李蓮 綜述 蒲濤，于泓 審校

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟病科，貴州 遵義 563000

自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD)是由于甲狀腺自身抗原暴露、免疫耐受紊亂導(dǎo)致產(chǎn)生針對(duì)甲狀腺組織的自身抗體，而引起甲狀腺功能紊亂的器官特異性自身免疫性疾病，主要包括Graves病及自身免疫性甲狀腺炎，后者主要包括橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)、萎縮性甲狀腺炎(atrophic thyroiditis，AH)、甲狀腺功能正常的甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等。其中Graves病和橋本甲狀腺炎在臨床上最為常見，兩者的臨床特征分別表現(xiàn)為甲亢(甲狀腺分泌過多的機(jī)能亢進(jìn))和甲減(甲狀腺激素分泌減少的機(jī)能減退)。當(dāng)AITD患者合并蛋白尿時(shí)稱為AITD相關(guān)性腎病，據(jù)AITD的分類不同，可分為Graves相關(guān)性腎病、HT相關(guān)性腎病等。AITD相關(guān)性腎病在臨床上主要表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。其病理變化多樣，目前報(bào)道以模性腎病最多見。但迄今為止AITD相關(guān)性腎病的發(fā)病機(jī)制不清楚，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與甲狀腺自身抗原及相關(guān)抗體形成免疫復(fù)合物在腎小球沉積有關(guān)。本文就目前國內(nèi)外研究認(rèn)為AITD相關(guān)性腎病可能的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理類型、診斷、鑒別診斷及治療作一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

AITD與腎臟病關(guān)系密切[1]，但目前關(guān)于AITD相關(guān)性腎病的具體發(fā)病機(jī)制不是很清楚，研究顯示主要與免疫復(fù)合物的沉積、繼發(fā)于甲狀腺激素水平的腎臟血流動(dòng)力學(xué)和結(jié)構(gòu)紊亂等有關(guān)。

