陳月瑩 廣東省信宜市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 525300

慢性腎功能衰竭(以下簡稱慢性腎衰)是各種病因所致腎實質(zhì)損害持續(xù)進展，造成慢性腎功能減退所出現(xiàn)的以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)失衡及多臟器系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，是各種慢性腎臟疾病的臨床結(jié)局，終末期不可逆，通過合理方法延緩患者病情進展是改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。原發(fā)病治療、飲食管理與去除誘因是臨床治療慢性腎衰重要措施，患者需要長期堅持科學(xué)治療，但是傳統(tǒng)護理干預(yù)模式下，出院患者難以接受持續(xù)的健康教育和指導(dǎo)，遠期治療規(guī)范性不佳，是影響疾病控制效果的重要因素[2]。為了解決這一問題，我院近年基于行動研究法，在慢性腎衰患者中引入延伸護理新模式，在提高患者遠期疾病控制效果方面收效理想，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2019年1月—2020年6月我院收治的慢性腎功能衰竭患者60例，按隨機數(shù)字表法分為兩組。試驗組30例：男17例，女13例；年齡44～76歲，平均年齡(58.12±6.74)歲；小學(xué)及以下文化7例，中學(xué)文化15例，大專及以上文化8例；原發(fā)病為糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓性腎病5例，其他3例；慢性腎衰代償期6例，失代償期10例，衰竭期7例，尿毒癥期7例；病程6個月～17年，平均病程(8.05±1.12)年。對照組30例：男18例，女12例；年齡42～77歲，平均年齡(58.35±6.90)歲；小學(xué)及以下文化6例，中學(xué)文化17例，大專及以上文化7例；原發(fā)病為糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓性腎病4例，其他4例；慢性腎衰代償期5例，失代償期11例，衰竭期8例，尿毒癥期6例；病程6個月～15年，平均病程(8.11±1.27)年。本研究獲倫理委員會批準。兩組基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：(1)慢性腎臟病史，有明確的腎功能損害病理異常，診斷及分期符合美國腎臟基金會K/DOQI《慢性腎臟病臨床實踐指南》(2002版)相關(guān)標準[3]；(2)病程≥6個月；(3)住院病例；(4)既往未接受過系統(tǒng)的慢性腎衰健康教育與學(xué)習(xí)；(5)一般狀況良好，生活自理，認知及溝通正常，可自主配合研究；(6)對本研究知情同意。排除標準：(1)慢性腎功能衰竭急性加重；(2)合并其他嚴重內(nèi)科疾??；(3)伴有誘導(dǎo)腎衰加重的因素且未得到良好控制；(4)妊娠哺乳期女性；(5)隨訪資料不完整。

1.3 方法 兩組患者在院期間均接受常規(guī)治療及護理。對照組患者出院后接受常規(guī)院外護理，出院當日為患者發(fā)放健康教育手冊，予以一般宣教，并囑定期來院復(fù)查，未定期復(fù)查者予以電話提醒。

試驗組患者出院后接受延伸護理，基于“發(fā)現(xiàn)問題→制定計劃→執(zhí)行計劃→評價→反思”的行動研究法構(gòu)建護理新模式，為患者提供持續(xù)的院外護理服務(wù)，具體方法和內(nèi)容如下：(1)組建慢性腎衰院外延伸護理小組，有腎內(nèi)科護士長擔任小組組長，負責統(tǒng)籌規(guī)劃，有經(jīng)驗的護士擔任組員，基于責任制落實具體護理工作，上崗前均接受系統(tǒng)培訓(xùn)。(2)小組成員通力合作，查閱相關(guān)文獻資料，收集以往病例信息，綜合分析并匯總影響慢性腎衰患者腎功能及生存質(zhì)量的因素，包括以下幾點：①慢性腎衰臨床癥狀引起患者不適；②飲食管理不當，影響疾病控制或造成營養(yǎng)不良；③缺乏對慢性腎衰的正確認識，或過度恐慌導(dǎo)致緊張、焦慮等負性情緒，或過于輕視使治療依從性降低；④生活節(jié)奏與日常習(xí)慣因為疾病而改變。(3)就上述發(fā)現(xiàn)的問題，針對性制定護理干預(yù)方案并在執(zhí)行階段有效開展。主要內(nèi)容：①慢性腎衰竭相關(guān)疾病知識，包括臨床表現(xiàn)、危害、病因、誘因、臨床分期、并發(fā)癥、治療方法等；②慢性腎臟病的可控性以及遵醫(yī)治療、加強疾病管理的重要性；③慢性腎衰竭飲食與生活方式的管理方法；④慢性腎衰竭用藥指導(dǎo)以及血液透析相關(guān)指導(dǎo)；⑤心理干預(yù)和指導(dǎo)，改善患者不良情緒，樹立自信心。實際工作中，采取以下措施將護理方案內(nèi)容持續(xù)反復(fù)地對患者進行宣教：①出院后定期電話隨訪，初始1次/3d，以后逐漸過渡至1次/2周，具體隨訪頻率根據(jù)患者疾病管理情況個體化而定，了解患者近況，傾聽患者主訴，有的放矢地予以治療及心理方面的教育和指導(dǎo)；②家庭隨訪1次/月，了解患者生活情況及家屬在患者疾病管理中的配合與參與情況，協(xié)調(diào)解決患者的問題和困惑，與家屬交談，強調(diào)家庭陪伴與支持對患者疾病管理的重要性，引導(dǎo)家屬積極參與；③開展疾病健康講座1次/2周，誠邀患者及家屬共同前來學(xué)習(xí)；④建立微信群，每月組織開展病友交流會，為患者間相互溝通與共勉提供平臺，同時通過微信群定期推送，科普疾病知識；⑤科室設(shè)立咨詢電話，方便患者及家屬隨時進行電話咨詢，亦可通過微信與醫(yī)護人員直接交流，及時解答患者疑問，予以高效指導(dǎo)。(4)對患者進行持續(xù)跟蹤隨訪，及時評價和反饋患者院外疾病自我管理的執(zhí)行情況，對于未按方案完成計劃的患者，分析未完成原因，反思延伸護理工作中存在的不足，據(jù)此調(diào)整護理方案，進入下一循環(huán)實施。

