易 茜 羅真春 蔣 文 劉清海 周玉玲 姚勇剛

重慶市中醫(yī)研究院重癥醫(yī)學科 400021

高流量鼻導管濕化氧療(High flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)是一種新型無創(chuàng)吸氧裝置，提供21%～100%相對恒定的吸氧濃度和儲氧式鼻塞可提供高達60L/min的流量、37℃恒溫及100%相對濕度的高流量氣體[1]。HFNC可以增加肺順應性、降低氣道阻力、減少氣道分泌物的黏度，產(chǎn)生低水平的氣道正壓促進肺泡開放[2-3]，故近年來逐漸成為ICU患者拔管后提高氧療水平的重要支持手段。

重癥肺炎患者常合并呼吸衰竭，拔除氣管插管后合理的氧療是保證后續(xù)治療的基本措施。據(jù)文獻報道[4]，與文丘里面罩相比，拔管后使用HFNC序貫能使患者獲益，但與無創(chuàng)呼吸機的治療效果比較卻因治療經(jīng)驗有限，導致對不同疾病的臨床療效尚存爭論。本研究旨在比較HFNC和無創(chuàng)呼吸機對重癥肺炎患者拔管后序貫治療干預效果的差異，為臨床應用HFNC進行氧療提供可參考的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年2月—2021年2月ICU收治的65例重癥肺炎患者。拔管前均使用經(jīng)口氣管導管接呼吸機輔助呼吸，目標氧飽和度>90%。拔管標準參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2006年制定的《機械通氣臨床應用指南》[5]：(1)PEEP≤5～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，PaO2/ FiO2≥150mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(2)HR≤140次/min，血流動力學穩(wěn)定，沒有或使用小劑量血管活性藥物[去甲腎上腺素<0.5μg/(kg·min)]；(3)T<38.0℃，Hb≥8g/dl， GCS≥13分；(4)有自主嗆咳能力，于吸痰后進行30min SBT實驗。SBT 參數(shù)設(shè)置呼吸機為PSV模式，壓力支持(PS)為 6cmH2O，PEEP≤5cmH2O，其間密切觀察患者的生命體征，SBT通過后則拔除氣管導管，將拔除氣管導管后符合納入標準的患者作為研究對象。

納入標準：(1)符合重癥肺炎診斷；(2)拔管后首先均給予鼻導管吸氧，若經(jīng)鼻導管吸氧血氧飽和度低于90%，且PaO2/FiO2<150mmHg或呼吸頻率>30次/min或靜息狀態(tài)下明顯呼吸窘迫的患者屬于鼻導管吸氧失敗則納入本次研究；(3)由授權(quán)人簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：(1)年齡<18歲或>90歲；(2)存在高流量氧療及無創(chuàng)呼吸機使用禁忌證；(3)非計劃拔管；(4)因意識水平欠佳或神經(jīng)肌肉疾病影響自主呼吸者；(5)孕產(chǎn)婦及疾病終末狀態(tài)者。將患者隨機分為兩組：觀察組33例，男19例，女14例，年齡32～88歲；對照組32例，男17例，女15例，年齡28～89歲。治療前兩組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)(PO2/FiO2)、PCO2、心率、呼吸頻率等方面比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

1.2 研究方法 兩組患者拔管前呼吸機均使用SIMV模式，PEEP設(shè)置為5cmH2O，吸氧濃度30%～50%，觀察組給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療，吸氧濃度30%～50%，流量為40～60L/min，設(shè)定溫度為37℃；對照組給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，吸氧濃度30%～50%，PEEP設(shè)置為3～5cmH2O。本實驗使用高流量氧療機為Mindray公司SV300型號，無創(chuàng)輔助通氣均使用Drager公司 Savina呼吸機接面罩給氧。

對比兩組患者經(jīng)治療2h、4h、12h后在氧合指數(shù)、呼吸頻率、PCO2、心率等方面的差異以及兩組患者在ICU平均住院日、再次插管率、舒適性、耐受性、治療期間并發(fā)癥(心力衰竭、院內(nèi)感染、譫妄、多器官功能衰竭等)的發(fā)生率。患者耐受性評價方法：患者對氧療器具非常滿意為1分；不滿意為2分 ；患者要求摘除氧療器具為3分；自行摘除氧療器具為4分；拒絕使用為5分[6]。舒適度評價方法:患者舒適度最好為0分，舒適度最差為5分，評分在0～5分，根據(jù)患者自我感受評分。

2 結(jié)果

2.1 治療后2h、4h、8h、24h各項指標比較 無論治療時間長短，兩組患者在PCO2及呼吸頻率方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后2h，兩組患者在氧合指數(shù)及心率方面比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后4h、12h，觀察組患者氧合指數(shù)較對照組高(P<0.05)，心率較對照組患者慢(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后不同時間各項指標比較

