劉文君 劉詩富△ 凌小三 呂 偉 李芳霞 王億平

(1.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

慢性腎衰竭是發(fā)生在糖尿病腎病、高血壓腎病等慢性腎臟病基礎(chǔ)上的由腎功能減退發(fā)展到腎功能衰竭的常見臨床綜合征，也是各類原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病病情進(jìn)展的共同結(jié)局。慢性腎衰竭多發(fā)病隱匿，病理機(jī)制相對復(fù)雜，病程遷延，且腎臟多呈現(xiàn)出難以逆轉(zhuǎn)的病理改變，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。根據(jù)腎小球?yàn)V過率(GFR)下降程度的差異慢性腎衰竭劃分為慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD) 1～5期，其中CKD 3～4期是指慢性腎功能不全到慢性腎衰竭，CKD 5期為腎病終末期，這類患者需持續(xù)進(jìn)行血液透析治療或腎臟移植[2]。因此，針對CKD 3～4期慢性腎衰竭患者，應(yīng)延緩病情發(fā)展，降低腎功能損害，但傳統(tǒng)針對原發(fā)性疾病的對癥治療及支持治療效果較為局限[3]。中醫(yī)對慢性腎衰竭的研究具有悠久歷史，多將其歸于“水腫”“腎勞”“關(guān)格”等范疇，認(rèn)為其病位雖在腎，但因病情遷延日久，可致全身受累，也累及脾、肝等臟腑，出現(xiàn)五臟俱病、陰陽失調(diào)等復(fù)雜情況，機(jī)體多臟腑功能紊亂，毒素滯留，堵塞血絡(luò)[4]。慢性腎衰竭雖病機(jī)復(fù)雜，但多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)雜夾之證，脾虛濕濁是常見病機(jī)，應(yīng)以健脾益腎、泄?jié)窠禎釣橹委熢瓌t[5]。2019年2月至2021年6月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療及生活干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用通腑泄?jié)岱焦嗄c治療脾虛濕濁型慢性腎衰竭30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療及生活干預(yù)治療30例對照，觀察臨床療效及對中醫(yī)證候和腎功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《腎臟病學(xué)》[6]中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CKD分期[6]3～4期，3期：GFR 30～59 mL/(min·1.73 m2)，4期：GFR 15～29 mL/(min·1.73 m2)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中慢性腎衰竭脾虛濕濁型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：腰膝酸軟，氣短懶言，倦怠乏力，食少納差；次癥：大便不實(shí)，脘腹脹滿，夜尿清長，口中黏膩；舌脈：舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～70歲；語言、理解能力正常，治療依從性良好；近4周無影響腎功能的藥物服用史；本研究經(jīng)安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者對治療方案知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎衰竭進(jìn)入終末期需持續(xù)性血液透析治療；合并嚴(yán)重心、肝等功能衰竭；合并惡性腫瘤；合并精神疾?。灰蚝喜⒏啬c疾病致灌腸治療耐受性差。

1.2 一般資料 全部60例均為安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡36～67歲，平均(53.13±6.85)歲；病程4～11年，平均(7.12±1.90)年；CKD分期：3期17例，4期13例；原發(fā)病類型：高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病6例。對照組30例，男19例，女11例；年齡36～70歲，平均(53.88±6.98)歲；病程4～10年，平均(7.10±1.81)年；CKD分期：3期18例，4期12例；原發(fā)病類型：高血壓腎病13例，慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療及生活干預(yù)。針對原發(fā)病進(jìn)行對癥治療，積極控制血糖、血脂、血壓，調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)、酸堿平衡，調(diào)節(jié)鈣磷水平，積極控制感染。日常飲食注意多食低鹽、低磷、低脂等食物，予易消化的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，改善營養(yǎng)狀況，保持健康的作息時(shí)間。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合通腑泄?jié)岱焦嗄c。藥物組成：黃芪15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，蒲公英12 g，大黃9 g，附子6 g，六月雪9 g，槐花9 g，川芎9 g，青皮6 g。日1 劑，水煎2次取汁100 mL，溫度降至37 ℃時(shí)進(jìn)行灌腸治療。患者取側(cè)臥位，采用灌腸器經(jīng)肛門灌入藥汁，保留1～2 h，隨后排便，每周治療5 d。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，主癥根據(jù)程度無、輕、中、重評分0、2、4、6分，次癥根據(jù)程度無、輕、中、重評分0、1、2、3分，舌脈不納入評分，評分越高說明癥狀越嚴(yán)重。②比較2組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)變化。應(yīng)用全自動生化分析儀(ADVIA2400 型，德國西門子)檢測血肌酐(Cr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、24 h尿蛋白定量、尿素氮(BUN)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評分降低≥70%，Ccr升高、Cr降低≥30%；有效：臨床癥狀、體征減輕，中醫(yī)證候評分降低≥30%，Ccr升高、Cr降低≥20%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善甚至加重，中醫(yī)證候評分、Ccr、Cr 改變不及以上標(biāo)準(zhǔn)[7]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率86.67%(26/30)，對照組總有效率70.00%(21/30)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.3 2組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療后Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均較本組治療前降低(P<0.05)，Ccr較本組治療前升高(P<0.05)，治療組治療后Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均低于對照組(P<0.05)，Ccr高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

