徐林炳

（江西省上饒市玉山縣中醫(yī)院 玉山 334700）

急性腦梗死（ACI）是常見的腦血管疾病，約占腦血管疾病的50%以上，起病急，病情兇險(xiǎn)，具有較高的病殘率，早期有效的治療可在一定程度上改善患者預(yù)后[1]。西醫(yī)針對(duì)該病多采用降顱壓、改善腦微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等手段，可有效控制患者病情。中醫(yī)將該病歸屬于“中風(fēng)”范疇，運(yùn)用辨證論治對(duì)該病進(jìn)行治療取得了不錯(cuò)的療效，解決了不少西醫(yī)無法解決的問題[2～3]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中記載的補(bǔ)陽還五湯是治療氣虛血瘀型中風(fēng)的常用方劑，效果確切。本研究旨在進(jìn)一步探討補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥治療氣虛血瘀型ACI的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：20190603001）。按隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2021年12月于玉山縣中醫(yī)院就診的68例ACI患者分為對(duì)照組與觀察組，每組34例。對(duì)照組男20例，女14例；年齡51～78歲，平均年齡（65.15±5.85）歲；發(fā)病至送院時(shí)間12～48 h，平均送院時(shí)間（26.74±4.50）h；病變部位：腦葉12例，基底節(jié)區(qū)19例，腦干3例；合并高血壓16例，糖尿病14例，冠心病17例。觀察組男18例，女16例；年齡50～80歲，平均年齡（65.09±5.83）歲；發(fā)病至送院時(shí)間10～46 h，平均送院時(shí)間（26.68±4.49）h；病變部位：腦葉13例，基底節(jié)區(qū)18例，腦干3例；合并高血壓18例，糖尿病15例，冠心病16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷[4]：起病急，全面或局灶性神經(jīng)功能缺損；頭顱CT、MRI檢查可確診。中醫(yī)診斷[5]：為氣虛血瘀型中風(fēng)，證見半身不遂，偏身麻木，肢體軟弱，舌歪語蹇，氣短乏力；舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)緩或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)首次發(fā)病；患者或家屬知情同意；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清楚，可配合完成本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有嘔吐、昏迷等影響中藥治療者；精神疾病者；合并肝腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者；短暫性腦缺血發(fā)作者；合并惡性腫瘤者；依從性不高，不能按規(guī)定用藥者。

1.5 治療方法兩組均對(duì)癥予以控制血糖、血壓，預(yù)防并發(fā)癥，糾正酸堿、水電解質(zhì)平衡。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服阿司匹林片（國藥準(zhǔn)字H11022448）100 mg/次，1次/d；奧扎格雷鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20093201）80 mg加入250 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜滴；依達(dá)拉奉注射液（國藥準(zhǔn)字H20193179）30 mg加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜滴；長春西汀注射液（國藥準(zhǔn)字H20193192）30 mg加入250 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜滴。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯治療，組方：黃芪60 g，當(dāng)歸尾、紅花、川芎各20 g，赤芍、地龍、桃仁各15 g。疼痛甚者加全蝎、地鱉蟲各6 g；語言不利者加郁金、遠(yuǎn)志、石菖蒲各9 g；大便秘結(jié)者加火麻仁、肉蓯蓉各10 g，郁李仁6 g；頭暈者加用鉤藤15 g、天麻9 g。水煎分早晚溫服，1劑/d。兩組均連續(xù)治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NHISS）降低＞90%，且病殘程度為0級(jí)；顯效：NHISS降低46%～90%，且病殘程度為1～3級(jí)；有效：NHISS降低18%～45%；無效：NHISS降低＜18%?？傆行?痊愈+顯效+有效。（2）中醫(yī)證候積分。對(duì)患者半身不遂、偏身麻木、肢體軟弱、舌歪語蹇4項(xiàng)癥狀進(jìn)行評(píng)估[5]，按照癥狀從無到重計(jì)0～3分，于治療前、治療2周后評(píng)估。（3）腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于治療前、治療2周后采用多普勒超聲檢測(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈血流速度。（4）血液流變學(xué)指標(biāo)。于治療前、治療2周后采用血液黏度儀檢測(cè)全血高切黏度、血漿黏度、全血低切黏度。（5）血清學(xué)指標(biāo)。采集患者治療前、治療2周后空腹靜脈血5 ml，檢測(cè)血管生成素（Ang-2）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）水平，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法。（6）不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

舌歪語蹇治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n 半身不遂治療前 治療后偏身麻木治療前 治療后肢體軟弱治療前 治療后34 34 t P 2.14±0.40 2.16±0.37 0.214 0.831 1.03±0.21 0.85±0.18 3.795 0.000 2.18±0.36 2.20±0.34 0.236 0.815 0.97±0.20 0.74±0.15 5.365 0.000 2.06±0.34 2.08±0.37 0.232 0.817 0.95±0.14 0.62±0.11 10.808 0.000 1.98±0.39 2.03±0.40 0.522 0.604 0.89±0.20 0.58±0.12 7.750 0.000

2.3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較治療前，兩組大腦前、中、后動(dòng)脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組大腦前、中、后動(dòng)脈血流速度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（cm/s，±s）

