包莉甜,陳曉軍

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,杭州 310000)

偏頭痛是最常見的致殘性原發(fā)性頭痛[1]。一項研究[2]表明全世界約有11.6%的偏頭痛患者。80%的偏頭痛為無先兆性偏頭痛,發(fā)作時常表現(xiàn)為一側(cè)中到重度疼痛,可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天,患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響[3]。目前,臨床上常用曲坦類及非甾體類抗炎藥作為急性期用藥,β-受體阻滯劑及抗癲癇藥作為預(yù)防用藥[4]。以上用藥雖能緩解偏頭痛,但長時間服用會產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng),甚至引起藥物過量使用性頭痛[5]。研究表明,針灸治療偏頭痛的療效與口服西藥相當(dāng),且針灸治療具有安全性更高、不良反應(yīng)小的優(yōu)點[6-8]。在針刺治療的過程中,影響療效的因素有很多,時間因素是影響療效的重要因素之一,如不同時期介入針刺、不同時辰針刺、不同留針時間、不同針刺療程及頻次等。筆者通過查閱相關(guān)文獻,就時間因素對于針刺治療偏頭痛的療效影響進行簡要綜述,具體如下。

1 不同時期針刺

1.1 急性期針刺

臨床上偏頭痛發(fā)作時,往往突發(fā)劇烈頭痛,其位置通常在顳側(cè),且持續(xù)時間較長,因此,快速鎮(zhèn)痛是急性期治療的主要目標(biāo)。研究[3,9-11]表明在急性期偏頭痛的鎮(zhèn)痛方面,針刺治療可以明顯改善腦動脈血流量,達到與口服西藥一樣的效果。周傳龍等[12]研究認為偏頭痛的發(fā)作與自主神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān),首次針刺治療后患者的心率變異性指標(biāo)明顯降低,且下一次發(fā)生偏頭痛的疼痛程度明顯減輕。寧艷哲等[13]研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者的大腦靜息態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)存在單個或多個疼痛相關(guān)腦區(qū)功能異常,通過針刺可特征性地調(diào)節(jié)患者腦區(qū)活動,加強多個腦區(qū)之間的聯(lián)絡(luò),起到中樞鎮(zhèn)痛的治療效果。

以上臨床研究提示,急性期針刺治療可以通過多方面的因素起到鎮(zhèn)痛作用。多項動物實驗研究[14-18]表明,針刺急性期偏頭痛的大鼠模型可顯著提高五羥色胺,降低P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽,從而達到鎮(zhèn)痛效果。此外,有研究[19]通過觀察偏頭痛大鼠的行為學(xué)、血清炎癥相關(guān)因子及中樞 A1、A2α的表達,比較急性期及緩解期針刺治療的鎮(zhèn)痛效果,發(fā)現(xiàn)急性期針刺的大鼠各項指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于緩解期治療。

1.2 緩解期針刺

偏頭痛緩解期多無明顯癥狀,但由于偏頭痛的發(fā)作多無定期,患者常常擔(dān)憂偏頭痛的發(fā)作而處于一種焦慮或抑郁的狀態(tài),生活質(zhì)量嚴重下降[20-21]。多項臨床研究[22-28]認為,緩解期患者緊張及焦慮的情緒是引起偏頭痛的重要因素之一,該時期以調(diào)神為治則,可有效減輕患者的緊張情緒,減少藥物的使用。此外,王京京等[29]的研究表明,針對偏頭痛伴焦慮/抑郁障礙合并有一定程度認知功能損害的患者,針刺在有效改善頭痛、緩解焦慮及抑郁情緒的同時,提高了額葉的激活水平,對患者受損的認知功能起到明顯的修復(fù)作用。多項研究[30-32]通過磁共振觀察預(yù)防性針刺治療對患者腦網(wǎng)絡(luò)的影響,發(fā)現(xiàn)預(yù)防性針刺可調(diào)節(jié)患者默認模式網(wǎng)絡(luò)的功能連接,以及患者對疼痛的情緒反應(yīng),改善患者的焦慮狀態(tài)。亦有學(xué)者[33]認為針刺治療的過程中產(chǎn)生的非特異性效應(yīng)(患者的期望,與醫(yī)生的交流)是產(chǎn)生療效的原因之一。

綜合以上臨床研究,筆者發(fā)現(xiàn)偏頭痛緩解期以調(diào)神治療為治則,對患者的緊張情緒及焦慮、抑郁狀態(tài)具有較好的改善效果。此外,有研究認為,緩解期的預(yù)防治療還可縮短針刺效應(yīng)的潛伏期,增強針刺的治療效應(yīng)[34]。相關(guān)動物實驗研究[35]表明,緩解期的預(yù)防性治療可以下調(diào)偏頭痛大鼠模型中腦部c-fos和c-jun基因、蛋白的表達,抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信號的傳導(dǎo),從而減少偏頭痛的發(fā)生。