1.1 免疫損傷目前，研究認(rèn)為免疫損傷是腎臟病最常見的發(fā)病機(jī)制，而AITD是全身性免疫性疾病，且發(fā)現(xiàn)10%～40%的AITD患者會(huì)出現(xiàn)蛋白尿。因此研究者認(rèn)為這兩者之間存在相關(guān)性。研究證實(shí)AITD患者血清中可檢測到抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies，TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲狀腺激素受體抗體(thyrotropin receptor antibody，TRAb)和甲狀腺細(xì)胞表面抗體等多種抗甲狀腺的自身抗體及循環(huán)免疫復(fù)合物。而研究發(fā)現(xiàn)AITD相關(guān)性腎病患者腎臟組織內(nèi)有自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)抗原表達(dá)。HORVATH等[2]應(yīng)用間接免疫熒光發(fā)現(xiàn)一例Graves相關(guān)性腎病患者腎組織中甲狀腺球蛋白在腎小球基底膜上呈彌漫性分布。馬雅霞[3]研究發(fā)現(xiàn)AITD相關(guān)性腎病患者腎組織免疫組化示TG、TPO在腎小管、腎小球均顯色。ZHAO等[4]對(duì)82例AITD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)AITD相關(guān)性腎病患者血清TGAb、TPOAb和TSHRAb明顯高于其他腎病患者，且腎臟組織的免疫組織化學(xué)染色顯示，AITD相關(guān)性腎病患者腎小球中可見TPOAb、TGAb的表達(dá)，而無AITD的腎病患者腎臟病理中未見相關(guān)抗體。因此研究者認(rèn)為AITD相關(guān)性腎病可能與甲狀腺球蛋白、甲狀腺過氧化物酶等抗原與相應(yīng)抗體形成免疫復(fù)合物沉積在腎臟有關(guān)。除此之外，研究者還發(fā)現(xiàn)AITD相關(guān)性腎病與其他甲狀腺抗體有關(guān)。首先，李迪等[5]研究發(fā)現(xiàn)AITD患者腎損害程度與TRAb水平呈正相關(guān)，抗體含量升高，腎損害程度增加，提示TRAb可能參與了腎損傷的進(jìn)程；其次，AITD患者血清中可檢測到Megalin抗體，而Megalin是一種既表達(dá)在腎小球足細(xì)胞中也表達(dá)在甲狀腺細(xì)胞上的膜糖蛋白，因此研究認(rèn)為Megalin也可能在腎小球損傷中發(fā)揮關(guān)鍵作用。還有報(bào)道在AITD相關(guān)性腎病患者腎組織中發(fā)現(xiàn)抗Fucosy1-GM1(正常情況下存在于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞)陽性[6]。這些研究結(jié)果均提示AITD患者血清中有多種自身抗體的存在，而這些抗體有可能沉積在腎組織而引起腎臟損害，目前研究最多的是TG-Ab和TPO-Ab。最近DAGDEVIREN等[7]報(bào)道一例Graves病相關(guān)的原發(fā)性膜性腎病的兒童病例，發(fā)現(xiàn)血清中既有抗磷脂酶A2受體抗體又有抗甲狀腺球蛋白、抗甲狀腺過氧化物酶和甲狀腺激素受體抗體，但未對(duì)腎組織進(jìn)行甲狀腺抗體、抗磷脂酶A2受體抗體染色。此外，HUANG等[8]分析了47例Graves病和40例HT患者甲狀腺組織以及46例特發(fā)性膜性腎病患者腎組織中存在的磷脂酶A2受體抗體靶抗原，結(jié)果顯示HT和特發(fā)性膜性腎病患者血清磷脂酶A2受體抗體濃度均顯著升高，陽性率分別為97.50%和82.61%；免疫組織化學(xué)顯示66.67%的HT患者甲狀腺組織中磷脂酶A2受體抗體染色陽性；提示磷脂酶A2受體抗體是自身免疫性甲狀腺疾病的潛在致病靶抗原，磷脂酶A2受體抗體與自身免疫性甲狀腺疾病及AITD相關(guān)性腎病可能有相關(guān)性，但需要進(jìn)一步的研究來證明他們之間可能的聯(lián)系。因此，目前認(rèn)為自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中存在多種自身抗體，這些自身抗體可能通過與相應(yīng)抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)、在腎臟形成膜攻擊復(fù)合物，引起細(xì)胞溶解及炎癥反應(yīng)等造成腎臟損害。

1.2 甲狀腺激素水平對(duì)腎臟的影響AITD相關(guān)性腎病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為除了免疫因素外還有甲狀腺激素水平的直接影響。腎臟是甲狀腺激素作用的靶器官之一。實(shí)驗(yàn)研究表明甲狀腺激素會(huì)影響腎臟生長發(fā)育，甲狀腺功能減退和亢進(jìn)癥可以分別減輕和增加腎體重比[9]。DEN HOLLANDER等[10]研究37例初治原發(fā)性甲狀腺功能減退患者和14例Graves病所致甲亢患者甲狀腺激素異常對(duì)腎功能的影響，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退癥患者，予以甲狀腺激素替代治療后估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)顯著改善，相反甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者中，治療甲狀腺功能恢復(fù)后eGFR顯著下降。說明甲狀腺激素減退和亢進(jìn)可以通過不同機(jī)制減輕或增加腎小球?yàn)V過率，對(duì)腎臟產(chǎn)生影響。