表3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（cm/s，±s）

大腦后動(dòng)脈治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n 大腦前動(dòng)脈治療前 治療后大腦中動(dòng)脈治療前 治療后34 34 t P 71.20±12.34 71.15±12.29 0.017 0.987 77.66±13.73 86.40±15.52 2.459 0.017 76.74±14.15 75.98±14.20 0.221 0.826 82.61±14.45 89.81±13.38 2.132 0.037 51.14±7.15 50.95±7.20 0.109 0.913 53.22±8.43 62.84±8.40 4.714 0.000

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療前，兩組血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度比較，差異不顯著（P＞0.05）；治療后，觀察組血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，±s）

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，±s）

全血低切黏度治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n 全血高切黏度治療前 治療后血漿黏度治療前 治療后34 34 t P 6.50±0.97 6.48±0.89 0.089 0.930 5.88±0.93 5.02±0.85 3.980 0.000 2.25±0.37 2.31±0.40 0.642 0.523 1.74±0.28 1.34±0.24 6.325 0.000 15.24±3.70 14.98±3.62 0.293 0.771 12.97±3.24 11.13±2.50 2.622 0.011

2.5 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較治療后，觀察組Ang-2、VEGF水平較對(duì)照組高，hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

hs-CRP（mg/L）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n Ang-2（ng/L）治療前 治療后VEGF（ng/L）治療前 治療后14.41±3.31 12.45±2.23 2.864 0.006組別 n IL-6（pg/ml）治療前 治療后34 34 t P 23.41±4.12 23.52±4.15 0.110 0.913 31.55±7.48 37.65±4.75 4.014 0.000 275.42±22.36 280.44±23.40 0.904 0.369 337.55±19.28 366.48±19.54 6.145 0.000 31.44±4.35 32.02±2.63 0.665 0.508 TNF-α（pg/ml）治療前 治療后對(duì)照組觀察組34 34 t P 18.28±2.16 19.01±2.14 1.400 0.166 7.46±1.06 5.51±1.32 6.716 0.000 19.30±3.72 18.44±3.16 1.386 0.171 11.54±2.70 7.61±1.72 7.158 0.000

2.6 兩組不良反應(yīng)比較治療期間兩組未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病機(jī)多為氣虛血瘀，表現(xiàn)為氣血不足、脈絡(luò)阻滯、氣滯血瘀[6]。氣為血之帥，血為氣之母，氣血并走而行，氣血變化是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。中風(fēng)患者以氣血內(nèi)虛為基礎(chǔ)，加之情志不暢、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素誘導(dǎo)，加劇氣血逆亂而發(fā)病[7～8]。大多數(shù)中風(fēng)患者年齡較高，陽氣衰減，陰氣自半，氣血虧虛，阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)病。如《醫(yī)林改錯(cuò)》有云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血虛無氣，必停留而瘀”[9]。元?dú)馓撊醪荒茌斔偷窖?，血液沒有元?dú)馔苿?dòng)而瘀滯，治療當(dāng)以補(bǔ)氣活血為主要治則。

補(bǔ)陽還五湯中黃芪補(bǔ)益元?dú)?、祛瘀通絡(luò)，為君藥；當(dāng)歸尾補(bǔ)血活血，為臣藥；川芎、紅花、桃仁、赤芍活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，共為佐藥。全方合用，共奏補(bǔ)氣活血之效，與氣虛血瘀型中風(fēng)治則相契合，可顯著增強(qiáng)治療效果，改善患者病情。現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪可興奮神經(jīng)中樞，擴(kuò)張腦部血管，發(fā)揮腦保護(hù)的作用，并可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)造血功能恢復(fù)，刺激Ang-2的分泌；川芎可增加腦血流量，改善腦血液供應(yīng)，減輕神經(jīng)功能缺損；紅花、赤芍、桃仁等活血化瘀類藥物，具有抗凝、抑制血小板聚集等作用外，還可迅速通過血腦屏障，增加腦血液流量，恢復(fù)正常的血液供應(yīng)，并可清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化形成，提高神經(jīng)元缺血耐受性，促進(jìn)新生血管生成[10～11]。補(bǔ)陽還五湯以補(bǔ)為通，以通為補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，從而起到補(bǔ)氣活血的作用，利于促進(jìn)病情改善，且安全性好，利于患者預(yù)后。

Ang-2、VEGF是為血管新生相關(guān)因子，Ang-2為新生血管構(gòu)建過程中的重要因子，可促進(jìn)新生血管生成；VEGF可激活腦血管生成機(jī)制，誘導(dǎo)體內(nèi)血管新生[12～13]。有研究表明，TNF-α、IL-6等炎癥因子在ACI患者體內(nèi)呈高表達(dá)，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成損傷[14～15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率較對(duì)照組高，中醫(yī)證候積分、全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、hs-CRP、IL-6以及TNF-α水均較對(duì)照組低，大腦前、中、后動(dòng)脈血流速度及Ang-2、VEGF水平較對(duì)照組高。說明氣虛血瘀型ACI患者應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥治療效果較佳，利于減輕炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀及血流速度，提高Ang-2、VEGF表達(dá)水平。

綜上所述，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型ACI，可顯著增強(qiáng)治療效果，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血液流變學(xué)及腦血流動(dòng)力學(xué)改善及血管生成，且安全性好。