2 針刺時辰

關(guān)于運用針刺時辰治療偏頭痛,目前以靈龜八法理論研究為主?！鹅`樞·癰疽》:“經(jīng)脈留行不止,與天同度,與地合紀(jì)?！膘`龜八法針法的應(yīng)用是以天時的變化與人體氣血運行相結(jié)合,在八脈交會穴氣血最旺時進行治療,充分發(fā)揮此八穴的作用,改善患者氣血運行,從而達到治療的目的[36]。邱世光等[37]通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)采用靈龜八法結(jié)合少陽經(jīng)穴針刺治療偏頭痛,其治療后患者的偏頭痛癥狀、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)均有明顯改善,且優(yōu)于常規(guī)針刺。文勝等[38]認為偏頭痛是由于陰陽失調(diào)所致,采用測量雙側(cè)穴位導(dǎo)電量是否平衡評估療效。研究結(jié)果表明,采用靈龜八法針法治療后,雙側(cè)穴位導(dǎo)電量轉(zhuǎn)平衡率明顯優(yōu)于常規(guī)針刺。趙彩嬌[39]采用靈龜八法針法治療偏頭痛,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其基本恢復(fù)率不論是短期療效或是長期療效,均優(yōu)于常規(guī)針刺。此外,有學(xué)者運用子午流注針法治療少陽經(jīng)型偏頭痛,每日1次,15次為1個療程,2個療程后進行評估,有效率達到93.3%,明顯優(yōu)于常規(guī)針刺的83.3%[40]。

以上研究提示,結(jié)合時辰進行針刺治療較常規(guī)針刺療效更佳?！夺樉募滓医?jīng)》:“隨日之長短,各以為紀(jì),謹候氣之所在而刺之是謂逢時。”針刺時辰的運用結(jié)合了天時的變化與氣血的運行,充分體現(xiàn)了“天人合一”的中醫(yī)學(xué)理論。但該法的應(yīng)用有較高的手法操作要求,且要求施術(shù)者掌握較為扎實的傳統(tǒng)針灸學(xué)理論,試驗的結(jié)果受施術(shù)者的經(jīng)驗水平影響較大。

3 不同留針時間

不同的留針時間產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效應(yīng)也有差異。陳坤黃寓等[41]通過熱成像儀測量偏頭痛患者不同留針時間的眼周溫度變化,并觀察留針時間與鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的時效關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)留針35 min的眼周溫度可達到最高,且鎮(zhèn)痛效果最佳。有學(xué)者[42]認為,針刺開始至前5 min屬于鎮(zhèn)痛效應(yīng)的潛伏期,5 min之后效應(yīng)開始累積,即使 30 min的治療結(jié)束后鎮(zhèn)痛效應(yīng)仍持續(xù)存在,直至治療結(jié)束后4 h達到高峰。亦有學(xué)者[43]認為,使用電針可以增強即刻鎮(zhèn)痛的作用,高頻與低頻的交替使用可促進強啡肽與腦啡肽的釋放,使用電針的前15 min為鎮(zhèn)痛效應(yīng)的潛伏期,45 min時達到高峰,因此留針時間應(yīng)選擇 45 min。此外,有學(xué)者[44]采用排針法治療偏頭痛,留針時間達 6 h,認為留針時患者的日?；顒涌善鸬叫嗅樀淖饔?增強針刺療效。

關(guān)于留針時間對偏頭痛療效影響的相關(guān)文獻較少,大多數(shù)臨床研究的針刺留針時間均采用 30 min,這可能與中醫(yī)傳統(tǒng)的經(jīng)氣運行時間相關(guān),但缺乏依據(jù)。若能持續(xù)觀察不同留針時間患者的疼痛緩解情況,增加治療后的觀察時段,則能更好地研究針刺鎮(zhèn)痛的起效時間,最佳留針時間與療效持續(xù)時間。此外,筆者認為不同的留針時間與多種因素相關(guān),如患者的病程長短、起病緩急、體質(zhì)強弱等因素均可影響留針時間。因此,臨床治療時應(yīng)根據(jù)患者的不同情況調(diào)整留針時間,不應(yīng)一概而論。

