孫靜芳，劉 云，蔣清清，宋 爽，李世寶，馬 萍，丁 爽

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇 徐州 221002）

腹水是臨床常見的重要疾病體征，是某些患者住院治療的首要指征。腹水發(fā)生的原因很多，惡性腫瘤是其中之一。快速有效地鑒別良、惡性腹水，對臨床診治有重大意義。脫落細(xì)胞學(xué)查見腫瘤細(xì)胞是確診惡性腹水的金標(biāo)準(zhǔn)之一，但其操作復(fù)雜，對檢測人員專業(yè)要求較高，限制了其在醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。隨著自動化血液分析儀體液模式的發(fā)展，提供的細(xì)胞參數(shù)越來越多，其中高熒光細(xì)胞（high-fluorescent cell，HFC）可反映腫瘤細(xì)胞的存在。目前已有多位學(xué)者對漿膜腔積液中的HFC水平進行研究，發(fā)現(xiàn)惡性組HFC水平顯著高于良性組[1-5]，但HFC單項檢測診斷惡性腹水的敏感性和特異性有限，需要結(jié)合其他指標(biāo)進行聯(lián)合檢測[2]。血清腹水白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）可反映靜水壓差，RUNYON等[6]提出用SAAG將腹水分為門脈高壓性腹水（如肝硬化、慢性心功能不全所致腹水）和非門脈高壓性腹水（如惡性腹水、結(jié)核性腹水）。王一平等[7]發(fā)現(xiàn)惡性腹水患者SAAG明顯低于肝硬化腹水患者。因此，本研究以腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討HFC和SAAG在惡性腹水診斷中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年4月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院202例出現(xiàn)腹水的患者，其中男101例、女101例，年齡13～91歲。依據(jù)脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分為良性腹水組（166例）和惡性腹水組（36例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未行腹水常規(guī)及生化檢查；（2）未進行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查；（3）血清白蛋白和腹水生化檢測非同一日采集樣本。

1.2 方法

于同一天分別采集腹水樣本和血液樣本送檢。采用XN-1000全自動血液體液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測腹水樣本，分析參數(shù)為高熒光細(xì)胞絕對值（the absolute value of high-fluorescent cell，HF#）及高熒光細(xì)胞百分比（the percentage of high-fluorescent cell，HF%；即HFC占白細(xì)胞的百分比）。采用cobas 701全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（比色法）檢測血清白蛋白和腹水白蛋白。進行檢測，其中白蛋白采用比色法進行檢測，SAAG為血清白蛋白濃度與腹水白蛋白濃度的差值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用四格表法和受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價各項指標(biāo)對惡性腹水的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個組HF#、HF%和SAAG水平比較

惡性腹水組HF#、HF%水平均顯著高于良性腹水組（P=0.000 0、P=0.000 1），SAAG顯著低于良性腹水組（P=0.000 0），見表1。

表1 2個組HF#、HF%和SAAG水平比較

2.2 HF#、HF%、SAAG診斷惡性腹水的效能

HF#、HF%和SAAG單項檢測診斷惡性腹水的ROC曲線下面積分別為0.797、0.704、0.770。見圖1。

圖1 HF#、HF%和SAAG診斷惡性腹水的ROC曲線

為提高診斷效能，本研究將HF#與SAAG進行聯(lián)合檢測，包括平行試驗（并聯(lián)）和系列試驗（串聯(lián)）。系列試驗即當(dāng)HF#和SAAG均為陽性時判為惡性腹水；平行試驗指2個指標(biāo)中1個為陽性即可判為惡性腹水。敏感性和特異性見表2。

表2 HF#和SAAG單項及聯(lián)合檢測診斷惡性腹水的效能 %

3 討論

惡性腹水的準(zhǔn)確診斷對臨床治療有重要意義。HFC是自動化血液分析儀體液模式的分析參數(shù)，其絕對或相對含量可提示腫瘤細(xì)胞存在，但由于間皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等也被計入HFC[8]，因此高HFC存在一定的假陽性。血漿白蛋白是維持機體膠體滲透壓的主要因素，血管內(nèi)外白蛋白梯度即SAAG可反映靜水壓差。RUNYON等[6]將腹水分為門脈高壓性腹水和非門脈高壓性腹水，已有部分學(xué)者采用SAAG來區(qū)分良、惡性腹水[7，9-10]。

本研究以脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為良、惡性腹水組。惡性腹水組HF#、HF%水平顯著升高，與既往研究[1-2，4，11]結(jié)果一致，說明HFC可提示腹水腫瘤細(xì)胞的存在。本研究結(jié)果顯示，HF#診斷惡性腹水的曲線下面積大于HF%，因此對HF#進行進一步分析，其敏感性和特異性分別為83.3%、66.9%，HF#診斷惡性腹水敏感性尚可，但特異性較低。本研究惡性腹水組SAAG水平顯著低于良性腹水組（P=0.000 0），與既往研究結(jié)果[7，9-10，12]類似，SAAG診斷診斷惡性腹水的曲線下面積為0.770，敏感性和特異性分別為88.9%、62.1%，特異性較低。既往研究發(fā)現(xiàn)，SAAG不能很好地區(qū)分結(jié)核性腹水和腫瘤性腹水[13]。HFC和SAAG單獨檢測均存在特異性較低的問題。因此，為提高鑒別良、惡性腹水的準(zhǔn)確性，本研究嘗試將HF#和SAAG聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)2個指標(biāo)串聯(lián)檢測診斷惡性腹水的敏感性稍下降，但特異性和準(zhǔn)確性明顯提高；2個指標(biāo)并聯(lián)檢測診斷惡性腹水的敏感性有所提高，但特異性和準(zhǔn)確性明顯下降，說明2個指標(biāo)聯(lián)合檢測對惡性腹水的診斷價值較高。隨著自動化血液分析儀和生化分析儀在各個醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院的普遍使用，HFC和SAAG數(shù)據(jù)的獲得比較容易，相對于脫落細(xì)胞學(xué)檢查，在各醫(yī)院的開展更容易。

綜上所述，HFC（HF#和HF%）和SAAG對良、惡性腹水的鑒別有一定意義，尤其是2項指標(biāo)串聯(lián)檢測可明顯提高診斷惡性腹水的特異性和準(zhǔn)確性。