1.2 .1 甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)腎臟的影響目前關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)腎臟的影響在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到了廣泛的研究，而相關(guān)的臨床研究較少。研究認(rèn)為當(dāng)AITD患者表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，患者出現(xiàn)心率增快、全身血管阻力降低、心輸出量增加、收縮壓升高、血管生成增加及一氧化碳產(chǎn)生增加等一系列心血管系統(tǒng)興奮表現(xiàn)[11-13]。患者體內(nèi)出現(xiàn)高動(dòng)力循環(huán)，腎臟血流量(RBF)及腎小球?yàn)V過率(GFR)增加。GFR的增加不僅只是由于心血管系統(tǒng)興奮性增加，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活也有助于GFR的增加，如WILLIAMS等[14]在甲狀腺功能亢進(jìn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)RAAS活性增強(qiáng)。首先，研究表明這可能與甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)引起β-腎上腺素能受體活性及密度增加，導(dǎo)致RAAS活性增加[15]；其次，甲狀腺激素可以增加腎素基因表達(dá)、促進(jìn)肝臟合成血管緊張素原增加及腎小球旁細(xì)胞腎素的合成和分泌增加，進(jìn)而導(dǎo)致RAAS活性增強(qiáng)；此外，還有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)患者血清中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶含量較對(duì)照組明顯升高[16]。以上研究說明甲狀腺功能亢進(jìn)患者體內(nèi)RAAS活性增強(qiáng)。患者體內(nèi)RAAS活性增加，進(jìn)一步引起腎臟入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，出球小動(dòng)脈收縮，使腎小球?yàn)V過壓及腎小球?yàn)V過率增加。其次，RAAS活性增加，醛固酮分泌增加，還會(huì)引起機(jī)體水及電解質(zhì)代謝紊亂。其原因是由于近端小管上Na+-K+-ATP酶活性、Na+-H+和Na+-Pi+交換活性增強(qiáng)，從而腎小管對(duì)鈉與水的重吸收增加，進(jìn)一步使機(jī)體血容量增加，GFR增加。另一方面，有研究表明在甲狀腺功能亢進(jìn)患者中腦利鈉肽含量明顯升高，在甲狀腺激素正常后恢復(fù)到正常水平[17]。且有研究者發(fā)現(xiàn)eGFR與腦鈉肽和N末端腦鈉肽前體均相關(guān)[9]。因此，在甲狀腺功能亢進(jìn)患者中腦鈉肽也可能與eGFR增加有關(guān)。如上所示，甲亢患者eGFR升高，血清肌酐、血尿素氮下降，與早期糖尿病腎病類似，患者此時(shí)可能已經(jīng)發(fā)生腎損傷。該觀點(diǎn)已有文獻(xiàn)證實(shí)，S?NMEZ等[18]對(duì)433例顯性和亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能正常后，血中FT3、FT4和eGFR水平顯著降低，而血尿素氮、肌酐和促甲狀腺激素水平顯著升高，部分患者eGFR降到60 mL/min·1.73 m2以下，提示合并腎臟疾病，而不僅僅是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變。因此，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的高動(dòng)力循環(huán)可能掩蓋了部分患者的腎臟病變。甲狀腺功能亢進(jìn)的高代謝狀態(tài)，eGFR增加，但腎臟長期的高灌注、高濾過及高壓力狀態(tài)易導(dǎo)致腎小球?yàn)V過屏障的改變、腎小球硬化及腎間質(zhì)病理改變的發(fā)生，從而出現(xiàn)蛋白尿的增多及腎功能損害。

