邵秋香 史亮亮 李曉華 曹雅莉 肖 彬

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，河北 滄州 061001)

痔是肛腸科的一種常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國痔患病率為39%，其中伴有臨床癥狀的占44.7%[1-2]。中醫(yī)研究指出，出血性內(nèi)痔多因感受風(fēng)濕燥熱邪氣、勞逸失度、過食辛熱之物、情志失調(diào)、房事不節(jié)等損傷脾胃，釀生濕熱所致，應(yīng)以收斂固脫、清熱除濕為治則[3]。四味痔血湯由仙鶴草、黃柏、黃芪、生地黃組成，具有收斂固脫、清熱除濕之功[4]。九華膏具有消腫、止痛之功，可用于治療出血性內(nèi)痔[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，80%以上的痔以保守治療為主，只治療有癥狀的痔，無癥狀的痔不進(jìn)行治療，治療目的也只是處理臨床癥狀而非根治，因此保守治療是痔的主要治療方法，保守治療效果不佳或合并有其他肛周疾病的需行手術(shù)治療[6]。非麻醉下自動(dòng)痔套扎術(shù)(RPH)無需麻醉，術(shù)后無瘢痕，不破壞肛管與直腸的正常結(jié)構(gòu)和外觀，不影響后續(xù)治療，常用于治療痔，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛、水腫等不適癥狀，聯(lián)合藥物療法具有重要意義[7]。2018年1月至2021年10月，我們應(yīng)用非麻醉下RPH聯(lián)合四味痔血湯、九華膏治療濕熱下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性內(nèi)痔60例，并與四味痔血湯、九華膏治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《痔臨床診治指南(草案)》[8]中出血性內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止，無痔脫出；Ⅱ期：常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[9]中出血性內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為濕熱下注型。主癥：便時(shí)痔體脫出，可自行還納；便后手紙染血；便時(shí)滴血或帶血。次癥：心煩氣急或煩躁易怒；自覺墜脹不適、肛門口灼熱等；小便短赤，大便溏薄穢臭；肛周漬水或潮濕。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。主癥至少滿足2項(xiàng)，次癥至少滿足1項(xiàng)，同時(shí)結(jié)合舌脈可確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；心電圖、血、尿常規(guī)、肝、腎功能無異常；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；伴有炎性外痔、血栓性外痔、較大的結(jié)締組織性外痔者；合并肛周膿腫、肛裂、肛瘺、直腸息肉、直腸腫瘤或腸道感染性疾病等影響療效評(píng)定者；妊娠期或哺乳期婦女；對(duì)本研究藥物組分過敏者；精神病患者；近期參與過其他臨床試驗(yàn)者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性較差者；自行退出者。

1.2 一般資料 全部120例均為我院肛腸科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男35例，女25例；年齡19～65歲，平均(42.15±8.43)歲；病程1～9年，平均(5.32±1.31)年；病情分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期24例。對(duì)照組60例，男33例，女27例；年齡18～65歲，平均(41.59±8.67)歲；病程1～8年，平均(5.13±1.25)年；病情分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期26例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予四味痔血湯、九華膏治療。四味痔血湯藥物組成：仙鶴草6 g，黃柏10 g，黃芪15 g，生地黃15 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次服。九華膏(本院制備，由硼砂、銀朱、冰片、川貝母、滑石粉、龍骨組成)適量，每日早、晚2次注入肛門內(nèi)。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合非麻醉下RPH?；颊邆?cè)臥位，常規(guī)消毒與鋪巾，將涂有石蠟油的肛門鏡插入肛門，暴露齒狀線及內(nèi)痔。經(jīng)肛門鏡用套扎器槍管對(duì)準(zhǔn)痔塊或痔上直腸黏膜組織，在負(fù)壓下抽吸使之吸入套扎器槍管內(nèi)。當(dāng)吸引負(fù)壓達(dá)到-0.08～- 0.1 mPa時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)套扎器棘輪發(fā)射膠圈，將痔塊或痔上黏膜組織套住。套扎痔核數(shù)目不宜太多，套扎點(diǎn)位于不同平面。術(shù)畢后予四味痔血湯口服、九華膏注入肛門內(nèi)，方法同對(duì)照組。

