顏賓宏，牛 坤

（1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?570102；2.海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199）

下腰痛（low back pain，LBP）是指下背、腰骶部、臀部的疼痛，在各年齡段人群都較為常見，臨床特征以腰痛、腰椎功能障礙為主［1］。70%～90%的人在一生中至少會(huì)有一次LBP 的經(jīng)歷，且有15%～20%的人會(huì)伴有持續(xù)的下腰痛，在門診就診患者比例中，LBP 的發(fā)生率僅次于呼吸道感染［2，3］。因此，LBP 患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診、對(duì)癥治療。本研究選取海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院推拿科門診收治的LBP 患者進(jìn)行分組治療后比較，應(yīng)用腰部疼痛（VAS）和腰椎功能（JOA）量表評(píng)價(jià)其疼痛程度和腰椎功能、應(yīng)用紅外熱成像技術(shù)觀察其肌溫變化、應(yīng)用生化技術(shù)分析其血清中疼痛物質(zhì)5-羥色胺（5-HT）和β-內(nèi)啡肽（β-EP）的水平變化，客觀分析推拿療法的臨床療效和對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月～2021 年4 月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院推拿科門診收治的LBP 患者64 例，按照信封式隨機(jī)分組法分為觀察組和對(duì)照組，每組各32 例。其中對(duì)照組男性18 例，女性14 例；平均（51.49±3.63）歲；平均病程（6.72±1.35）年。觀察組男性16 例，女性16 例；平均（53.18±2.97）歲；平均病程（5.93±0.98）年。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者依據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994 年，衛(wèi)生部）及《推拿治療學(xué)》中LBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，具體證型為慢性腰肌勞損［1，4］。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用毫針刺法治療，穴位選取腎俞、大腸俞、腰夾脊。針刺前先對(duì)穴位進(jìn)行無菌消毒，應(yīng)用一次性無菌針直刺以上3 穴，得氣后帶電加強(qiáng)刺激，留針20 min。每周針刺2 次，治療1 個(gè)月，共約10 次。針刺方法和選穴原則參照國家“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》所述的操作規(guī)范，以保證刺法治療的同質(zhì)化。觀察組實(shí)施推拿手法治療，患者俯臥，先在其下腰段椎周肌肉施以揉、?、撥為核心的松解軟組織手法，約15 min；再重點(diǎn)點(diǎn)按腎俞、大腸俞、腰夾脊3 穴，以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，每穴約點(diǎn)按1 min；最后行斜扳法調(diào)整腰椎小關(guān)節(jié)，扳法結(jié)束后再行揉、?法放松整理，約3 min。每周推拿5 次，治療1 個(gè)月，共約26 次。推拿方法參照國家“十三五”規(guī)劃教材《推拿學(xué)》中所述的操作規(guī)范，以保證手法治療的同質(zhì)化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察分析兩組腰痛疼痛程度和腰椎關(guān)節(jié)功能情況，疼痛程度用VAS 量表進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10 分，0 分表示無疼痛癥狀，10 分則代表有無法耐受的劇烈疼痛且對(duì)其產(chǎn)生嚴(yán)重影響；腰椎關(guān)節(jié)功能以JOA 量表進(jìn)行評(píng)估，滿分為100 分，分值越高則說明腰椎功能越好。（2）記錄并分析紅外熱成像結(jié)果：使用杭州新瀚光電科技有限公司生產(chǎn)的TMT 型醫(yī)用紅外熱成像儀，在治療室中開展圖像采集操作，分別在治療前、治療后采集以腎俞、大腸俞、腰夾脊3個(gè)主要觀察點(diǎn)位的溫度變化。（3）采集兩組患者治療前、后的早晨肘靜脈非抗凝血4 mL，靜置15 min后，高速離心取上清液存于－80 ℃冰箱待測，應(yīng)用ELISA 法測定血清5-HT 及β-EP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

匯總數(shù)據(jù)后，應(yīng)用SPSS22.0 進(jìn)行分析，2 組VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、肌溫、血清指標(biāo)檢測結(jié)果均用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。紅外熱成像圖主要比較3 個(gè)點(diǎn)位在治療前、治療后的圖像變化。

2 結(jié)果

2.1 腰痛疼痛程度和腰椎關(guān)節(jié)功能變化

觀察組VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組腰痛程度和腰椎關(guān)節(jié)功能情況比較（Score，n=32，±s）Tab 1 Comparison of the degree of low back pain and lumbar joint function between the two groups（Score，n=32，±s）

表1 兩組腰痛程度和腰椎關(guān)節(jié)功能情況比較（Score，n=32，±s）Tab 1 Comparison of the degree of low back pain and lumbar joint function between the two groups（Score，n=32，±s）

組別對(duì)照組觀察組tP VAS 評(píng)分2.79±0.89 0.99±0.31－11.03＜0.01 JOA 評(píng)分24.38±3.42 21.09±2.99－4.10＜0.01