1.2 .2 甲狀腺功能減退對(duì)腎臟的影響已有大量的研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退癥患者常合并腎臟損害，而這種腎臟損害具有可逆性，在予以左甲狀腺激素替代治療后，腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量恢復(fù)較好或恢復(fù)正常[19-22]。這說明甲狀腺激素對(duì)腎功能起著重要影響。與甲亢相反，甲狀腺功能減退常通過相反的機(jī)制影響腎功能，目前認(rèn)為甲狀腺功能減退時(shí)，全身各系統(tǒng)、器官及組織興奮性降低，代謝下降，通過以下各因素的共同作用致腎血漿流量降低，損害腎功能。(1)甲狀腺功能減退時(shí)心肌收縮力下降、心輸出量減少、全身血管阻力增加及血管擴(kuò)張劑(如血管內(nèi)皮生長因子或胰島素樣生長因子-1)表達(dá)減少進(jìn)而導(dǎo)致腎臟血流量減少[9，23]。(2)循環(huán)中FT3、FT4水平影響腎素基因的表達(dá)，甲狀腺功能減退血清FT3、FT4水平下降對(duì)β-腎上腺素能刺激的敏感降低，腎素釋放減少，導(dǎo)致腎素血管緊張素系統(tǒng)活性降低[1]。(3)由于甲狀腺功能減退患者腎實(shí)質(zhì)生長發(fā)育遲緩，腎小球?yàn)V過面積減少，致腎小球?yàn)V過率下降[24]。(4)與甲亢相同，甲減也可引起機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂，在甲狀腺功能減退患者中Na+-K+-ATP酶與Na+-H+交換活性降低，從而對(duì)鈉、碳酸氫鹽及水的重吸收減少，血容量減少，通過腎臟的管-球反饋來降低腎小球?yàn)V過率。(5)甲狀腺功能減退患者因全身代謝降低，合成蛋白質(zhì)減少，肌肉收縮乏力等原因?qū)е吗ひ盒运[，大量液體進(jìn)入組織間隙，進(jìn)一步使血容量減少，使腎臟濾過率減低。其次，高脂血癥是腎臟損傷的危險(xiǎn)因素之一，研究發(fā)現(xiàn)與甲狀腺功能正?；颊呦啾龋谞钕俟δ軠p退癥患者血清總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇含量明顯增高[25]。而高脂血癥可損傷腎臟足細(xì)胞[26]、促進(jìn)系膜基質(zhì)增生、加快腎小管間質(zhì)纖維化[27]，及炎癥介質(zhì)釋放增加造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷。甲狀腺功能減退的動(dòng)物模型病理結(jié)果示腎小球結(jié)構(gòu)改變，包括腎小球及腎小管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)增多[22]。以上各因素共同協(xié)同作用導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低高達(dá)40%[1]，隨后血清肌酐升高，腎臟受到一定程度損害。

2 病理類型

AITD相關(guān)性腎病患者腎臟病理活檢示病理類型多樣，其中膜性腎病是臨床上最常見的腎小球病理類型，占總數(shù)的44%[28-30]。其他病理類型還包括膜增生性腎小球腎炎、微小病變腎病、IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)血管炎和淀粉樣變性等。產(chǎn)生這種病理類型及比例不同的原因可能與腎穿刺活檢時(shí)機(jī)有關(guān)，由于自身免疫甲狀腺疾病患者只有當(dāng)出現(xiàn)大量蛋白尿及嚴(yán)重水腫時(shí)才就診并作腎活檢，故大多數(shù)是中等量或大量蛋白尿患者的腎臟病理結(jié)果。

3 臨床表現(xiàn)

AITD引起腎臟損害臨床上最常見的表現(xiàn)是蛋白尿，其發(fā)生率為10%～40%，蛋白尿的輕重程度不同，其中輕度蛋白尿最常見。而部分患者出現(xiàn)中等量蛋白尿或呈腎病綜合征表現(xiàn)的大量蛋白尿。其次，部分患者可伴有血尿，主要為鏡下血尿，肉眼血尿少見。也有少數(shù)病例報(bào)告有急進(jìn)性腎小球腎炎及腎功能不全的表現(xiàn)。腎臟損害表現(xiàn)可以出現(xiàn)在甲狀腺疾病癥狀前、后或兩者同時(shí)發(fā)生。由于AITD相關(guān)性腎病起病隱匿，且有研究顯示28.6%的Graves病患者和45.5%的橋本病患者出現(xiàn)微量蛋白尿，血清β2-微球蛋白明顯高于對(duì)照組。因此，檢測腎損害的早期敏感指標(biāo)尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白可早期發(fā)現(xiàn)自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)性腎病。對(duì)于eGFR的估算，有研究顯示以肌酐為基礎(chǔ)的腎功能檢查與以胱抑素C為基礎(chǔ)的腎功能檢查所得的結(jié)果完全相反，胱抑素C受甲狀腺功能的影響較大，他們建議甲狀腺疾病患者應(yīng)使用以肌酐為基礎(chǔ)的腎功能檢查[31]。

