肖遠(yuǎn)德 邸志芳 吳佳欣 楊春香

(1. 河北省醫(yī)療氣功醫(yī)院氣功研究室，河北 北戴河 066000；2.河北省中醫(yī)藥科學(xué)院消化內(nèi)科，河北 石家莊 050031；3.河北省醫(yī)療氣功醫(yī)院保健科，河北 北戴河 066000)

盆腔炎癥性疾病易導(dǎo)致婦女生殖系統(tǒng)周?chē)M織粘連、增生等預(yù)后不良的后遺癥[1]。本病作為一種慢性炎性反應(yīng)，常伴白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-10、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎癥因子表達(dá)異常。有研究認(rèn)為，檢測(cè)炎癥因子表達(dá)能有效評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展情況[2]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，盆腔炎癥性疾病的發(fā)生、發(fā)展伴隨基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP-2)、細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)的改變[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，育齡期婦女盆腔炎癥性疾病發(fā)生率高達(dá)30%～60%，且易反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，難以治愈[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以緩解疼痛、松解粘連為主，以抗生素治療取得了一定療效，但難以達(dá)到理想療效，還會(huì)增加副作用發(fā)生，或引發(fā)菌群失調(diào)及二次感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)女性生活及工作造成困擾。中藥內(nèi)服、中藥灌腸等中醫(yī)治療療效明顯，優(yōu)于單純西醫(yī)治療[5]。近年來(lái)，針刺作為治療本病的一種副作用小、療效顯著的方法越來(lái)越受到重視。2018年9月至2021年9月，我們?cè)谧笱醴承瞧?、婦炎舒膠囊治療基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺結(jié)合逍遙舒坤湯治療氣滯血瘀型盆腔炎癥性疾病50例，并與左氧氟沙星片、婦炎舒膠囊治療50例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)免疫學(xué)指標(biāo)和炎癥因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(修訂版)》[6]中盆腔炎癥性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)：下腹部及腰骶部疼痛，伴肛門(mén)墜脹，性交痛等；白帶增多；月經(jīng)過(guò)多；影像學(xué)示子宮偏向一側(cè)，附件增厚或有包塊，子宮及卵巢周?chē)吔绮磺?，伴壓痛；涂片檢查：檢出病原菌。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]，辨證為氣滯血瘀型，證候表現(xiàn)為腹部疼痛，腹部墜脹，白帶異常，月經(jīng)失調(diào)，發(fā)熱，倦怠乏力，舌質(zhì)紫黯或見(jiàn)瘀斑，脈澀。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期正常；溝通交流正常，無(wú)意識(shí)障礙，生命體征平穩(wěn)；患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)敏體質(zhì)或?qū)χ兴庍^(guò)敏者；接受過(guò)其他臨床試驗(yàn)治療者；精神異常、不配合治療者。