2.2 有效性、舒適性及安全性比較 有效性方面：觀察組ICU平均住院時間較對照組短(P<0.05)，再次插管發(fā)生率以及舒適性和耐受性評分均較對照組低(P<0.05)。見表3。在安全性方面：兩組患者在治療過程中出現(xiàn)心衰、呼吸機相關(guān)性肺炎、多器官功能衰竭等并發(fā)癥例數(shù)均較低，而觀察組中有2例發(fā)生譫妄，對照組則高達5例。對照組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)。 見表4。

表3 兩組患者有效性及舒適性比較

表4 兩組患者治療期間并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

機械通氣后拔管失敗是大部分ICU患者可能需要正視的問題[7]，僅憑臨床醫(yī)生的經(jīng)驗進行脫機，二次插管率可高達40%。目前國內(nèi)外通過拔管前的SBT實驗雖然在一定程度上降低了二次插管率[8]，然而即使SBT通過后仍有約25%的患者因拔管失敗而需要再次插管。所以如何在拔管后選擇合適的氧療方式是我們增加脫機成功率以及降低患者在ICU期間病死率的關(guān)鍵因素。近年來，高流量氧療由于諸多優(yōu)勢而被廣大醫(yī)護人員用于治療拔管后危重癥患者[9-10]。與傳統(tǒng)的面罩吸氧相比，經(jīng)過HFNC治療30min后，PaO2更高，呼吸頻率更低，且有研究證實是唯一能降低機械通氣風險的參數(shù)[11]。Hernández等[12]將109例拔管后患者隨機分為HFNC組和文丘里面罩給氧組，結(jié)果顯示HFNC組的再插管率明顯低于文丘里面罩組。此外，另一項多中心研究[13]將310例急性呼衰患者(氧合指數(shù)≤300mmHg)隨機分為3組，分別接受普通氧療、HFNC和無創(chuàng)機械通氣，結(jié)果顯示HFNC組脫機時間和90d存活率以及再次氣管插管率明顯優(yōu)于其他兩組。相對于文丘里面罩及高流量氧療，無創(chuàng)通氣亦可改善拔管后呼吸衰竭患者的再插管率及預后，但因其耐受性差而無法保證治療時間和效果，且存在腹脹、氣胸、誤吸等合并癥。

本研究兩組患者在氧合指數(shù)、心率方面存在明顯差異，且隨著治療時間延長，觀察組患者氧合指數(shù)逐漸穩(wěn)定，而對照組患者則呈進行性降低。究其原因，并不是無創(chuàng)呼吸機這種氧療方式不好，可能與患者對于無創(chuàng)呼吸機的耐受性有相關(guān)性。大部分患者常無法配合無創(chuàng)呼吸機，甚至有幽閉感，導致治療的不連續(xù)性以及無創(chuàng)面罩氣密性控制不佳而加重病情。某些時候為了加強患者的配合度甚至需要給予小劑量鎮(zhèn)靜藥,而鎮(zhèn)靜藥的長期使用使患者出現(xiàn)嗜睡而不會主動咳痰，并出現(xiàn)譫妄等導致病情的反彈。本研究兩組患者在心率方面的差異亦考慮跟配合度存在相關(guān)性，患者因不配合出現(xiàn)煩躁導致心率增快，對于本身存在心臟基礎(chǔ)疾病史的患者來說出現(xiàn)惡性心律失常的風險更甚，而高流量氧療除了治療本身以外，也增強了患者對治療的配合度，減少了在ICU期間譫妄的發(fā)生。

HFNC通過高流速的氣體，減少生理無效腔和CO2的重吸收。其具有的氣道正壓可抵消部分內(nèi)源性PEEP，良好的耐受性可減少患者對氧療器具的抵抗作用，充分的氣道濕化利于痰液稀釋，促進痰液引流，以上均有利于減少患者的自主呼吸做功，并達到改善心功能的目的。Nagata等[14]對HFNC治療進行了一項回顧性隊列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFNC能夠明顯減少患者對無創(chuàng)通氣及有創(chuàng)機械通氣的需求(P<0.01)。這一研究結(jié)果也與本實驗中觀察組患者再次氣管插管率低于對照組相類似。在安全性方面，高流量氧療對患者身體不會造成損害，不易繼發(fā)醫(yī)源性感染[15]。本研究觀察組在治療期間出現(xiàn)心衰、VAP、多器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，可見經(jīng)鼻高流量氧療較無創(chuàng)通氣方式對于拔管后需要序貫治療的重癥肺炎患者安全性更高。

綜上所述，HFNC作為拔管后的序貫氧療方式可以有效改善氧合，降低ICU住院時間，較傳統(tǒng)氧療更能增加患者的舒適度及配合度，值得臨床推廣。其應用包括急慢性呼吸衰竭的治療、急性肺水腫，甚至拒絕插管的患者姑息治療，都取得了一定效果。但在降低二氧化碳分壓方面還需大量隨機對照實驗來證實，特別是對于伴有高碳酸血癥的Ⅱ型呼吸衰竭患者應謹慎使用。盡管相關(guān)臨床研究仍較為有限，且尚未制定規(guī)范的臨床應用指南，但是越來越多的研究證據(jù)表明隨著對 HFNC 研究的不斷深入和廣泛應用，對HFNC的認識將更加透徹。