隨著我國居民生活水平的提高，生活、飲食習(xí)慣及工作模式等均發(fā)生了較大變化，近年來高血壓腎病、慢性腎小球腎炎等腎臟疾病發(fā)病率表現(xiàn)出逐年上升趨勢，同時(shí)這類患者往往存在不可逆的腎功能損傷，一旦病情控制不佳，可能進(jìn)一步發(fā)展為慢性腎衰竭，對患者生命健康造成威脅[8]。慢性腎衰竭是各種慢性腎病遷延不愈、病情進(jìn)展的最終結(jié)局，起病多較為隱匿。流行病學(xué)調(diào)查顯示慢性腎衰竭發(fā)病率為 9.4%～16.2%，若未得到足夠重視及及時(shí)控制病情，最終可能進(jìn)展為終末期腎病，需要依賴血液透析甚至腎移植等治療以維持生命[9]。報(bào)道稱，每年進(jìn)入腎病終末期的病例以約10%的速率增長，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，因此加強(qiáng)慢性腎衰竭的早期治療、延緩腎功能進(jìn)一步損傷、阻止疾病進(jìn)入腎病終末期具有重要意義[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性腎衰竭尚無特效療法，主要針對高血壓腎病、糖尿病腎病等原發(fā)性疾病進(jìn)行對癥治療，并給予調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡、鈣磷水平等支持治療，同時(shí)注意減少飲食中鹽分、磷等攝入，但臨床發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療效果相對局限，因此如何提高慢性腎衰竭近期療效已成為該領(lǐng)域的重點(diǎn)研究方向[11]。

中醫(yī)學(xué)將慢性腎衰竭歸屬于水腫、關(guān)格、腎勞等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》將水腫稱為水，《素問·水熱論》描述其“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑……行于皮里，傳為胕腫”[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎衰竭主要病機(jī)在于各種腎臟疾病病情遷延，引起臟腑功能虧虛，體內(nèi)濁邪內(nèi)聚，變生他邪，進(jìn)一步引起機(jī)體正氣耗損，期間又因飲食不節(jié)、感受外邪、勞累等促進(jìn)病情發(fā)展[13]。慢性腎衰竭雖然病機(jī)復(fù)雜,但總體屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，本虛者常見脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)多邪實(shí)，有外感諸邪，也有內(nèi)蘊(yùn)水、濕、熱毒等[14]?！督饏T要略》記載“五臟虛損，尤重脾腎”。腎、脾分別為人先天及后天之本，長期患腎病累及脾臟，脾腎皆虛，脾虛則機(jī)體運(yùn)化失司，腎虛則水液輸布失調(diào)，造成水濕停滯，濕濁蘊(yùn)積，三焦受阻，水道不利且瘀毒難以下泄，脾虛濕濁阻遏中焦，升降失調(diào)，濁邪郁久化熱成毒，則發(fā)為“水腫”[15]。因此脾虛濕濁型是慢性腎衰竭的常見證型，中醫(yī)治療需扶正祛邪，且依據(jù)“急則治標(biāo)、緩則治本”的治療原則，在健脾益腎基礎(chǔ)上更應(yīng)重視通腑泄?jié)?，祛濕降濁[16]。本研究在治療時(shí)為避免長期口服中藥引起的腎臟負(fù)擔(dān)及口服中藥的首過效應(yīng)，采取了中藥灌腸治療，進(jìn)一步提高藥物利用率及治療安全性[17]。通腑泄?jié)岱揭浴扒尻柍錾细[，濁陰出下竅”為依據(jù)，方中黃芪味甘，性微溫，益氣，健脾，行氣，調(diào)理脾胃之氣，后天脾胃充濡養(yǎng)先天之腎，還能消腫利水?dāng)亢?；大黃味苦，性寒，瀉下攻積，通腑降濁，泄熱通便，與黃芪合用有升有降，能補(bǔ)能瀉，升降結(jié)合，補(bǔ)瀉并調(diào)，標(biāo)本兼顧，二者為君藥[18]。附子味辛、甘，性大熱，補(bǔ)火助陽，回陽救逆；生龍骨味澀、甘，性平，安神鎮(zhèn)心，平肝潛陽；生牡蠣味咸，性平，斂陰，潛陽，軟堅(jiān)，上述藥物為臣藥[19]。蒲公英味苦、甘，性寒，清熱解毒，散結(jié)消腫，通淋利尿；六月雪味淡、微辛，性涼，清熱利濕；槐花味苦，微寒，清肝瀉火，涼血止血；川芎性溫，行氣開郁祛風(fēng)；青皮味苦，性溫，消積化滯，疏肝理氣，上述藥物為佐藥[20]。全方共奏健脾益腎、泄?jié)窠禎帷⒒钛?、清熱排毒功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪主要活性成分黃芪多糖對B細(xì)胞的活化、增殖具有促進(jìn)作用，能提高機(jī)體的體液與細(xì)胞免疫[21]；黃芪還能通過其對免疫系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)作用，改善機(jī)體代謝紊亂，降低尿蛋白，改善血液流變學(xué)異常，起到延緩慢性腎衰竭病情進(jìn)展的作用[22]；大黃能降低慢性腎衰竭大鼠模型Cr、BUN 及尿酸等，抑制腎小球細(xì)胞外基質(zhì)合成，降低炎性反應(yīng)，改善腎功能，延緩腎衰竭進(jìn)程，同時(shí)大黃主要成分大黃素能保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞，減輕其損傷，抑制腎纖維化[23]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及總評分均降低(P<0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，提示通腑泄?jié)岱焦嗄c治療能減輕慢性腎衰竭脾虛濕濁型的中醫(yī)癥狀。2組治療后Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均較本組治療前降低(P<0.05)，Ccr較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均低于對照組(P<0.05)，Ccr高于對照組(P<0.05)，說明通腑泄?jié)岱焦嗄c治療能進(jìn)一步提高腎功能，延緩病情進(jìn)展。治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，說明通腑泄?jié)岱焦嗄c治療近期療效更佳。

綜上所述，通腑泄?jié)岱焦嗄c治療脾虛濕濁型慢性腎衰竭，能改善患者中醫(yī)癥狀，緩解病情進(jìn)展，改善腎功能，提高近期療效，值得臨床推廣應(yīng)用。