4 診斷及鑒別診斷

目前對(duì)于AITD相關(guān)性腎病尚無確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但與乙肝相關(guān)性腎炎類似，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需滿足以下幾個(gè)條件：(1)有AITD病史；(2)血清中甲狀腺自身抗體陽性；(3)在病程中出現(xiàn)不同程度的蛋白尿、血尿、水腫等腎炎綜合征或腎病綜合征表現(xiàn)；(4)腎組織活檢可發(fā)現(xiàn)甲狀腺球蛋白、甲狀腺過氧化物酶等甲狀腺相關(guān)抗原成分在腎臟沉積；(5)排除其他、繼發(fā)性腎損害(包括糖尿病、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤等引起的腎功能損害)。因自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中可檢測到多種甲狀腺相關(guān)抗體，且免疫組化染色陽性率級(jí)低。李曉玫等[32]對(duì)4例AITD相關(guān)性腎病患者進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查，僅1例甲狀腺球蛋白沉積陽性，其余3例均為陰性。宋佳治[33]對(duì)38例AITD相關(guān)性腎病患者腎臟組織進(jìn)行免疫組化染色均未能發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體蛋白沉積。因此，能否在腎組織找到相關(guān)抗體沉積作為診斷依據(jù)，目前尚缺乏可靠證據(jù)。同時(shí)，如本文之前所述，甲狀腺激素水平的變化也對(duì)腎功能有影響。因此，部分AITD相關(guān)性腎病患者腎臟損害是由甲狀腺激素水平變化后RASS系統(tǒng)活性變化、腎小球囊內(nèi)壓改變等非免疫因素導(dǎo)致，而不完全是甲狀腺自身抗體在腎臟沉積導(dǎo)致。因此，可能部分AITD患者腎臟組織不會(huì)出現(xiàn)相關(guān)抗體沉積，這也給臨床診斷AITD相關(guān)性腎病帶來很大困難。其次，原發(fā)腎臟疾病也可通過各種途徑影響甲狀腺功能，當(dāng)腎功能異常出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)，甲狀腺結(jié)合球蛋白自尿中丟失，導(dǎo)致甲狀腺功能低下，腎功能衰竭患者甲狀腺激素分泌、代謝功能受到影響，也可能引起T3、T4降低[34]。故需與原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)甲狀腺功能減退相鑒別。但值得注意的是，此時(shí)患者血清中甲狀腺自身抗體及免疫學(xué)指標(biāo)陰性，且腎組織免疫組化無甲狀腺相關(guān)抗原沉積。此外，馮雪芳[28]報(bào)道的3例急進(jìn)性腎小球腎炎及沈明靜等[35]報(bào)道的一例新月體腎炎，后均確診為丙基硫氧嘧啶引起的藥物性相關(guān)性小血管炎。也有文獻(xiàn)報(bào)道自身免疫性甲狀腺疾病患者在開始使用甲巰咪唑治療后，患者出現(xiàn)了蛋白尿、明顯的水腫等腎病綜合征表現(xiàn)，在排除其他致病因素的情況下，停止使用甲巰咪唑后，癥狀消失了[36]。SHELL等[37]報(bào)道了一例使用甲巰咪唑治療后患者出現(xiàn)急性腎損傷，停用甲巰咪唑兩周后顯示血肌酐和血尿素氮恢復(fù)正常。因此，當(dāng)予以抗甲狀腺藥物(甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶)治療甲亢時(shí)，AITD相關(guān)性腎病需與藥物性腎損害相鑒別。對(duì)于自身免疫性甲狀腺疾病出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，因詳細(xì)詢問患者病史及服用藥物情況，若有服用丙基硫氧嘧啶治療病史者，應(yīng)高度懷疑藥物性腎損害可能性。

