付善靈 劉雅芳 連 捷 程 偉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2020級(jí)博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.遼寧省大連市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116013；3.哈爾濱商業(yè)大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150028)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性自身免疫性疾病，主要累及小關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理變化，患者免疫功能受損，臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅腫熱痛及晨僵，病情易遷延發(fā)展為不可逆的關(guān)節(jié)畸形[1]。臨床治療主要以鎮(zhèn)痛消炎藥、免疫抑制劑、激素類藥物為主，效果不理想，病情易復(fù)發(fā)[2]。RA屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，針刺治療RA是頗具特色的治療方案[3]。藥浴，又稱溻浴，《內(nèi)經(jīng)》中有“其有邪者，漬形以為汗”“三浴以藥泄汗”等記載，藥浴有發(fā)汗、開腠理、宣暢血脈作用[4]。藏醫(yī)理論中有“真布病”等概念與RA相對(duì)應(yīng)，已有研究報(bào)道，藏藥五味甘露藥浴對(duì)RA具有較好的效果[5]。2020年11月至2021年11月，我們應(yīng)用五味甘露藥浴聯(lián)合針刺治療RA 37例，并與單純針刺治療37例、針刺聯(lián)合中藥藥浴治療37例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、免疫球蛋白G(IgG)、類風(fēng)濕因子(RF)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部111例均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥浴科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。藏藥組37例，男19例，女18例；年齡32～64歲，平均(47.69±7.43)歲；病程1～7年，平均(3.57±1.21)年。針刺組37例，男20例，女17例；年齡35～67歲，平均(47.91±8.03)歲；病程1～8年，平均(3.60±1.34)年。中藥組37例，男21例，女16例；年齡33～67歲，平均(49.85±7.26)歲；病程1～7年，平均(3.41±1.55)年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]中RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲；入組前未應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物治療；本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他免疫系統(tǒng)疾?。蝗焉?、哺乳期婦女；精神疾病患者；皮膚存在破損、存在關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形或外傷；合并嚴(yán)重心功能障礙；有出血傾向；對(duì)本研究方法不耐受。

1.3 治療方法

1.3.1 針刺組 主穴：足三里(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、關(guān)元、太溪(雙側(cè))、外關(guān)(雙側(cè))、陽溪(雙側(cè))、阿是穴；肩關(guān)節(jié)配穴：肩井、肩貞、肩髃，均為患側(cè)；腕關(guān)節(jié)配穴：合谷、內(nèi)關(guān)、通里，均為患側(cè)；膝關(guān)節(jié)配穴：血海、委中、承山，均為患側(cè)；踝關(guān)節(jié)配穴：申脈、昆侖、照海，均為患側(cè)。操作方式：常規(guī)消毒后，采用一次性使用無菌針灸針(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格：0.3 mm×40 mm)，均采用毫針刺法單手進(jìn)針，主穴補(bǔ)法進(jìn)針，配穴平補(bǔ)平瀉，根據(jù)穴位調(diào)整針刺深度，得氣后留針20 min。每日1次。

1.3.2 中藥組 在針刺組治療基礎(chǔ)上予中藥藥浴。取清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕中藥，藥物組成：黃柏10 g，薏苡仁30 g，防風(fēng)10 g，紅花10 g，桂枝12 g，知母12 g，蒼術(shù)12 g，獨(dú)活12 g，當(dāng)歸15 g，忍冬藤15 g。上藥浸泡24 h，文火煎煮1 h，取汁1 L，與適量水混合，加入注射用甲氨蝶呤(四川匯宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043647)5 mg，藥液放涼至溫度40～50 ℃，患者除頭頸外全身浸泡30 min，沖洗掉殘留藥液，保持室內(nèi)溫度，避免著涼。每日2次。