4 針刺的療程與頻次

《靈樞·終始》:“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之,間日而復(fù)刺也?！奔膊〉男屡f緩急是指導(dǎo)時間針灸的重要依據(jù)。但關(guān)于針刺治療偏頭痛的療程及頻次,目前缺乏針對性的研究,筆者僅能根據(jù)已檢索到的研究方案進行總結(jié)。本文所選取的臨床研究中,急性期的治療頻次多采取每日1次,連續(xù)治療,療程在2～4周內(nèi)[3,12,34];緩解期以間斷治療為主,隔日 1次或每周連續(xù)5 d,休息2 d,療程在4～8周[22-29,34]。亦有學(xué)者[45-46]認為,緩解期持續(xù)的針刺治療使患者對針刺產(chǎn)生耐受,應(yīng)選用長周期、間歇性、個性化的治療,如每針刺4 d,休息3 d;每針刺5 d,休息2 d。

目前針對不同病期的治療頻次及療程的選擇尚無明確的指導(dǎo),已有的臨床研究所采取的時間方案亦缺乏明確的循證依據(jù)。有研究[42]認為,急性期針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可持續(xù)8 h以上。亦有研究[47]結(jié)果顯示,急性期偏頭痛的患者行針刺治療后,其平均療效持續(xù)時間(從自覺頭痛減輕到自覺頭痛回復(fù)到針刺治療以前的程度所需要的時間)為 21 h。以上兩篇文獻都對針刺治療頻次的選擇具有一定的參考價值。

5 行針時間

行針時間是對針刺刺激量的量化,包括每次行針的時長以及兩次行針的間隔時長。本文所選取的 31篇臨床研究中,僅有6篇[9-10,12,30,38,47]提及每10 min行針1次,2篇[39,41]提及每 15 min行針 1次,其中僅有 3篇[9,38,39]文獻提及每次行針時長。目前尚未發(fā)現(xiàn)與行針時間對偏頭痛的療效影響的相關(guān)研究。

6 療效評估時間

療效評估時間點的選擇是影響臨床研究結(jié)果的重要因素之一。目前已有的研究中,急性期治療后的評估時間點主要為首次治療后 10 min、20 min、30 min、1 h、2 h、4 h、6 h、24 h、48 h[3,7,9-10,34,42,47]。緩解期治療后的評估時間點主要為治療結(jié)束時,治療結(jié)束后的第1、第2、第3、第4、第6個月[8,22-24,26,28,30,32,39,46-47]。規(guī)范的療效評估周期可以增加研究的科學(xué)性,易于對實驗結(jié)果進行評價。療效評估時間點的統(tǒng)一是目前亟需解決的問題。

7 小結(jié)

時間因素對臨床療效的影響是通過多方面的因素共同構(gòu)成的。目前多數(shù)研究依據(jù)偏頭痛的緩急分期進行研究。急性期行針刺治療,可有效降低體內(nèi)的致痛相關(guān)因子含量,起到快速的鎮(zhèn)痛作用;緩解期以調(diào)神為主,根據(jù)患者的體質(zhì)及精神狀態(tài)進行辨證分析,整體調(diào)節(jié),最終改善患者生活質(zhì)量,提高生活水平。兩個時期的治療各有其優(yōu)勢,因此,筆者認為在臨床治療時,可以根據(jù)患者所處的不同疾病狀態(tài),選擇不同的治療方式,將鎮(zhèn)痛與整體調(diào)節(jié)相結(jié)合,發(fā)揮中醫(yī)“急則治其標(biāo),緩則治其本”治療原則,最終達到治療疾病的目的。關(guān)于留針時間、針刺時辰、療程及頻次等的研究相對缺乏,無法總結(jié)出最優(yōu)的治療方案,但可以肯定的是,時間的量化是提高臨床療效的重要因素之一,不同的留針時間可影響鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生;間隔的時間長短可影響治療效應(yīng)的疊加從而影響整體療效。因此,在未來的研究中進行多因素分析有助于深入研究時間因素對療效的影響。

時間因素對提高針刺治療偏頭痛的臨床療效起著至關(guān)重要的作用,但現(xiàn)有的研究仍存在一些不足之處。①由于偏頭痛的發(fā)作無法預(yù)測,臨床上多選取緩解期進行研究,針對急性期的研究以實驗室研究為主,未來可深入針對急性期偏頭痛的臨床研究。②多數(shù)研究對偏頭痛急性期發(fā)作的時間定義尚不明確,是指正在發(fā)作還是24 h內(nèi)發(fā)作,因此,在未來的研究中需要明確偏頭痛急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn),提高研究的規(guī)范性。③對療效評估的時間選擇仍無統(tǒng)一,如急性期治療后緩解率時間點的選擇、緩解期治療后隨訪的評估周期都較為隨意,建議在未來的研究中,統(tǒng)一療效評估的時間點,以提高研究的科學(xué)性。④研究表明不同的留針時間與針刺時辰均對偏頭痛的臨床療效有影響,但對其機制的研究相對較少,未來的研究可重點從這方面入手。