醫(yī)院工作人員傳播。本研究中目前僅有1例患者已足月分娩，其新生兒定期復(fù)查鼻咽拭子查新型冠狀病毒結(jié)果均為陰性，基本排除宮內(nèi)垂直傳播可能，還需更大樣本量和更深入的研究來(lái)探討。

本研究為回顧性研究，未行對(duì)照研究，存在一定局限性，未來(lái)將繼續(xù)收集資料進(jìn)行對(duì)比完善。綜上，妊娠合并OmicronBA.2感染患者臨床特征與非妊娠OmicronBA.2感染患者相似，癥狀均較輕微，且已接種疫苗者并不能阻斷OmicronBA.2感染，但可降低重型和危重型的發(fā)生并減少死亡率，由于大部分患者暫未達(dá)到《新型冠狀病毒診療指南(試行第九版)》出院標(biāo)準(zhǔn)，且早期、中期妊娠患者較多，需隨訪至分娩后評(píng)估新生兒情況，故該研究后期會(huì)進(jìn)一步追蹤隨訪妊娠合并OmicronBA.2感染患者臨床結(jié)局并開展更深入的基礎(chǔ)研究以探討是否存在母嬰垂直傳播、胎盤能否發(fā)揮有效的屏障作用及如何安全母乳喂養(yǎng)等亟待解決的臨床問題并科學(xué)指導(dǎo)臨床診療決策。