1.4 觀察指標與評價標準 觀察兩組干預(yù)前及干預(yù)后6個月時患者腎功能指標尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、胱抑素-C(Cys-C)水平，生存質(zhì)量評估量表(SF-36)評估兩組生存質(zhì)量，量表從生理機能、軀體疼痛、社會功能、精神健康等維度進行評價，共計35條目，采用百分制換算，得分越高，生存質(zhì)量越好，觀察兩組指標差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS21.0軟件統(tǒng)計分析所得數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能指標 干預(yù)后試驗組腎功能指標BUN、SCr、Cys-C水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后腎功能指標水平比較

2.2 生存質(zhì)量評價 干預(yù)后試驗組SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SF-36量表評分比較

3 討論

傳統(tǒng)方法護理慢性腎衰出院患者主要采用出院指導(dǎo)結(jié)合院外定期隨訪復(fù)查相結(jié)合的方式，基于此法對患者進行的健康教育呈間斷性而且內(nèi)容有限，不利于患者院外疾病自我管理[4]。延伸護理指從醫(yī)院到家庭予以患者協(xié)作性的、連續(xù)性的照護，使患者在出院后仍能持續(xù)獲得衛(wèi)生保健，以幫助解決健康問題，促進康復(fù)。目前，已有大量臨床實踐證實，予以慢性腎衰患者持續(xù)的院外延伸護理，可以提高健康教育效果，使患者更好地掌握疾病管理技能，對控制病情進展、改善預(yù)后大有裨益[5-6]。但常規(guī)方法的延伸護理，一般按照既定護理計劃開展工作，內(nèi)容與方法一般不做改動。而對于干預(yù)效果不理想的患者，采用以往的方法對患者進行反復(fù)宣教，往往難以達到預(yù)期效果。另外在護理過程中，對于新出現(xiàn)的護理問題，常規(guī)的延伸護理方法也難以有效解決，影響護理干預(yù)效果。

行動研究法是教育心理學(xué)領(lǐng)域解決教育實際問題的常用方法，近年在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也得到廣泛應(yīng)用[7]。此法包括計劃、行動、觀察、反思等要素，通過發(fā)現(xiàn)問題、制定并執(zhí)行計劃解決問題、評價和反思計劃執(zhí)行效果、解決遺留與新發(fā)現(xiàn)的問題，形成了一個促進行動質(zhì)量持續(xù)提升的螺旋式循環(huán)圖[8]。我院近年將行動研究法引入慢性腎衰患者的院外延伸護理中，新模式下的延伸護理基于影響患者腎功能與生存質(zhì)量的因素開展首輪服務(wù)，針對性強，不僅可以有效通過電話隨訪、定期家訪、開設(shè)健康講座、搭建交流平臺等方式對患者開展持續(xù)的院外指導(dǎo)服務(wù)，提高護理效果，強化患者遵醫(yī)行為，而且可以針對護理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時調(diào)整和優(yōu)化護理內(nèi)容和方法，使更好地滿足患者的護理需要，從而強化患者護理技能，提高院外自我管理水平，更好的規(guī)避慢性腎衰進展風(fēng)險因素，養(yǎng)成健康行為，從而更好地控制病癥進展，提高生存質(zhì)量[9]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組腎功能指標BUN、SCr、Cys-C水平均低于對照組，SF-36評分高于對照組，與文獻報道結(jié)論相符[10]，肯定了基于行動研究法的延伸護理新模式在慢性腎衰出院患者護理中的應(yīng)用效果及優(yōu)勢。

綜上所述，基于行動研究法予以慢性腎功能衰竭患者新模式的院外延伸護理，對控制患者病情進展、改善腎功能、提高生存質(zhì)量具有積極作用，值得臨床使用推廣。