許固軍 宋平 郭人文 孔祥朋 柴偉

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee arthroplasty，TKA)是治療晚期膝骨關(guān)節(jié)病的有效治療方案。67% 的膝骨關(guān)節(jié)炎患者為雙側(cè)同時或先后發(fā)病[1]。37% 的膝骨關(guān)節(jié)炎患者單側(cè) TKA 術(shù)后 10年內(nèi)對側(cè)膝關(guān)節(jié)行 TKA[2]。隨著中國人口老齡化和手術(shù)適應(yīng)證的增加，可以預(yù)見在接下來的幾十年里，我國對 TKA 的需求將呈指數(shù)級增長。解決這一日益增長需求的一個潛在方法是雙側(cè)同期手術(shù)，雙側(cè)同期關(guān)節(jié)置換只需要一次麻醉，一個康復(fù)期。對于需行雙側(cè) TKA 的患者來說，部分學(xué)者認(rèn)為，同期置換可以縮短麻醉時間、手術(shù)時間及住院時間，康復(fù)速度更快且花費(fèi)較少[3-9]。然而也有研究認(rèn)為，同期置換術(shù)后深靜脈血栓、感染及死亡等風(fēng)險明顯高于分期置換[10-11]。分期手術(shù)則包括分期麻醉下的兩次單側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)間隔從 3 天到數(shù)月不等[1,3,12-13]，分期置換雖然在減少并發(fā)癥和提高安全性上有優(yōu)勢，但恢復(fù)期延長，導(dǎo)致住院時間和成本有所 增加。

針對以上臨床爭議和困惑，筆者回顧既往相關(guān)研究，從術(shù)前人口學(xué)特征、術(shù)中情況、術(shù)后功能及并發(fā)癥等多層面對比同期置換與分期置換的利弊及臨床療效，以期輔助關(guān)節(jié)外科醫(yī)師做出最佳臨床決策。在既往發(fā)表的研究中，分別使用“total knee arthroplasty” “bilateral simultaneous”“bilateral staged”“safety” “outcome”“膝關(guān)節(jié)置換”“雙側(cè)同期”“雙側(cè)分期”“安全性”“預(yù)后”等關(guān)鍵詞，在 PubMed、Medline、 Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等平臺進(jìn)行檢索。并通過文題、摘要和納入排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已正式發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)內(nèi)容為初次 TKA；(3)同期與分期對照研究文獻(xiàn)；(4)語言為中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非臨床對照研究； (2)非初次 TKA、翻修或存在感染等其它疾??；(3)重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文、質(zhì)量等級較低文獻(xiàn)；(4)非中文或英文文獻(xiàn)。

一、人口學(xué)基本特征

1.年齡和性別：年齡是 TKA 術(shù)后并發(fā)癥增加的獨立危險因素，少量文獻(xiàn)報道分期和同期手術(shù)患者年齡和性別不存在差異[14]。但在 1 篇納入 191 094 例的回顧性研究中，相比于分期組，入選同期組的患者更年輕、女性比例更小[15]。Hooper 等[16]在 1 篇納入 37 828 例的文獻(xiàn)中指出，3 組患者間 (單關(guān)節(jié)、同期、分期雙側(cè)關(guān)節(jié)置換 術(shù))年齡存在顯著差異，接受同期置換手術(shù)的患者最年輕。一項納入 7747 例 (1637 例同期手術(shù))的回顧性研究中，得出了同期 TKA 男性患者較多的結(jié)論[17]。從既往文獻(xiàn)中可以看出，同期雙側(cè)關(guān)節(jié)置換手術(shù)更青睞于年輕的男性患者，這種選擇偏倚會在一定程度上干擾對二者手術(shù)安全性的客觀評價[5]。但在年齡相同的情況下，同期與分期關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況并無顯著差異[18]。在臨床上，外科醫(yī)師可能更關(guān)注術(shù)前患者身體耐受手術(shù)的能力，而非單純考慮年齡或者性別。當(dāng)然，隨著年齡的增長，器官功能的生理性下降，即使是健康的人群，也有理由被排除在外。