2.2 肌組織溫度變化

兩組治療后體溫均上升明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且觀察組肌組織溫度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后肌組織溫度變化結(jié)果比較（℃，n=32，±s）Tab 2 Comparison of muscle tissue temperature changes between the two groups before and after treatment（℃，n=32，±s）

表2 兩組治療前后肌組織溫度變化結(jié)果比較（℃，n=32，±s）Tab 2 Comparison of muscle tissue temperature changes between the two groups before and after treatment（℃，n=32，±s）

注：*與對(duì)照組比較，t＝－2.38，P＝0.02。

組別治療前治療后P對(duì)照組觀察組32.81±0.55 32.56±0.56＜0.01＜0.01 33.38±0.53 33.74±0.61*與治療前比t－32.96－33.02

2.3 紅外熱成像結(jié)果變化

由紅外熱像圖可見，腰椎兩側(cè)腎俞、大腸俞、腰夾脊3 個(gè)溫度觀察點(diǎn)位，對(duì)照組與觀察組在治療后溫度均上升。對(duì)照組治療后溫度升高的區(qū)域相對(duì)局限于針刺穴位區(qū)域，見圖1、2；觀察組出現(xiàn)與推拿手法治療部位相吻合的橢圓環(huán)形高溫區(qū)域，點(diǎn)按后的穴位區(qū)域也呈現(xiàn)明顯的高溫圖像，并且，治療后觀察組熱像圖呈現(xiàn)出高溫區(qū)范圍增加、溫度升高的變化，見圖3、4。

圖1 對(duì)照組治療前紅外熱像圖Fig 1 Infrared thermogram of the control group before treatment

圖2 對(duì)照組治療后紅外熱像圖Fig 2 Infrared thermogram of the control group after treatment

圖3 觀察組治療前紅外熱像圖Fig 3 Infrared thermogram of the observation group before treatment

圖4 觀察組治療后紅外熱像圖Fig 4 Infrared thermogram of the observation group after treatment

2.4 血清疼痛物質(zhì)含量水平差異

兩組治療前5-HT 及β-EP 水平基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本組治療前比較，兩組治療后血清5-HT、β-EP 水平均明顯升高（P＜0.01），組間比較表明，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表3、4。

表3 兩組治療前后血清5-HT 含量比較（ng/mL，n=32，±s）Tab 3 Comparison of serum 5-HT content between the two groups before and after treatment（ng/mL，n=32，±s）

表3 兩組治療前后血清5-HT 含量比較（ng/mL，n=32，±s）Tab 3 Comparison of serum 5-HT content between the two groups before and after treatment（ng/mL，n=32，±s）

注：*與觀察組比較，t＝－2.29，P＝0.03。

組別治療前治療后P對(duì)照組觀察組63.69±13.91 64.96±14.07＜0.01＜0.01 127.09±13.75 135.58±13.81*與治療前比較t－366.21－475.26

表4 兩組治療前后血清β-EP 含量比較（ng/mL，n=32，±s）Tab 4 Comparison of serum β-EP content between the two groups before and after treatment（ng/mL，n=32，±s）

表4 兩組治療前后血清β-EP 含量比較（ng/mL，n=32，±s）Tab 4 Comparison of serum β-EP content between the two groups before and after treatment（ng/mL，n=32，±s）

注：*與觀察組比較，t＝－2.45，P＝0.02。

組別治療前治療后P對(duì)照組觀察組165.92±26.24 165.95±25.74＜0.01＜0.01 245.85±27.16 260.32±25.92*與治療前比較t－152.42－421.25

3 討論

LBP 一般是以腰椎及其附屬組織的退行性改變?yōu)椴±砘A(chǔ)，疼痛是最常見的臨床表現(xiàn)，慢性腰肌勞損是最常見的證型，且發(fā)病率高、病程長、病情易反復(fù)［5，6］。隨著現(xiàn)代人們學(xué)習(xí)、工作和生活模式的改變，久坐、久站和不良姿勢的增多、體育鍛煉的減少，使LBP 的發(fā)病率快速升高，超過八成的成年人在一生不同階段都會(huì)經(jīng)歷不同程度的下腰痛［7］。慢性腰肌勞損以廣泛性、彌漫性下段腰痛為主癥，臨床多以保守治療為主，推拿有舒筋活絡(luò)、松解粘連、緩解組織痙攣的臨床效果，被廣泛應(yīng)用于促進(jìn)慢性腰肌勞損的功能康復(fù)［8，9］。推拿治療的臨床效果顯著，但其有效機(jī)制尚未完全明確，需要更多研究深入探討其作用機(jī)制［10］。

祖國醫(yī)學(xué)中，LBP 屬“腰脊痛”范疇，其病因?yàn)閮?nèi)傷、外感與跌撲損傷，提出應(yīng)辨證施治、標(biāo)急則治標(biāo)、本急先治本的治療原則［11］。推拿治療LBP 以“病在筋，調(diào)之筋”理論為指導(dǎo)，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽、活血化瘀、消腫止痛、滑利關(guān)節(jié)，對(duì)LBP 的康復(fù)具有重要的促進(jìn)作用［12］。