1.2 一般資料 全部100例均為河北省醫(yī)療氣功醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，年齡25～50歲，平均(37.15±6.85)歲；已婚30例，未婚20例；已育35例，未育15例；月經(jīng)周期(32.67±3.15)d；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.75±1.39。對(duì)照組50例，年齡25～50歲，平均 (36.74±5.36)歲；已婚31例，未婚19例；已育40例，未育10例；月經(jīng)周期(31.45±2.56)d，平均BMI 21.37±1.46。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予左氧氟沙星片[第一三共制藥(北京)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040091]0.1 g，每日1次口服；婦炎舒膠囊(陜西東科制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025727)5粒，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針刺結(jié)合逍遙舒坤湯治療。針刺取穴：百會(huì)、天樞、關(guān)元、帶脈、三陰交、膈俞，雙側(cè)穴取雙側(cè)。操作：選用規(guī)格0.25 mm×40 mm一次性針刺針，消毒穴位局部皮膚，百會(huì)平刺15～20 mm，天樞直刺25～40 mm，關(guān)元直刺15～25 mm，帶脈直刺15～20 mm，三陰交直刺25～40 mm，膈俞斜刺15～20 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法，施術(shù)至得氣后留針20 min。逍遙舒坤湯藥物組成：赤芍20 g，柴胡15 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，制香附10 g，路路通8 g，制乳香8 g，制沒(méi)藥8 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。同時(shí)每晚睡前保留灌腸30 min，逍遙舒坤湯藥渣煎煮后濃縮至100 mL/袋，溫度維持在37～40 ℃，患者取左側(cè)臥位，灌腸管涂石蠟油，將灌腸管插入肛門(mén)，用50 mL注射器將中藥煎劑緩緩?fù)迫敫亻T(mén)，然后徐徐拔出灌腸管。灌腸結(jié)束后囑患者膝胸臥位30 min～1 h以延長(zhǎng)灌腸液保留時(shí)間。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分[7]變化，觀察腹部疼痛、腹部墜脹、白帶異常、月經(jīng)失調(diào)、發(fā)熱、倦怠乏力6個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，0～9分為輕度，10～18分為中度，19～27分為重度。②治療前后抽取2組患者外周靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，取血清置-70 ℃保存，測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清MMP-2、ICAM-1、TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP、IL-2、IL-4水平，試劑盒購(gòu)自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀消失，B超未見(jiàn)包塊、積液；顯效：癥狀減輕，B超示包塊、積液較前減少≥50%；有效：癥狀稍緩解，B超示包塊、積液較前減少<50%；無(wú)效：癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，B超示包塊、積液無(wú)變化[8]?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率88.0%(44/50)，對(duì)照組總有效率74.0%(37/50)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較 2組治療后CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+表達(dá)較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)均高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+表達(dá)低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.4 2組治療前后血清MMP-2、ICAM-1水平比較 2組治療后MMP-2、ICAM-1水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組MMP-2、ICAM-1水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血清MMP-2、ICAM-1水平比較

2.5 2組治療前后炎癥因子比較 2組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-2、IL-4水平均較本組治療前升高(P<0.05)；治療后治療組TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-2、IL-4水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后炎癥因子比較

3 討論

盆腔炎癥性疾病是由病原菌感染引起的炎癥，該病以盆腔組織大范圍粘連、包塊形成等為主要病理表現(xiàn)[9]。本病反復(fù)發(fā)作使盆腔組織粘連，局部血液循環(huán)受阻，遷延難愈[10-11]。慢性盆腔炎癥性疾病是促炎、抗炎因子相互作用、免疫調(diào)節(jié)的結(jié)果[12]。單純使用抗生素治療效果較差，且易致耐藥性。本研究中對(duì)照組應(yīng)用左氧氟沙星片，具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬、嗜肺軍團(tuán)菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。婦炎舒膠囊清熱涼血，活血止痛，用于婦女濕熱下注所致帶下量多，或伴有小腹隱痛。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)“久病多虛”“久病多瘀”理論，認(rèn)為盆腔炎癥性疾病多由初起外邪侵襲損及胞宮，留于沖任，氣行郁滯，氣血不暢，血液運(yùn)行障礙，產(chǎn)生“瘀血”，或因情志內(nèi)傷，抑郁不遂，氣機(jī)阻滯，而致血瘀。氣滯可致血瘀，血瘀必兼氣滯。肝主疏泄而藏血，具有條達(dá)氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志功能，情志不遂或外邪侵襲肝脈則肝氣郁滯，疏泄失職，故情緒抑郁或急躁，胸脅脹悶，走竄疼痛；氣為血帥，肝郁氣滯，日久不解，必致瘀血內(nèi)停，漸成脅下痞塊，刺痛拒按；肝主藏血，為婦女經(jīng)血之源，肝血瘀滯，瘀血停滯，積于血海，阻礙經(jīng)血下行，經(jīng)血不暢則致經(jīng)閉、痛經(jīng)。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀，均為瘀血內(nèi)停之證，氣滯和血瘀互為因果，多同時(shí)并存。