2.體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)：高 BMI 常伴隨著糖尿病、冠心病等合并癥的增加，進(jìn)而影響手術(shù)方式的選擇。隨著 BMI 從正常 (15～25)，到超重 (25～30)、肥胖 (30～40)，再到病態(tài)肥胖 (＞ 40)，不僅健康風(fēng)險增加[19-20]，也與膝關(guān)節(jié)退行性疾病的發(fā)生有關(guān)[21]。BMI 是 TKA 術(shù)前常規(guī)評估指標(biāo)，也是預(yù)測手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后的重要參考因素。Parvizi 等[22]的 1 篇回顧性研究發(fā)現(xiàn)，同期和分期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者 BMI 無顯著差異，但高 BMI 導(dǎo)致手術(shù)暴露難度和時間增加。Sarzaeem 等[23]的研究得出了類似的結(jié)論。而 Urban 等[24]認(rèn)為，病態(tài)肥胖 (BMI ＞ 40)為同期雙側(cè) TKA 的禁忌證，并不建議為此類患者行同期雙側(cè)手術(shù)，可能的原因是術(shù)中脂肪栓塞、術(shù)后切口愈合不良的風(fēng)險增加。Amin 等[19]在 1 篇前瞻性配對研究中建議，BMI ＞ 40 的患者在接受 TKA 前應(yīng)減肥。

3.術(shù)前合并癥：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (American Society of Anaesthesiol-ogists，ASA)分級是麻醉前的身體狀況和手術(shù)風(fēng)險分類，通常分為 6 級[25]。理論上，ASA 1 級和 2 級的患者能耐受更極端的外科手術(shù)，并發(fā)癥更少。Hadley 等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，同期組和分期組患者的術(shù)前 ASA 評分和合并癥指數(shù)無顯著差異，兩組中絕大多數(shù)患者都有輕度 (ASA 2 級)或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病 (ASA 3 級)，極少數(shù)患者健康狀況正常 (ASA 1 級)或患有持續(xù)威脅生命的嚴(yán)重全身性疾病 (ASA 4 級以上)。Taheriazam 等[8]推薦 ASA 1 級或 2 級的健康患者行同期雙側(cè) TKA。而 Warren 等[27]的研究顯示，即使在最健康的患者中，雙側(cè)同期 TKA 也不一定是安全的。與健康患者相比，內(nèi)科合并癥較多的患者發(fā)生術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險明顯更高，這篇研究指出與接受單側(cè) TKA 相比，雙側(cè) TKA 的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險高 3.6 倍。接受雙側(cè)手術(shù)的患者，有必要進(jìn)行更徹底的術(shù)前檢查，應(yīng)仔細(xì)篩查患者是否患有心肺合并癥，并進(jìn)行 ASA 分級，高 ASA 分級患者行雙側(cè)同期 TKA 應(yīng)慎重。

二、術(shù)中情況

1.手術(shù)經(jīng)驗：醫(yī)師在提升醫(yī)療技術(shù)過程中勢必存在學(xué)習(xí)曲線，高年資醫(yī)師能更快地完成手術(shù)，減少手術(shù)時間和術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師更敢于開展復(fù)雜手術(shù)。一篇研究報道，外科醫(yī)師的手術(shù)量對縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)風(fēng)險至關(guān)重要[14]。Hooper 等[16]報道，69% 的同期 TKA 由年手術(shù)量 ≥ 25 例的醫(yī)師完成，10% 的同期 TKA 由年手術(shù)量 ＞ 50 例的醫(yī)師完成。同時有研究表明，雙側(cè)同期 TKA 應(yīng)在床位數(shù)較多的醫(yī)院進(jìn)行[28]。這對提高同期雙側(cè) TKA 手術(shù)效率和規(guī)避手術(shù)風(fēng)險是有意義的。

2.麻醉方式：關(guān)于同期與分期 TKA 麻醉方式的報道較少，這可能與不同醫(yī)院或麻醉醫(yī)師擅長的麻醉方式不同有關(guān)。雙側(cè)同期 TKA 需要考慮的另一個益處是，與分期單側(cè) TKA 相比，患者只需接受一次麻醉，總麻醉時間更短。有學(xué)者在研究中指出，區(qū)域性麻醉可以降低術(shù)后病死率和應(yīng)激反應(yīng)，但同期雙側(cè) TKA 手術(shù)時間較長，全身麻醉是更好的選擇[29-31]。而 Wong 等[32]報道，80% 的同期雙側(cè) TKA 采用椎管內(nèi)麻醉，其余患者為全身麻醉。從文獻(xiàn)報道中可以看出，麻醉方式與手術(shù)方式不存在必然相關(guān)性，但提示術(shù)中麻醉風(fēng)險是開展同期雙側(cè)手術(shù)的重要參考。雖然使用區(qū)域麻醉技術(shù)進(jìn)行雙側(cè)同期置換有很強(qiáng)的理論優(yōu)勢[33]，但缺乏前瞻性研究[34]。