1.3.3 藏藥組 在針刺組治療基礎(chǔ)上予五味甘露藥浴。藥物組成：陽甘露(圓柏葉)50 g，草甘露(黃花杜鵑)50 g，土甘露(青蒿)50 g，陰甘露(高原麻黃)50 g，水甘露(水柏枝)50 g。上藥浸泡30 min，文火煎煮1 h，濾去藥渣后藥液放涼至溫度40～50 ℃，患者除頭頸外全身浸泡20 min，沖洗掉殘留藥液，適當(dāng)活動(dòng)，發(fā)汗5 min。每日2次。

1.3.4 療程 3組均10 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①檢測(cè)3組治療前后血清MMP-3、IgG、RF水平。抽取患者治療前后肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清MMP-3、IgG，應(yīng)用7600型日立全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)RF。②記錄3組治療前后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間。③參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[7]評(píng)價(jià)3組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化，共6個(gè)維度，包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、關(guān)節(jié)發(fā)熱、口渴，每個(gè)維度根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)，關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵記0、2、4、6分，關(guān)節(jié)發(fā)熱、口渴記0、1、2、3分，評(píng)分越高說明癥狀越嚴(yán)重。④記錄3組治療過程中出現(xiàn)的頭暈、失眠、惡心、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀緩解≥90%，關(guān)節(jié)功能Ⅰ級(jí)，活動(dòng)不受限，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：癥狀緩解≥70%，關(guān)節(jié)功能Ⅱ級(jí)，能正常活動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)基本正常；有效：癥狀緩解≥50%，關(guān)節(jié)功能Ⅲ級(jí)，生活基本自理，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)有所改善；無效：癥狀緩解<50%，關(guān)節(jié)功能Ⅳ級(jí)，生活不能自理，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)無好轉(zhuǎn)[8]。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較 針刺組總有效率67.57%(25/37)，中藥組總有效率72.97%(27/37)，藏藥組總有效率94.59%(35/37)，藏藥組療效優(yōu)于針刺組、中藥組(P<0.05)，針刺組與中藥組療效相當(dāng)(P>0.05)。見表1。

表1 3組療效比較 例(%)

2.2 3組治療前后血清MMP-3、IgG、RF水平比較 3組治療后血清MMP-3、IgG、RF水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后中藥組、藏藥組血清MMP-3、IgG、RF水平均低于針刺組(P<0.05)，藏藥組治療后血清MMP-3、IgG、RF水平均低于中藥組(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后血清MMP-3、IgG、RF水平比較

2.3 3組治療前后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間比較 3組治療后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后中藥組、藏藥組關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間均低于針刺組(P<0.05)，藏藥組治療后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間均低于中藥組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間比較

2.4 3組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 3組治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)發(fā)熱、晨僵、口渴評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后中藥組、藏藥組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)發(fā)熱、晨僵、口渴評(píng)分及總評(píng)分均低于針刺組(P<0.05)，藏藥組治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)發(fā)熱、晨僵、口渴評(píng)分及總評(píng)分均低于中藥組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 針刺組不良反應(yīng)發(fā)生率16.22%(6/37)，中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率8.11%(3/37)，藏藥組不良反應(yīng)發(fā)生率10.81%(4/37)，3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

RA的病理基礎(chǔ)是滑膜炎，炎性滑膜和血管翳的形成可誘導(dǎo)產(chǎn)生多種炎癥細(xì)胞因子，致使關(guān)節(jié)局部炎癥加重，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)功能喪失，影響正常生活。流行病學(xué)研究顯示，RA在我國(guó)發(fā)病率達(dá)0.32%～0.38%，治療方面尚無療效顯著的方案，目前常用激素療法、免疫抑制劑等綜合治療，但療效十分不理想，無法有效緩解關(guān)節(jié)變形、腫脹、疼痛等癥狀，疾病進(jìn)展甚至?xí)霈F(xiàn)致殘情況[9]。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對(duì)其作用機(jī)制的深入研究，以中醫(yī)為代表的祖國(guó)醫(yī)學(xué)在RA的治療方面取得越來越多的突破。大量研究證實(shí)，針灸治療RA療效顯著，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[10-13]。

