錢(qián) 亮，王自鴻，徐 偉，彭明學(xué)

全身骨折中5%～6%是因交通事故、高處跌傷等暴力傷害引起的胸腰椎骨折，其中不乏大量的爆裂性骨折，手術(shù)治療已成為該類(lèi)病人恢復(fù)椎體高度、改善功能障礙以及恢復(fù)脊柱正常生理曲度唯一有效的治療手段。A3型胸腰椎骨折是常見(jiàn)的爆裂性骨折類(lèi)型，對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷者，單純經(jīng)皮短節(jié)段固定具有良好的臨床療效及微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[1]。但A3型骨折中，多數(shù)存在終板嚴(yán)重塌陷，部分甚至出現(xiàn)終板粉碎，單純經(jīng)皮短節(jié)段固定可能存在復(fù)位欠佳，而隨訪期復(fù)位丟失可能與難以有效復(fù)位終板中央?yún)^(qū)塌陷有關(guān)[2]。為此，我科近年針對(duì)伴終板嚴(yán)重塌陷的A3型胸腰椎骨折開(kāi)展經(jīng)皮終板復(fù)位螺釘技術(shù)，旨在提升終板中央?yún)^(qū)塌陷復(fù)位效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為胸腰椎爆裂性骨折，無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷；(2)單椎骨折，AO分型A3型，伴終板嚴(yán)重塌陷；(3)載荷分享評(píng)分(LSC)<7分；(4)傷椎后柱及兩側(cè)椎弓根基本完整；(5)傷后7 d內(nèi)擬行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重退行性疾病；(2)合并腫瘤、結(jié)核嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等病理性骨折；(3)年齡>60歲或<18歲；(4)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不建議手術(shù)治療。本研究納入2016年2月至2018年1月我院治療的66例A3型胸腰椎骨折病人，均伴終板嚴(yán)重塌陷，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。觀察組男19例，女14例；年齡23～56歲；骨折分布：T114例，T128例，L110例，L26例，L35例。對(duì)照組男20例，女13例；年齡22～58歲；骨折分布：T113例，T128例，L111例，L27例，L34例。2組一般資料具有可比性。

1.2 方法 觀察組采用經(jīng)皮終板復(fù)位螺釘技術(shù)聯(lián)合短節(jié)段固定。術(shù)前根據(jù)影像檢查評(píng)估骨折椎上終板中央部游離塌陷情況，設(shè)計(jì)骨折椎置釘頭傾、外傾角度。要求骨折椎置螺釘通過(guò)椎弓根且尖端位于游離終板下方，頭傾角、外傾角較傳統(tǒng)置釘增加。本組病人經(jīng)骨折椎橫突根部進(jìn)釘，即椎弓根投影上緣旁開(kāi)6 mm左右，以獲得一定的外傾角度，矢狀位置釘方向選擇上述進(jìn)釘點(diǎn)朝椎體前下角方向。全麻后取俯臥位，調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)通過(guò)腰背部過(guò)伸行體位復(fù)位?！癈”臂透視下經(jīng)克氏針標(biāo)記需置釘?shù)娜?jié)椎體椎弓根體表投影。骨折椎體表投影處外側(cè)做1.5 cm左右縱向切口，透視下定位進(jìn)針點(diǎn)處在椎弓根投影外側(cè)一個(gè)椎弓根直徑左右位置，與椎弓根投影上緣平行，向椎體內(nèi)以規(guī)劃角度植入穿刺針，深入椎弓根2 cm左右。透視證實(shí)螺釘未穿破椎弓根內(nèi)壁，繼續(xù)穿刺到達(dá)椎體后緣前方約1 cm處，針芯拔出并置入導(dǎo)絲，采用中空擴(kuò)張器進(jìn)行軟組織擴(kuò)張，攻絲后將單軸經(jīng)皮椎弓根螺釘小心擰入；以相近外傾角、矢狀位上平行骨折椎上終板的方向在上位、下位椎體置入多軸椎弓根螺釘。固定棒置入后擰緊骨折椎上方螺帽，透視開(kāi)展撐開(kāi)復(fù)位，透視觀察骨折椎后凸畸形、椎體高度恢復(fù)情況，隨后擰緊骨折椎下方螺帽。通過(guò)側(cè)位透視監(jiān)視骨折椎上終板中央塌陷區(qū)域隨螺釘尖端擺動(dòng)而復(fù)位、抬高情況，直至椎體中央高度滿意，游離骨塊復(fù)位。最后去除螺釘長(zhǎng)尾，關(guān)閉、縫合切口，不放置引流，術(shù)后抗感染治療24～48 h。對(duì)照組麻醉、體位擺放等手術(shù)準(zhǔn)備同觀察組一致?！癈”臂透視下以矢狀位與置釘椎體上終板平行方向在骨折椎及上、下位鄰近椎體分別置入多軸經(jīng)皮椎弓根螺釘。固定棒置入后“C”臂透視下開(kāi)展撐開(kāi)復(fù)位，再連接橫向連接桿，盡量保證骨折椎體高度恢復(fù)，矯正后凸畸形。隨后擰緊各螺釘螺帽，關(guān)閉、縫合切口，不放置引流，術(shù)后抗感染治療24～48 h。術(shù)后根據(jù)病人恢復(fù)情況在腰圍保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)，腰圍保護(hù)不短于3個(gè)月，隨訪不短于2年。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)前、術(shù)后7 d、末次隨訪視覺(jué)模擬(VAS)疼痛評(píng)分[4]、傷椎中部高度比(傷椎中部高度/鄰近兩椎中部高度均值×100%)、傷椎前緣高度比(傷椎前緣高度/鄰近兩椎前緣高度均值×100%)以及后凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 2組隨訪指標(biāo)比較 與術(shù)前相比，2組術(shù)后7 d、末次隨訪后凸Cobb角、VAS評(píng)分均降低，傷椎中部高度比、傷椎前緣高度比均升高(P<0.05～P<0.01)；術(shù)前各指標(biāo)2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與對(duì)照組比較，術(shù)后7 d觀察組傷椎中部高度比較高(P<0.01)，觀察組末次隨訪后凸Cobb角較低(P<0.01) (見(jiàn)表2)。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折中A3型骨折主要特點(diǎn)為只累及一側(cè)終板，是胸腰椎爆裂性骨折的常見(jiàn)類(lèi)型，占脊柱骨折的15%～20%。目前對(duì)于無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷癥狀、LSC評(píng)分<7分的A3型胸腰椎骨折，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定具有出血少、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已獲得廣泛運(yùn)用。本研究2組病人術(shù)中出血量較少、住院時(shí)間較短，與既往報(bào)道結(jié)果一致[5]。但A3型胸腰椎骨折終板嚴(yán)重塌陷者，單純經(jīng)皮短節(jié)段固定通過(guò)撐開(kāi)復(fù)位很難對(duì)終板中央?yún)^(qū)塌陷，面臨著復(fù)位不佳及隨訪期復(fù)位丟失等問(wèn)題，既往采用各類(lèi)輔助工具進(jìn)行撬撥復(fù)位器材要求較高，難度較大，還容易造成繼發(fā)性脊髓、神經(jīng)損傷，因此尋找簡(jiǎn)單、有效、安全的輔助手段在提升伴終板嚴(yán)重塌陷的A3型胸腰椎骨折經(jīng)皮內(nèi)固定的近遠(yuǎn)期療效中具有重要意義[6]。經(jīng)皮終板復(fù)位螺釘技術(shù)通過(guò)經(jīng)骨折椎置入的單軸經(jīng)皮椎弓根螺釘輔助終板復(fù)位，在該類(lèi)骨折中具有良好的運(yùn)用前景。