3.手術(shù)時間：手術(shù)時間通常與術(shù)后并發(fā)癥正相關(guān)，手術(shù)時間受手術(shù)復(fù)雜程度、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗影響，理論上傷口暴露時間更短，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險越小。同期與分期置換的總手術(shù)時間存在差異，關(guān)于手術(shù)時間的研究較少，Stanley 等[7]的一項回顧性研究對雙膝罹患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者行同期與分期 TKA 進(jìn)行了比較，分期組平均手術(shù)時間長于同期組。而 Saini 等[9]也得出了相似的結(jié)論，但他們的研究是對比同期 TKA 與分期 TKA 在手術(shù)室的時間，其中包含了麻醉時間，這可能與同期手術(shù)在一次麻醉下完成有直接關(guān)系，并不能直接說明手術(shù)時間的差異，尚待更深入的研究。

4.出血量和輸血率：正如預(yù)期的那樣，同期組 TKA 患者的術(shù)中出血量和術(shù)后輸血率明顯高于分期組。Chan 等[14]報道同期雙側(cè) TKA 患者血紅蛋白下降較多。Richardson 等[17]進(jìn)行的一項同期與分期 (兩次手術(shù)間隔時間分別為 3 個月、3～6 個月、6～12 個月)對比研究顯示，與分期組相比，同期組患者圍術(shù)期凝血障礙、體液電解質(zhì)紊亂和失血性貧血的發(fā)生率更高，所有分期組患者輸血率均低于同期組?？赡艿脑蚴窃诜制陔p側(cè) TKA 中，兩次手術(shù)之間有足夠的間隔使造血系統(tǒng)補(bǔ)充第一次手術(shù)的失血，允許第二次手術(shù)前血紅蛋白正?；?，從而降低手術(shù)輸血率，這可能會減少輸血相關(guān)并發(fā)癥，并降低住院治療成本。

三、術(shù)后情況

1.住院時間和成本：住院時間的長短反映了患者的康復(fù)速度，也與手術(shù)經(jīng)濟(jì)性顯著相關(guān)。因此，它是衡量同期雙側(cè) TKA 療效和安全性的重要指標(biāo)。相關(guān)研究報告的結(jié)果基本一致，Brotherton 等[13]的 1 篇早期研究得出結(jié)論，同期組住院時間為 (16.8±5.6)天，分期組住院時間為 (34.6±7.7)天。Parvizi 等[22]指出分期手術(shù)平均住院日 (平均 8.1 天；范圍 4～39 天)比同期組 (平均 4.3 天；范圍 3～11 天)明顯延長，平均住院費(fèi)用也顯著高于同期組。而在國內(nèi)的 1 篇研究提到，由于手術(shù)費(fèi)用是由手術(shù)程序決定的，不是由手術(shù)時間決定的，因此沒有觀察到成本的增加[6]。該研究的主要對象是血友病性骨關(guān)節(jié)炎患者，這類患者需反復(fù)注射凝血因子，費(fèi)用昂貴。因此，這類患者行同期雙側(cè) TKA 較普通骨關(guān)節(jié)炎患者更為迫切，同期進(jìn)行雙側(cè) TKA 是解決這一困境的潛在方法。而 Hadley 等[26]指出，這些研究并沒有考慮康復(fù)成本的差異，在他的研究中，有 92.7% 的同期雙側(cè) TKA 和 50.7% 的分期雙側(cè) TKA 患者出院后需至專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。Bohm 等[5]也提出了不同的觀點，同期雙側(cè) TKA 患者的住院時間比分期雙側(cè) TKA 患者短，但出院處置不同，同期雙側(cè) TKA 患者出院后到康復(fù)機(jī)構(gòu)的比例更高。因此，需要關(guān)注同期雙側(cè) TKA 患者出院后的康復(fù)成本，成本核算的周期應(yīng)延長至出院后的處置，國內(nèi)的相關(guān)研究較少，這應(yīng)該作為每個術(shù)者考慮同期手術(shù)成本的重要參照因素。

2.功能評價：關(guān)節(jié)活動度 (range of motion，ROM)、膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分 (knee society score，KSS)等是 TKA 術(shù)后功能評價的重要指標(biāo)。Alghadir 等[35]在一項回顧性對比疼痛和功能評分的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 30 天，同期組和分期組患者在術(shù)后疼痛減輕程度和功能改善方面沒有顯著差異。Chan 等[14]隨訪 3～6 個月證實，同期雙側(cè) TKA 與分期雙側(cè) TKA 患者 ROM 及 KSS 評分沒有顯著差異。盡管 Niki 等[3]的研究表明，短期恢復(fù)快是同期雙側(cè) TKA 的優(yōu)勢，但到目前為止，很少有臨床研究能證實這一點。與同期雙側(cè) TKA 組相比，在 3 個月內(nèi)進(jìn)行分期雙側(cè) TKA 的患者麻醉下手法松解 (manipulation under anesthesia，MUA)的風(fēng)險更高[17]，這可能與不適當(dāng)?shù)奶弁纯刂萍靶g(shù)后運(yùn)動范圍減小、粘連形成等有關(guān)[36]。

