奚陳平 周惠婷 劉陽 黃墩兵

腦卒中是常見的神經(jīng)科疾病，約80%腦卒中患者存在不同程度的上肢功能障礙，常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、運動功能下降和本體感覺缺失等[1]。研究表明，本體感覺在上肢運動控制、肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性維持和神經(jīng)中樞重組中起著重要作用，本體感覺缺失會使腦卒中患者肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)、疼痛加重及運動能力下降[2]。然而，目前對于改善腦卒中患者本體感覺，提高其上肢運動功能仍是臨床康復(fù)中的一大難點[3]。肌內(nèi)效貼可輔助運動療法，通過產(chǎn)生局部褶皺，加大刺激輸入以增加本體感覺，從而提高運動功能[4]。目前，在國內(nèi)外研究報道中，肌內(nèi)效貼輔助本體感覺訓(xùn)練對于腦卒中患者上肢功能的影響研究較少?；诖耍狙芯刻接懠?nèi)效貼輔助下本體感覺訓(xùn)練對于腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)本體感覺和上肢運動功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021年6月至2022年6月在浙江醫(yī)院康復(fù)中心住院治療的腦卒中偏癱患者50例。納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會2018年制定的關(guān)于腦卒中診斷標準[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血，且肩痛為偏癱后發(fā)生；（2）患者均為首次發(fā)病，病程1～6個月；（3）患者生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，且無單側(cè)忽略或偏盲，無嚴重視覺、聽覺或認知言語障礙；（4）意識清醒，認知正常[簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）≥24分或蒙特利爾認知功能評測量表（Montreal cognitive func‐tion assessment scale，MoCA）≥26分）]，能理解指令并執(zhí)行；（5）患側(cè)上肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期，患側(cè)上肢肌力Lovett分級≥3級，患側(cè)上肢肌張力Ashworth分級≤1級。排除標準：（1）患者病情不穩(wěn)定，伴有其他系統(tǒng)嚴重疾病者，如嚴重心功能不全或惡性腫瘤者；（2）合并其他引起上肢功能障礙的疾??；（3）患側(cè)上肢存在皮膚感染、創(chuàng)傷或破損等，或患者發(fā)病前肩關(guān)節(jié)存在活動受限。其中25例患者為觀察組，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予以肌內(nèi)效貼結(jié)合本體感覺訓(xùn)練；另25例患者為對照組，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予以本體感覺訓(xùn)練。兩組患者性別、年齡、偏癱側(cè)別、卒中類型、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[批件號：2022臨審第（72K）號]，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者性別、年齡、偏癱側(cè)別、卒中類型、病程比較

1.2 方法 兩組患者上肢均接受常規(guī)康復(fù)治療，對照組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予以本體感覺訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予以肌內(nèi)效貼貼扎后結(jié)合本體感覺訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療 針對患者患肩主要以康復(fù)宣教、物理因子治療和運動療法為主。（1）康復(fù)宣教：指導(dǎo)良姿位擺放，避免在轉(zhuǎn)移時對患肩過度牽拉等。（2）物理因子治療：通過神經(jīng)肌肉電刺激患肩岡上肌、三角肌等相關(guān)肌群，20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。（3）運動療法：在肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)活動，糾正盂肱關(guān)節(jié)正常對位，如Bobath握手下肩關(guān)節(jié)上舉訓(xùn)練、被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等，20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。

1.2.2 本體感覺訓(xùn)練 患者取健側(cè)臥位，康復(fù)治療師握住患者的右手，調(diào)整肱骨頭與肩峰對齊，并維持患者肩胛骨正確位置，同時在患者身前放一鏡子讓其看到自身上肢運動，以提高其主動參與訓(xùn)練的興趣和積極性。具體訓(xùn)練步驟如下：（1）肩胛骨前伸與后縮訓(xùn)練：康復(fù)治療師將左手放于患者肩胛骨內(nèi)側(cè)，囑患者肩前屈90°，引導(dǎo)患者肩前伸到終末端，直至引起軀干代償為止。動作完成后，治療師左手抓握患者肩胛骨內(nèi)側(cè)，并通過指尖刺激患者菱形肌和斜方肌中部，引導(dǎo)患者肩回縮，并在訓(xùn)練過程中不斷對患者肩關(guān)節(jié)進行擠壓和分離。（2）肩關(guān)節(jié)前屈與后伸訓(xùn)練：康復(fù)治療師將左手放于患者肩胛骨上方，并通過拍打刺激患者上斜方肌，右手引導(dǎo)患者肩前屈至肩關(guān)節(jié)活動終末端，隨后左手抓握患者肩胛骨內(nèi)角，通過拍打激活下斜方肌以引導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)做后伸動作，如此交替輔助患者完成前屈、后伸擺動訓(xùn)練，并在訓(xùn)練過程中不斷對患者肩關(guān)節(jié)進行擠壓和分離。（3）任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：針對每例患者實際情況設(shè)置個體化目標，即每例患者盡最大能力后又不代償可觸及的位置，康復(fù)治療師通過拍打、言語或視覺等幫助引導(dǎo)患者達到目標位置。若患者可完成全范圍運動，康復(fù)治療師可通過彈力帶對患者進行全范圍的抗阻運動，彈力帶根據(jù)患者實際情況進行個性化選擇，原則是患者需盡全力而不導(dǎo)致代償。訓(xùn)練過程中患者睜眼和閉眼交替進行，感受目標物的位置。訓(xùn)練20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。