表2 2組隨訪指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d、末次隨訪時(shí)傷椎中部高度比均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明能經(jīng)皮終板復(fù)位螺釘技術(shù)夠有效進(jìn)行終板中央部塌陷復(fù)位，且操作簡(jiǎn)單，不增加手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血。對(duì)照組復(fù)位效果不佳原因在于后路螺釘復(fù)位原理是前縱韌帶、纖維環(huán)對(duì)骨折塊的牽拉復(fù)位，而部分A3型胸腰椎骨折終板粉碎較嚴(yán)重，尤其是終板中央部的骨塊與周?chē)坞x，未附著纖維環(huán)、韌帶，無(wú)法獲得良好的間接復(fù)位效果[7-8]。而觀察組運(yùn)用經(jīng)皮終板復(fù)位螺釘技術(shù)，術(shù)前設(shè)計(jì)骨折椎置釘頭傾、外傾角度，要求骨折椎置螺釘通過(guò)椎弓根且尖端位于游離終板下方，頭傾角、外傾角較傳統(tǒng)置釘增加，即利用撬撥置入游離終板下方2枚單軸經(jīng)皮椎弓根螺釘進(jìn)行終板骨折復(fù)位，獲得良好的終板復(fù)位效果。對(duì)2組后凸Cobb角進(jìn)行隨訪比較發(fā)現(xiàn)，觀察組末次隨訪后凸Cobb角低于對(duì)照組(P<0.01)，提示經(jīng)皮終板復(fù)位螺釘技術(shù)還有助于降低術(shù)后矯正丟失?？赡芘c良好的終板復(fù)位能減少因創(chuàng)傷性許莫結(jié)節(jié)導(dǎo)致的椎間盤(pán)退變以及鄰近椎間盤(pán)高度丟失有關(guān)[9-10]。雖然本研究結(jié)果表明經(jīng)皮終板復(fù)位螺釘技術(shù)在伴終板嚴(yán)重塌陷的A3型胸腰椎骨折經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)中運(yùn)用效果良好，但手術(shù)仍需要注意以下幾點(diǎn)[11]：(1)術(shù)前需要仔細(xì)觀察X線片、CT等影像資料，設(shè)計(jì)好骨折椎置釘?shù)慕嵌扰c深度。(2)為降低骨折椎上移的后柱及神經(jīng)損傷，擰緊螺帽輔助復(fù)位時(shí)建議反復(fù)進(jìn)行擰緊、放松再擰緊，并逐漸進(jìn)行釘尾尾傾，讓螺釘于連接桿上滑動(dòng)。該項(xiàng)技術(shù)還需要把握一定的適應(yīng)證[12-13]，包括：(1)單椎骨折，且無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷。(2)骨折椎上終板嚴(yán)重塌陷者；(3)終板中央骨塊體積稍大且盡量居中。(4)骨折椎后柱保持完整且雙側(cè)椎功能完整。

綜上所述，經(jīng)皮終板復(fù)位螺釘技術(shù)在伴終板嚴(yán)重塌陷的A3型胸腰椎骨折經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)中能夠有效進(jìn)行終板中央部塌陷復(fù)位，減少術(shù)后后凸Cobb角及傷椎中部高度丟失。