此外，對于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形的患者，分期單側(cè)畸形矯正可能會影響康復(fù)效果[34]。Yercan 等[36]進(jìn)行了一項關(guān)于固定屈曲攣縮畸形的研究，同期雙側(cè) TKA 患者術(shù)后 2年的 KSS 評分更高。對于一些強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和血友病患者，麻醉 (尤其是多次麻醉)可能比關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作本身更具風(fēng)險，一次手術(shù)解決雙側(cè)病變是有意義的。陳繼營等[37]曾報道過 12 例 3 個以上大關(guān)節(jié)同期置換，患者多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，均存在多個大關(guān)節(jié)于非功能位強(qiáng)直或僵直，分期手術(shù)早期會出現(xiàn)功能康復(fù)不平衡的現(xiàn)象，對側(cè)肢體的限制作用在這類患者中尤為明顯，同期完成多個關(guān)節(jié)手術(shù)可以避免此類情況出現(xiàn)。

3.術(shù)后并發(fā)癥：關(guān)于同期雙側(cè) TKA 術(shù)后并發(fā)癥和臨床安全性仍然是一個有爭議的話題，文獻(xiàn)中缺乏共識。雙側(cè) TKA 是不同于單側(cè) TKA 的病理生理變化，它對機(jī)體呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有更大的影響[28]。Poultsides 等[4]認(rèn)為同期與分期雙側(cè) TKA 術(shù)后心臟事件并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。據(jù) Lombardi 等[38]報道，心肌梗死、心律失常和充血性心力衰竭，是同期雙側(cè) TKA 術(shù)后常見心臟并發(fā)癥，其原因尚不清楚，心臟并發(fā)癥的發(fā)生率在先前存在基礎(chǔ)疾病和老年患者 (＞ 80 歲)中更高。可以假設(shè)，同期手術(shù)對高風(fēng)險患者施加的生理壓力和手術(shù)應(yīng)激可能是并發(fā)癥增加的原因。這可能歸因于麻醉后低血壓持續(xù)時間較長，液體灌注較多，以及術(shù)中缺氧或失血。而 Meehan 等[10]認(rèn)為同期與分期 TKA 患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓風(fēng)險相近，但肺栓塞的風(fēng)險同期雙側(cè) TKA 患者更高。

感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性并發(fā)癥，一項納入 11 445 例同期和 23 715 例分期雙側(cè) TKA 的研究發(fā)現(xiàn)，與同期 TKA 相比，分期 TKA 患者的 1年內(nèi)假體周圍感染發(fā)生率更高[10]。Richardson 等[17]的研究也顯示，各組間深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死和手術(shù)部位出血的風(fēng)險無顯著性差異，但分期組的感染風(fēng)險更高。在目前的研究中，感染風(fēng)險增加的原因有待深入研究，可能與分期雙側(cè) TKA 進(jìn)入手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)時間以及住院天數(shù)增加相關(guān)。分期組患者術(shù)后 90 天內(nèi)的機(jī)械并發(fā)癥 (假體不穩(wěn)、脫位或假體周圍骨折等)發(fā)生率也顯著高于同期組。造成這種差異的確切原因尚不明確，一種理論是第二次手術(shù)后，患者可能會過度依賴第一個關(guān)節(jié)，而這個關(guān)節(jié)還沒有完全恢復(fù)力量，從而給最初的植入物增加了過度的壓力。但這種猜測需要進(jìn)一步研究證實。

4.病死率：術(shù)后 30 天或 90 天病死率是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一項重要評價指標(biāo)。據(jù)報道，先天性心肺疾病或高齡患者[22]行同期雙側(cè) TKA 病死率風(fēng)險更高。加拿大學(xué)者 Bohm[5]也得出了類似的結(jié)論。而 Parvizi 等[22]對 22 540 例患者進(jìn)行了 TKA 術(shù)后 30 天內(nèi)病死率調(diào)查 (其中 2679 例同期雙側(cè)，占 11.9%)，發(fā)現(xiàn)同期 TKA 組病死率明顯高于分期組，然而接受雙側(cè)同期 TKA 的患者所占比例較少。來自澳大利亞臨床關(guān)節(jié)中心的一組數(shù)據(jù)得出相同的結(jié)論，他們的研究中同期組的患者更年輕[39]。Lombardi 等[38]認(rèn)為，高齡和術(shù)前合并癥是病死率和術(shù)后并發(fā)癥增加的關(guān)鍵因素，而不是同期或分期手術(shù)。Odum 等[40]在包含 24 574 例雙側(cè) TKA 的研究中發(fā)現(xiàn)，雙側(cè) TKA 有更多的術(shù)后并發(fā)癥和更高的住院病死率。目前缺乏相關(guān)的隨機(jī)對照試驗，多數(shù)文獻(xiàn)結(jié)果均是仔細(xì)篩選同期雙側(cè) TKA 患者，得出的結(jié)論必然存在偏差。