1.3.3 療程 2組均2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后便血、肛門墜脹感評(píng)分變化。參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[9]對(duì)便血、肛門墜脹感進(jìn)行評(píng)估。便血：無便血(0分)；無肛門滴血，便后手指少量染血(1分)；偶伴肛門滴血、便后手紙染血(2分)；偶伴肛門射血，便后常有滴血(3分)。肛門墜脹感：無肛門墜脹感(0分)；偶伴肛門墜脹感(1分)；長期的肛門墜脹感(2分)；便意明顯，肛門墜脹感重(3分)。②記錄2組肛門水腫、便血、肛門疼痛、便后腫物脫出癥狀消除時(shí)間。③應(yīng)用卡氏(KPS)評(píng)分[10]評(píng)估2組患者治療前后健康狀況，分值0～100分，分值越高表明患者健康狀況越好。④治療后采用院內(nèi)自行設(shè)計(jì)的滿意率調(diào)查表調(diào)查患者滿意率。非常滿意(分值>90分)，比較滿意(分值70～90分)，不滿意(分值<70分)。滿意率=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤療程結(jié)束后隨訪3個(gè)月，記錄2組患者復(fù)發(fā)情況，參照《痔臨床診治指南(草案)》[8]，詢問患者有無肛門墜脹感、便血、肛門潮濕等癥狀。0分：整體恢復(fù)情況較好，無上述癥狀；1分：整體恢復(fù)情況一般，有1～2項(xiàng)癥狀；2分：整體恢復(fù)較差，有3～4項(xiàng)癥狀；3分：整體恢復(fù)情況非常差，至少有4項(xiàng)癥狀。分值≥2分為復(fù)發(fā)。⑥記錄2組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：便血、脫出等癥狀完全消失，痔已萎縮、消失；好轉(zhuǎn)：便血、脫出等癥狀明顯改善或偶有出現(xiàn)，痔已明顯萎縮；未愈：癥狀及痔的形態(tài)與治療前無任何變化[11]。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組治愈率76.67%(46/60)，對(duì)照組治愈率58.33%(35/60)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后便血、肛門墜脹感評(píng)分比較 2組治療后便血、肛門墜脹感評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組便血、肛門墜脹感評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后便血、肛門墜脹感評(píng)分比較 分，

2.3 2組癥狀消除時(shí)間比較 治療組肛門水腫、便血、肛門疼痛、便后腫物脫出癥狀消除時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組癥狀消除時(shí)間比較

2.4 2組治療前后KPS評(píng)分比較 治療組60例，治療前KPS評(píng)分(49.83±13.48)分，治療后(78.33±11.13)分；對(duì)照組60例，治療前KPS評(píng)分(49.33±13.52)分，治療后(64.33±11.60)分。2組治療后KPS評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組KPS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組患者滿意率比較 治療組患者滿意率93.33%(56/60)，對(duì)照組患者滿意率80.00%(48/60)，治療組患者滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意率比較 例

2.6 2組復(fù)發(fā)情況比較 治療組60例，均未復(fù)發(fā)；對(duì)照組60例，復(fù)發(fā)1例(1.67%)。2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.7 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組60例，惡心1例，嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.0%(3/60)；對(duì)照組60例，惡心1例，嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率3.3%(2/60)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前，出血性內(nèi)痔的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，有研究指出，痔組織壞死、內(nèi)痔血液供應(yīng)豐富、痔組織表面黏膜糜爛等與該病的發(fā)生密切相關(guān)[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，出血性內(nèi)痔屬便血、腸風(fēng)等范疇，內(nèi)因?yàn)殛庩柺д{(diào)、氣血虧損、遺傳因素、情志內(nèi)傷等，外因?yàn)轱嬍巢还?jié)、感受外邪、久坐久行等。外邪侵襲，燥、風(fēng)、濕、熱四邪相合致病，臨床多以濕熱所致為主，濕熱下注，損傷肛周脈絡(luò)，引發(fā)出血，應(yīng)以收斂固脫、清熱除濕為治則。