《素問·百病始生》指出“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人”，正氣不足、表衛(wèi)不固、內(nèi)有蘊(yùn)熱是RA發(fā)病的內(nèi)在因素，外邪侵襲肌表或日久邪從熱化是RA發(fā)病的外在因素?！杜R證指南醫(yī)案》曰“濕熱流著，四肢痹痛，初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”，說明濕熱滯留四肢關(guān)節(jié)，不通則痛。治療RA應(yīng)以通經(jīng)絡(luò)、祛濕熱、補(bǔ)肝腎為主。針刺治療中，足三里燥化脾濕，陰陵泉排滲脾濕，關(guān)元補(bǔ)腎培元，太溪滋陰益腎，外關(guān)、血海、申脈補(bǔ)陽益氣，陽溪、委中、昆侖舒筋活絡(luò)，阿是穴、肩貞、通里通經(jīng)活絡(luò)，肩井祛風(fēng)清熱，活絡(luò)消腫，肩髃疏經(jīng)利節(jié)，祛風(fēng)通絡(luò)，合谷鎮(zhèn)靜止痛，通經(jīng)活經(jīng)，清熱解表，內(nèi)關(guān)理氣止痛，承山運(yùn)化水濕，照海滋腎清熱。中藥藥浴方中黃柏清熱燥濕，薏苡仁健脾利濕，舒筋除痹，防風(fēng)祛風(fēng)解表，除濕止痛，紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，知母清熱潤(rùn)燥，蒼術(shù)祛風(fēng)除濕，燥濕健脾，獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通痹止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，忍冬藤疏風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用，共奏清熱除濕、舒筋活絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，獨(dú)活[14]、紅花[15]有一定的抗炎、抑制免疫作用。藏藥五味甘露方中圓柏葉可解毒除濕，清肝益腎，黃花杜鵑溫胃驅(qū)寒，青蒿散腫止血利腎，高原麻黃發(fā)汗散寒，利水消腫，水柏枝祛風(fēng)除濕。諸藥合用，共奏通利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)除濕功效。現(xiàn)代藥理研究表明，青蒿有解熱、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，藏藥組療效優(yōu)于針刺組、中藥組(P<0.05)，針刺組與中藥組療效相當(dāng)(P>0.05)，提示藏藥藥浴聯(lián)合針刺更有利于提高RA患者療效。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明中藥藥浴及藏藥藥浴均不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。此外，3組治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)發(fā)熱、晨僵、口渴評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后中藥組、藏藥組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)發(fā)熱、晨僵、口渴評(píng)分及總評(píng)分均低于針刺組(P<0.05)，藏藥組治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)發(fā)熱、晨僵、口渴評(píng)分及總評(píng)分均低于中藥組(P<0.05)，進(jìn)一步說明藏藥浴聯(lián)合針刺治療RA，對(duì)于改善患者臨床癥狀療效更佳。

RF是RA的特異性指標(biāo)，能反映RA活動(dòng)性及病情嚴(yán)重程度[17]。IgG是RA發(fā)生時(shí)特異性升高的免疫球蛋白，通過與其他免疫蛋白產(chǎn)生相互作用，發(fā)揮免疫防御作用，其水平高低可反映機(jī)體免疫狀態(tài)[18]。MMP-3可通過促進(jìn)T淋巴細(xì)胞釋放多種炎癥因子，導(dǎo)致炎性反應(yīng)加重，是反映RA炎癥水平的客觀性指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，3組治療后血清MMP-3、IgG、RF水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后中藥組、藏藥組血清MMP-3、IgG、RF水平均低于針刺組(P<0.05)，藏藥組治療后血清MMP-3、IgG、RF水平均低于中藥組(P<0.05)。提示中藥藥浴聯(lián)合針刺、藏藥藥浴聯(lián)合針刺均能有效降低RA患者血清MMP-3、IgG、RF水平，其中藏藥藥浴聯(lián)合針刺的效果更好。

綜上所述，藏藥藥浴聯(lián)合針刺治療RA具有較好療效，能有效降低血清MMP-3、IgG、RF水平，改善患者臨床癥狀，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。