四、同期置換的患者選擇和分期策略

對于需行雙側(cè) TKA 的患者，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前檢查，評估圍術(shù)期風(fēng)險，有必要仔細(xì)考慮特定患者的發(fā)病率和死亡風(fēng)險。同期雙側(cè) TKA 應(yīng)被視為高風(fēng)險手術(shù)，需要進(jìn)行更徹底的術(shù)前檢查，如仔細(xì)篩查心肺并發(fā)癥、下肢血管疾患等。對于術(shù)前情況較好、年齡 ＜ 70 歲的患者可以選擇同期置換，但對于高齡患者 (＞ 70 歲)、存在著基礎(chǔ)疾病 (高血壓、冠心病、糖尿病等)且有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥以及重度肥胖的患者，建議行分期置換[41]。柳寧強(qiáng)等[42]也認(rèn)為對于同期或者分期 TKA 患者的選擇主要取決于患者的年齡、合并癥情況。大多數(shù)學(xué)者傾向于將 2006年 Urban 等[24]提出的雙側(cè) TKA 手術(shù)指南作為參考，將以下情況列為禁忌證，如 75 歲以上、ASA 3 級以下、活動性心絞痛、左心室功能下降、勞力性呼吸困難、病態(tài)肥胖、腎功能不全、慢性肝病、糖尿病控制不良、腦血管疾病、外周血管疾病行支架或搭橋手術(shù)等，應(yīng)該細(xì)化各項指標(biāo)并制訂標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前評估方案，來篩選適合雙側(cè)同期 TKA 的患者，以保證醫(yī)療安全。

關(guān)于分期手術(shù)的恰當(dāng)時間的高證據(jù)級別研究很少，因此無法得出明確結(jié)論。一些證據(jù)表明，在同一住院期間或首次手術(shù)后 3 個月內(nèi)分期關(guān)節(jié)置換可能與更高的病死率和并發(fā)癥風(fēng)險相關(guān)。對于不適合同期手術(shù)的患者，是否應(yīng)該采用快速分期手術(shù) (相隔 2～10 天)仍然存在爭議[43]。參加 2013年雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共識會議[44]的專家們發(fā)表了多項共識性發(fā)言。其中大多數(shù) (81%)贊成，如果患者不是同期雙側(cè) TKA 的合適人選，則兩次 TKA 間隔至少為 3 個月。孫衛(wèi)平等[41]的研究中分期手術(shù)間隔時間為 2 周，而朱斌杰等[45]的 1 篇研究中報道分期手術(shù)時間為 (6.23±2.66)個月，同一住院周期中的分次手術(shù)并未列出具體間隔時間。目前大多數(shù)醫(yī)院同一住院周期間隔 2 周行對側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，更多的是考慮減少住院成本，可減少檢查、化驗及麻醉費(fèi)用。解放軍總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科對于不適用同期雙側(cè) TKA 的患者，多數(shù)選擇的分期時間為 1～2 周，根據(jù)成本、患者血生化指標(biāo) (主要包括血紅蛋白、白蛋白、離子及血沉、C 反應(yīng)蛋白等)恢復(fù)情況決定具體間隔時間，取得了良好療效，進(jìn)一步的研究尚在隨訪中。

五、總結(jié)

同期雙側(cè) TKA 的潛在益處，如減少住院時間和成本等，可能會被增加的并發(fā)癥所抵消。有更多的文獻(xiàn)報道了隨著年齡的增長和合并癥增加而出現(xiàn)更高的并發(fā)癥，這間接影響了醫(yī)師和患者選擇同期雙側(cè) TKA 的信心和決心。盡管缺乏大規(guī)模、隨機(jī)雙盲的多中心研究以及循證指南，許多骨科醫(yī)師愿意選擇年輕和更健康的個體行同期雙側(cè) TKA。筆者系統(tǒng)評估了雙側(cè)同期與分期手術(shù)的利弊，以幫助骨科醫(yī)師和患者共同做出決定。