四味痔血湯方中仙鶴草味苦，性平，入肝、心經(jīng)，活血消腫，收斂止血；黃柏味苦，性寒，入膀胱、腎經(jīng)，瀉火解毒，清熱燥濕；黃芪味甘，性寒，入肺、脾經(jīng)，托毒生肌，補(bǔ)氣升陽；生地黃味苦，性寒，入腎、心、肝經(jīng)，養(yǎng)陰生肌，清熱涼血。諸藥合用，共奏收斂固脫、清熱除濕之功。九華膏具有生肌斂瘡、消腫止痛之功，對(duì)傷口愈合和創(chuàng)面組織生長具有一定的促進(jìn)作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，仙鶴草可收縮周圍血管，抗菌，促進(jìn)血液凝固，鎮(zhèn)痛[12]；黃柏對(duì)血小板具有一定的保護(hù)作用，且抗菌作用良好[13]；黃芪可改善血小板功能與局部微循環(huán)，提升免疫功能，并可抵抗多種細(xì)菌[14]；生地黃具有一定的抗炎作用，可提高機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體纖溶凝血功能[15]。

RPH治療痔的原理為通過調(diào)控負(fù)壓吸引器壓力，準(zhǔn)確地將適宜大小及深度的直腸黏膜組織吸入套扎器內(nèi)，從而阻斷內(nèi)痔的血供，使被套扎的組織缺血、壞死、脫落，并使局部纖維化增生，形成瘢痕，使周圍組織固定，并在一定程度上保護(hù)肛墊組織，減少大出血風(fēng)險(xiǎn)，符合目前痔治療的新理念。RPH由傳統(tǒng)的膠圈套扎演變而來[16]，之后又陸續(xù)出現(xiàn)吸引式套扎器，吸引式、牽拉式套扎器，血管鉗膠圈套扎法，注射器吸引套扎器，后來臨床又研發(fā)了自動(dòng)套扎器，使用便捷[17]。許瑞云等[18]對(duì)156例輕中度痔患者施行RPH 287次，術(shù)后患者痔癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)，以便血為主要癥狀者術(shù)后便血全部停止，無出血、感染、肛門狹窄等并發(fā)癥，患者滿意率99.4%，認(rèn)為RPH治療輕中度痔療效佳，無需麻醉和住院，操作簡便，術(shù)后痛苦小，無不良并發(fā)癥，患者滿意度高。

出血性內(nèi)痔患者臨床多表現(xiàn)為便血、肛門墜脹感、肛門水腫、便血、肛門疼痛、便后腫物脫出等，觀察上述指標(biāo)有助于評(píng)估RPH聯(lián)合四味痔血湯內(nèi)服及九華膏納肛治療濕熱下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性內(nèi)痔的效果。觀察患者滿意度有助于評(píng)價(jià)患者對(duì)治療方案的接受與滿意情況；觀察復(fù)發(fā)率有助于評(píng)估該方案治療的預(yù)后情況；觀察不良反應(yīng)有助于評(píng)估該方案治療的安全性。本研究結(jié)果顯示，治療組治愈率(76.67%)高于對(duì)照組(58.33%，P<0.05)；治療后治療組便血、肛門墜脹感評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組肛門水腫、便血、肛門疼痛、便后腫物脫出癥狀消除時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；治療后治療組KPS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組患者滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示非麻醉下RPH聯(lián)合四味痔血湯、九華膏治療濕熱下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性內(nèi)痔療效顯著，可改善患者健康狀況，促進(jìn)癥狀消失，提高患者滿意度。

2組復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示非麻醉下RPH聯(lián)合四味痔血湯、九華膏治療濕熱下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性內(nèi)痔安全可靠，且預(yù)后良好。

綜上所述，四味痔血湯、九華膏治療濕熱下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性內(nèi)痔效果確切，且聯(lián)合非麻醉下RPH有助于改善患者健康狀況，促進(jìn)癥狀消失，提高患者滿意度，且安全性及預(yù)后良好。