5 治療

目前對(duì)于自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)性腎病的治療尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但總體治療原則包括AITD原發(fā)病和腎病的治療。對(duì)AITD相關(guān)性腎病及時(shí)治療，可以較好地逆轉(zhuǎn)腎功能的損害，故應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則。AITD引起的腎病發(fā)病機(jī)制主要與自身免疫損傷和甲狀腺激素水平紊亂有關(guān)。治療上應(yīng)采取綜合措施，以消除抗原產(chǎn)生為治療目的，及時(shí)調(diào)整甲狀腺激素水平。針對(duì)原發(fā)病，分別予以甲狀腺素替代治療甲減，甲狀腺藥物(他巴唑、丙基硫氧嘧啶等)、131I、手術(shù)治療甲亢。但當(dāng)使用甲狀腺藥物治療甲亢時(shí)，需要注意的是抗甲狀腺藥物的副作用，一旦發(fā)生腎功能損害，應(yīng)立即停用抗甲狀腺藥物。臨床研究表明，原發(fā)性甲減或甲亢合并少量蛋白尿時(shí)，單純予以甲狀腺激素替代治療和積極治療甲亢后可以明顯改善患者癥狀，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。另外，由于長期甲減可形成高脂血癥，故除了原發(fā)病治療外，還需予以降脂治療，可延緩腎臟病變的發(fā)展。其次，若出現(xiàn)經(jīng)積極治療原發(fā)病后患者尿蛋白仍不能得到明顯減少，可給予血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降尿蛋白和保護(hù)腎臟。但當(dāng)AITD合并腎病綜合征時(shí)，需在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步行腎穿刺活檢，然后據(jù)腎穿刺活檢病理結(jié)果選擇免疫抑制(如糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物等)進(jìn)一步治療。蔣成燕等[38]報(bào)道的12例AITD相關(guān)性腎病綜合征患者，在對(duì)AITD本身的積極治療基礎(chǔ)上，加用強(qiáng)的松和(或)免疫抑制劑，均取得完全緩解。雷蕾等[39]報(bào)道了一例Graves病相關(guān)腎病綜合征患者在單用抗甲狀腺藥物治療時(shí)病情反復(fù)，在加用激素和環(huán)磷酰胺后，尿蛋白定量降低。DAGDEVIREN CAKIR等[7]報(bào)道了第一例Graves病相關(guān)的原發(fā)性膜性腎病的兒科病例，使用利妥昔單抗作為一線治療，四劑利妥昔單抗可顯著減少蛋白尿，血清抗磷脂酶A2受體抗體、抗TPO、抗甲狀腺球蛋白水平恢復(fù)正常。王健英等[40]報(bào)道了一例Graves病伴系膜增生性IgA腎病，用環(huán)孢素A治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰且甲狀腺功能亢進(jìn)緩解。因此，對(duì)于AITD合并腎病綜合征，免疫抑制劑的選擇可以得到更好的療效，但這只是觀察到短期作用，長期療效還值得進(jìn)一步研究。

6 小結(jié)

綜上所述，AITD與腎臟損害之間的關(guān)系得到越來越多的研究證實(shí)，但相關(guān)研究以個(gè)案報(bào)道居多，臨床研究較少。目前關(guān)于AITD相關(guān)性腎病發(fā)病機(jī)制仍不清楚，臨床觀點(diǎn)不一。但研究認(rèn)為免疫損傷在疾病發(fā)生發(fā)展過程中有不可缺少的作用，值得深入研究與探討。AITD相關(guān)性腎病起病隱匿，大多數(shù)患者以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，病理類型多樣，以膜性腎病最常見。雖然目前對(duì)該疾病的診斷及治療均未得到研究者的共識(shí)，但由于其腎功能損害具有可逆性，故臨床中應(yīng)該引起足夠重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療和及時(shí)逆轉(zhuǎn)腎功能。