有研究認(rèn)為，針刺可促進(jìn)沖任、胞宮氣血調(diào)和[13]。百會(huì)位于巔頂，百脈之宗，為各脈經(jīng)氣匯聚之處。針刺百會(huì)可疏通一身之氣機(jī)。天樞補(bǔ)脾益氣，利濕祛濁止帶，關(guān)元調(diào)控胞宮氣血運(yùn)行，兩穴相配，同調(diào)下焦。帶脈能約束縱行之脈，加強(qiáng)經(jīng)脈之間的聯(lián)系，主司婦女帶下。脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)的3條陰經(jīng)氣血交會(huì)于三陰交，對(duì)于經(jīng)期、白帶、月經(jīng)異常等甚有療效。膈俞是八脈交會(huì)穴的血會(huì)，活血養(yǎng)血，和胃降逆。諸穴同用，通調(diào)三焦，使氣調(diào)血行，血行瘀除。

逍遙舒坤湯來(lái)源于逍遙散，增加活血行氣中藥化瘀消癥，活血止痛。方中柴胡疏肝升陽(yáng)；香附調(diào)經(jīng)止痛；赤芍行瘀止痛，白芍平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，白術(shù)除濕止帶，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，路路通疏肝氣，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕，乳香調(diào)氣活血定痛，沒(méi)藥散血祛瘀，消腫定痛，上藥相配，活血祛瘀止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，疏肝理氣中藥能對(duì)抗?jié)B出性炎癥及增生性炎癥，增強(qiáng)非特異性免疫功能[14]；活血化瘀藥能促進(jìn)血腫吸收，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，具有抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛作用，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力[15]。有研究認(rèn)為，逍遙舒坤湯能緩解盆腔墜脹感、腰痛、帶下異常等癥狀，增強(qiáng)自身免疫[16]。中藥口服配合灌腸可有效提高臨床療效，減輕患者痛苦。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明針刺結(jié)合逍遙舒坤湯治療氣滯血瘀型盆腔炎癥性疾病，能緩解患者臨床癥狀。

外周血T淋巴細(xì)胞亞群參與機(jī)體中的細(xì)胞免疫應(yīng)答，能反映機(jī)體炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+表達(dá)較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)均高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+表達(dá)低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明針刺結(jié)合逍遙舒坤湯治療氣滯血瘀型盆腔炎癥性疾病，可有效促進(jìn)細(xì)胞免疫應(yīng)答，糾正免疫系統(tǒng)紊亂，調(diào)節(jié)免疫。

MMP-2主要與炎癥、組織修復(fù)等細(xì)胞外基質(zhì)的降解、重建相關(guān)[17]。ICAM-1介導(dǎo)白細(xì)胞與細(xì)胞黏附，ICAM-1水平上升，參與炎性反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果表明，2組治療后MMP-2、ICAM-1水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組MMP-2、ICAM-1水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明針刺結(jié)合逍遙舒坤湯能抑制MMP-2、ICAM-1釋放，控制盆腔炎癥病變，促進(jìn)組織修復(fù)。

檢測(cè)炎癥因子能有效評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展。IL-6 和TNF-α屬于促炎因子，在炎性反應(yīng)中大量釋放，并誘導(dǎo)促炎因子釋放，表達(dá)持續(xù)升高會(huì)致病理改變，增強(qiáng)炎癥細(xì)胞外蛋白分解，進(jìn)一步損傷盆腔組織。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，盆腔炎癥性疾病患者TNF-α表達(dá)上升，表示炎癥因子失衡與慢性炎癥有密切關(guān)系[19-20]。IL-1β誘導(dǎo)促炎癥細(xì)胞因子[21]。CRP升高的程度反映炎癥嚴(yán)重的程度或活動(dòng)性，在急性炎癥和感染時(shí)，CRP與疾病活動(dòng)性有良好的相關(guān)性。IL-2、IL-4屬于抑炎因子。本研究結(jié)果顯示，2組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-2、IL-4水平均較本組治療前升高(P<0.05)；治療后治療組TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-2、IL-4水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。表明針刺結(jié)合逍遙舒坤湯使IL-6、TNF-α、IL-1β、CRP促炎因子得到控制，促進(jìn)IL-2、IL-4抑炎因子釋放，維持抗炎與促炎表達(dá)動(dòng)態(tài)平衡。

綜上所述，針刺結(jié)合逍遙舒坤湯治療氣滯血瘀型盆腔炎癥性疾病療效確切，可緩解患者癥狀，其作用機(jī)制可能與調(diào)控MMP-2、ICAM-1表達(dá)，控制炎癥，糾正細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)。