1.2.3 肌內(nèi)效貼貼扎 貼扎前先對皮膚進行消毒清潔，待皮膚干燥后選用肌內(nèi)效貼（南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司）進行貼扎。（1）增強三角肌前束：I形貼布（自然拉力），患者坐位并保持肩關(guān)節(jié)外展45°，屈肘90°；肌內(nèi)效貼錨固定于患側(cè)鎖骨外側(cè)1/3處，尾沿三角肌前束向三角肌粗隆延展。（2）增強三角肌后束：I形貼布（自然拉力），患者保持與此前相同體位，肌內(nèi)效貼錨固定于患側(cè)肩胛岡，尾沿三角肌后束向三角肌粗隆延展。（3）固定肩關(guān)節(jié)：I形貼布（中等拉力），患者坐位，患側(cè)肩膀自然下垂，健手托住患側(cè)手和前臂并保持患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位下屈肘90°，肌內(nèi)效貼中間段為錨并固定于肩關(guān)節(jié)外側(cè)間隙中點，尾分別沿水平向前和后包繞上臂并向兩側(cè)延展。（4）增強前鋸肌下部肌束：I形貼布（自然拉力），患者站立位，身體向健側(cè)旋轉(zhuǎn)同時保持患側(cè)手臂上舉，貼扎時患者深吸氣，將3條貼布錨固定于患側(cè)胸廓側(cè)壁第5～8肋骨處，尾分別沿前鋸肌下束延展至肩胛骨下角內(nèi)側(cè)緣，并使貼布呈部分疊加狀。以上貼布同時使用，由同一名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的治療師按上述順序進行貼扎。1次/d，5 d/周，共8周。

1.3 療效評定 治療前和治療8周后，由同一名經(jīng)過專門訓(xùn)練且對分組不知情的課題組研究人員對患者進行療效評定。

1.3.1 患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛程度 采用視覺模擬評分（vi‐sual analogue scale,VAS）評估，滿分10分，得分越低表明患者疼痛越輕。

1.3.2 上肢運動能力 采用簡化Fugl-Meyer上肢評定量表（Fugl-Meyer assessment-upper extremities，F(xiàn)MAUE）評估，包括肩、肘、腕關(guān)節(jié)屈伸肌的協(xié)同運動，腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等9大項，33小項，每項最高分2分，總分共66分，總分越高表明上肢運動功能越好[6]。

1.3.3 本體感覺測試 采用Biodex System 4型等速系統(tǒng)進行肩關(guān)節(jié)位置覺測試?；颊咦谧紊希紟熣{(diào)整患者體位與運動臂位置，將運動臂軸心與患者肱骨頭相對齊，并將患者前臂與運動臂相連接，讓患者戴上眼罩和耳塞以排除視覺和聽覺對于本測試的影響。以肩關(guān)節(jié)0°位為起始角度，前屈30°和前屈60°為目標角度，測試開始后隨機選取任一目標角度進行測試以排除患者主觀因素的影響。首先由設(shè)備帶動肩關(guān)節(jié)移動至目標角度并維持10 s，然后返回起始角度后囑患者主動活動肩關(guān)節(jié)移動到目標角度并記錄停止的角度。每個目標共測量3次取平均值后，以本體感覺實際停止角度與目標角度的絕對差（absolute er‐ror,AE）反映患者肩關(guān)節(jié)本體感覺水平，數(shù)值越小表示患者肩關(guān)節(jié)本體感覺越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分和FMA-UE評分比較 治療前，兩組患者VAS評分和FMA-UE評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療8周后，兩組患者VAS評分均較治療前降低，F(xiàn)MA-UE評分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且觀察組VAS評分低于對照組，F(xiàn)MA-UE評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分和FMA-UE評分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)前屈30°和前屈60°AE值比較 治療前，兩組患者前屈30°和前屈60°AE值組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療8周后，兩組患者前屈30°和前屈60°AE值均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且觀察組前屈30°和前屈60°AE值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)前屈30°和前屈60°AE值比較