LBP 通常使用VAS 視覺模擬評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，JOA 是日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)，在LBP治療中可用于評(píng)估腰椎關(guān)節(jié)功能改善狀況，VAS 和JOA 均為國際通行的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在骨科疾病的康復(fù)評(píng)定中應(yīng)用極為廣泛［13］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說明患者經(jīng)推拿手法治療后疼痛癥狀和功能障礙均有改善。

醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)是利用紅外探測器將人體熱輻射轉(zhuǎn)換為平面溫度彩色圖像一種技術(shù)，隨著科技的發(fā)展，該技術(shù)的分辨率及清晰度越來越高，近年來已廣泛應(yīng)用于骨傷科疾患的臨床診斷和療效評(píng)價(jià)［14，15］。有學(xué)者比較了74 例椎動(dòng)脈型頸椎病患者推拿治療前后的紅外圖發(fā)現(xiàn)：推拿治療后癥狀得到改善的患者頸部溫度高于治療前，說明推拿治療可以改善局部微循環(huán)，有利于椎動(dòng)脈供血的恢復(fù)，同時(shí)表明紅外熱成像技術(shù)有助于對(duì)推拿的療效進(jìn)行客觀評(píng)估［16］。本研究中所選取的3 個(gè)溫度觀察點(diǎn)腎俞、大腸俞、腰夾脊在治療后與對(duì)照組比較，2組體溫均上升明顯，且觀察組肌組織溫度高于對(duì)照組，觀察組的紅外圖也呈現(xiàn)出高溫區(qū)范圍增加的趨勢，說明在LBP 患者的臨床治療中應(yīng)用紅外熱成像技術(shù)，可將腰椎周圍軟組織損傷導(dǎo)致的組織溫度改變情況通過圖像實(shí)時(shí)客觀顯現(xiàn)，有利于提升評(píng)價(jià)治療結(jié)果的客觀性［17］。

在有關(guān)推拿鎮(zhèn)痛機(jī)理的研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)源性阿片肽是鎮(zhèn)痛的重要物質(zhì)基礎(chǔ)［18］。5-HT 是腦干參與鎮(zhèn)痛作用的重要神經(jīng)活性物質(zhì)，既是致痛作用的炎癥介質(zhì)，又是具有鎮(zhèn)痛作用的神經(jīng)遞質(zhì)，在中樞和外周均為重要的鎮(zhèn)痛參與物質(zhì)；β-EP 是內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)之一，在病理刺激下，其含量升高可產(chǎn)生止痛作用，有助于緩解患者疼痛癥狀［19］。因此本研究選擇5-HT、β-EP 作為觀察指標(biāo)，結(jié)果表明：兩組患者經(jīng)治療后其血清中5-HT、β-EP 水平均升高，說明毫針刺法和推拿手法均有鎮(zhèn)痛的效果。

本研究結(jié)果顯示：LBP 患者經(jīng)推拿治療后，觀察組VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，腰肌組織溫度和5-HT、β-EP 的含量水平也較對(duì)照組顯著升高，證明推拿治療LBP 對(duì)腰痛癥狀以及腰椎關(guān)節(jié)功能的改善有利，采用肌溫和血清鎮(zhèn)痛遞質(zhì)5-HT、β-EP 作為觀察指標(biāo)，有利于推拿醫(yī)師客觀判定手法的治療效果。本研究屬臨床觀察，在課題設(shè)計(jì)和方案實(shí)施時(shí)仍有一定局限，如收集符合典型LBP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者病例并不容易，LBP 是綜合征，可能具有多種癥狀，因此本研究僅納入符合慢性腰肌勞損典型癥狀的LBP 患者。紅外熱成像技術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍存在一定的局限性，如不可預(yù)見的外部因素及患者自身因素會(huì)影響組織溫度，從而干擾紅外熱成像圖的準(zhǔn)確生成。由于紅外熱成像設(shè)備的不同，研究結(jié)果的可重復(fù)性也可能存在一定差異，所以紅外熱成像技術(shù)在臨床應(yīng)用過程中至今都很難實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，不能成為一種可靠的診斷方法，但用于分析和判定治療療效，該技術(shù)仍具有一定的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步研究和探討［20］。針灸推拿學(xué)科在臨床中屬較新的疼痛學(xué)科，本學(xué)科雖已經(jīng)形成獨(dú)立理論和學(xué)科體系，但國內(nèi)疼痛學(xué)科的總體規(guī)模相對(duì)較小，且各地發(fā)展不均衡，還需加強(qiáng)本學(xué)科基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合，加強(qiáng)與國際疼痛醫(yī)學(xué)前沿的接軌等，從而大力推進(jìn)本學(xué)科臨床、科研的發(fā)展［21］。