3 討論

本體感覺是軀體深部的肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)中的本體感受器接收并向中樞提供關(guān)節(jié)位置、運動速度、運動方向及壓力信息，是關(guān)節(jié)運動產(chǎn)生速度和加速度時神經(jīng)肌肉控制的關(guān)鍵因素，其對于上肢運動和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要的促成因素。腦卒中常引起肩關(guān)節(jié)病變，往往表現(xiàn)為肩袖損傷、肩袖肌腱炎、臂叢損傷等，這些病變均會引起本體感受器對肩關(guān)節(jié)信號變化的收集，進而影響患者上肢功能[7]。不僅如此，腦卒中本身因腦組織局部缺血壞死也會導(dǎo)致本體感覺的中樞及傳導(dǎo)通路損害，從而在臨床上表現(xiàn)出相應(yīng)的本體感覺障礙[8]。本體感覺障礙嚴重影響著腦卒中患者的日常生活，本體感覺的康復(fù)是影響腦卒中后患者康復(fù)的重要因素之一。但是，腦卒中后肩關(guān)節(jié)本體感覺障礙病因復(fù)雜，導(dǎo)致單一的本體感覺訓(xùn)練效果不甚理想。

肌內(nèi)效貼可增加本體感覺輸入、促進肌肉收縮，并提供一定的穩(wěn)定和支持作用，目前已逐步應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)中[9]。有研究表明肌內(nèi)效貼可增加皮膚和相關(guān)肌肉內(nèi)本體感受器的信號輸出，刺激脊髓中樞，從而提高本體感覺[10]。Jaraczewska等[11]認為肌內(nèi)效貼可輔助運動療法以促進或抑制肌肉功能，穩(wěn)定和支持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減輕疼痛并提供本體感覺，其在腦卒中偏癱患者上肢的治療計劃中扮演重要作用。本研究結(jié)果表明，治療8周后，兩組患者VAS評分、FMA-UE評分和位置覺均優(yōu)于治療前，且觀察組各項指標均優(yōu)于對照組，提示肌內(nèi)效貼結(jié)合本體感覺訓(xùn)練能顯著緩解腦卒中患者肩關(guān)節(jié)疼痛，促進本體感覺恢復(fù)，從而提高上肢功能。

本體感覺訓(xùn)練通過視、聽、觸覺反饋，強調(diào)患者主動參與，不僅可在訓(xùn)練過程中反復(fù)刺激關(guān)節(jié)中機械性本體感受器，激活γ運動神經(jīng)元，從而維持正確姿勢和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12-13]；而且通過選擇性刺激參與訓(xùn)練的肌肉，以激活相應(yīng)大腦運動皮層，增強大腦對運動的記憶，促進大腦功能重組[14-15]，有利于促進患者上肢功能的恢復(fù)。肌內(nèi)效貼可輔助運動療法，其具有良好的伸縮性、透氣性和防水性等，并依據(jù)功能解剖和生物力學特性原理，通過貼布的粘彈性和對皮膚持續(xù)性張力牽拉，達到緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、減輕水腫和增加感覺輸入等作用。研究表明，肌內(nèi)效貼的壓力和張力能持續(xù)刺激腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)的本體感受器，以改善肩關(guān)節(jié)的運動覺和位置覺，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和上肢運動控制能力，從而提高患側(cè)上肢運動功能[16]。本研究結(jié)果顯示治療8周后，觀察組患者FMA-UE評分和肩關(guān)節(jié)位置覺顯著優(yōu)于對照組，提示肌內(nèi)效貼可輔助本體感覺訓(xùn)練，進一步改善患者肩關(guān)節(jié)本體感覺，提高上肢運動功能。

腦卒中偏癱肩痛的發(fā)病機制目前尚未明確，學者們普遍認為其與水腫、肩袖損傷、肌松弛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)誤用綜合征和周圍神經(jīng)損傷等有關(guān)[17]。臨床上在加強維持肩關(guān)節(jié)正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，進行正確運動訓(xùn)練模式恢復(fù)肩周肌肉以緩解疼痛，但是運動訓(xùn)練需在治療師指導(dǎo)下進行，且療效緩慢，訓(xùn)練周期長，導(dǎo)致目前對于腦卒中后肩痛的預(yù)防和治療現(xiàn)狀并不樂觀。肌內(nèi)效貼在發(fā)揮保護和支持軟組織和促進淋巴及血液循環(huán)的同時，通過產(chǎn)生持續(xù)的感覺輸入，提高本體感覺輸入來維持身體與關(guān)節(jié)的對線，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正確的對位力學關(guān)系，促進肌肉張力，以恢復(fù)神經(jīng)損傷而緩解疼痛[18]。本研究觀察組在貼扎肌內(nèi)效貼后進行本體感覺訓(xùn)練，在加強肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性的同時，恢復(fù)了正確的關(guān)節(jié)對位，從而減輕患者肩痛，這與上述分析結(jié)果相一致。

綜上所述，肌內(nèi)效貼可作為本體感覺訓(xùn)練的有效補充，在有限的訓(xùn)練時間內(nèi)進一步緩解腦卒中患者肩關(guān)節(jié)疼痛，促進本體感覺恢復(fù)，從而提高上肢功能，值得在臨床上推廣與應(yīng)用。