沈心荷，胡淑怡，李 力，張 蓉，杜 莉△

(1.上海市婦幼保健中心，上海 200062；2.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，重慶 400042)

我國(guó)實(shí)行“全面二孩”后，有再次生育需求的人增多，前次剖宮產(chǎn)為下一胎埋下了隱患——瘢痕子宮[1]。瘢痕子宮再次妊娠會(huì)增加諸多風(fēng)險(xiǎn)，其妊娠并發(fā)癥及產(chǎn)褥期感染發(fā)生率都高于健康孕婦，屬于高危妊娠。瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)時(shí)，會(huì)增加多種圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如產(chǎn)后出血、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連、手術(shù)損傷、腹部切口愈合不良等狀況[2]。這不僅僅是產(chǎn)科臨床問(wèn)題，同時(shí)也是威脅母嬰安全的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。為了解上海市瘢痕子宮孕婦對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知情況及影響因素，為保障母嬰安全提供參考，本研究在全市部分社區(qū)開(kāi)展瘢痕子宮孕婦對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)知曉度的現(xiàn)狀調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層方便抽樣的方法，將上海市按照地理位置分為市區(qū)、近郊和遠(yuǎn)郊，選擇8個(gè)區(qū)(徐匯區(qū)、浦東新區(qū)、普陀區(qū)、楊浦區(qū)、寶山區(qū)、閔行區(qū)、嘉定區(qū)、松江區(qū))29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，于2019年7-8月由早孕建冊(cè)醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)前來(lái)早孕建冊(cè)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)瘢痕子宮孕婦發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕12周內(nèi)知情自愿參加本次調(diào)查；前次分娩方式為剖宮產(chǎn)；無(wú)神經(jīng)、精神疾病，理解和表達(dá)能力正常。孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估分類：按照上海市各級(jí)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估，在孕產(chǎn)婦保健服務(wù)記錄本上進(jìn)行預(yù)警顏色標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)分別是綠色、黃色、橙色、紅色和紫色，其中黃色預(yù)警為低風(fēng)險(xiǎn)，橙、紅、紫色預(yù)警為高風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)了上海市婦幼保健中心倫理委員會(huì)審批(2016-F001-07)。

1.2 方法

1.2.1樣本量計(jì)算

通過(guò)預(yù)調(diào)查分析，瘢痕子宮孕婦再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)知曉率p為40%，通過(guò)n=μα2×p(1-p)/δ2公式進(jìn)行樣本量估算，α取0.05，δ取4%，計(jì)算所得樣本量為574例，考慮問(wèn)卷回收質(zhì)量問(wèn)題，將樣本量擴(kuò)大5%，最終確定樣本量為600例。

1.2.2調(diào)查方法

本次調(diào)查采取橫斷面調(diào)查的方法，根據(jù)臨床問(wèn)題和預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括上海市瘢痕子宮孕婦對(duì)前次剖宮產(chǎn)和妊娠風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和對(duì)本次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、態(tài)度及需求。本問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.784。

1.2.3質(zhì)量控制

調(diào)查方案與調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)相關(guān)專家多次討論確定，并在3個(gè)區(qū)中的2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展為期2周的預(yù)調(diào)查，項(xiàng)目組成員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行質(zhì)控，收集現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查填寫(xiě)時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題與注意事項(xiàng)，對(duì)回收的61份問(wèn)卷分析并修改完善。正式調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，注意對(duì)每一份問(wèn)卷均做仔細(xì)檢查，針對(duì)漏填、誤填者及時(shí)糾正以保證問(wèn)卷質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放600份，根據(jù)質(zhì)控和回收問(wèn)卷質(zhì)量，最終納入分析的有效問(wèn)卷為583份，有效率97.2%。583名調(diào)查對(duì)象中平均孕周(10.5±4.2)周，平均年齡(32.2±4.2)歲，非上海戶籍者占77.7%，48.4%的調(diào)查對(duì)象文化程度為本科、大專，超過(guò)半數(shù)者(64.0%)生育間隔>5年，孕次為3次以上占63.3%，見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

續(xù)表1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

2.2 對(duì)前次剖宮產(chǎn)的認(rèn)識(shí)

2.2.1前次剖宮產(chǎn)分娩原因

前次剖宮產(chǎn)分娩原因有醫(yī)學(xué)指征占78.9%，社會(huì)因素占17.5%。有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)前三位依次是胎兒窘迫(20.9%)、胎位異常(19.0%)、雙胎或巨大兒(14.8%)，均為胎兒因素，其他指征為過(guò)期產(chǎn)、難產(chǎn)、順轉(zhuǎn)剖、膽汁淤積等，見(jiàn)圖1。社會(huì)因素比較突出的前兩位為恐懼疼痛(40.2%)、怕“順轉(zhuǎn)剖”手術(shù)吃二次苦(35.3%)，見(jiàn)圖2。

圖2 社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)分娩原因

2.2.2前次分娩前妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估結(jié)果知曉影響因素分析

583例中162名孕婦(27.8%)知曉前次分娩前妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估結(jié)果，不清楚的有412名(70.7%)，見(jiàn)圖3。(1)前次分娩前妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估知曉影響的單因素分析：文化程度、戶籍、職業(yè)、孕次、曾經(jīng)分娩次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、前次分娩孕周與前次分娩前妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估結(jié)果知曉率相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。(2)前次分娩前妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估知曉影響的多因素分析：職業(yè)為公司職員、文化程度為初中及以下和前次分娩孕周≥37周(OR=2.265，95%CI：1.236～4.149；OR=0.454，95%CI：0.247～0.837；OR=2.013，95%CI：1.103～3.687)的人群對(duì)前次妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估結(jié)果知曉率較低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響知曉前次分娩前妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估結(jié)果的多因素logistic回歸模型分析

圖3 前次分娩前妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估結(jié)果

表2 影響知曉前次分娩前妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估結(jié)果的單因素分析

續(xù)表2 影響知曉前次分娩前妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估結(jié)果的單因素分析

2.3 本次妊娠風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)知曉情況

8道有關(guān)瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)題總分25分，調(diào)查對(duì)象平均(9.5±3.8)分，正確率為38.7%。調(diào)查對(duì)象對(duì)于剖宮產(chǎn)不利因素、瘢痕子宮可能造成的不良結(jié)局及降低瘢痕子宮孕婦的孕期妊娠風(fēng)險(xiǎn)方面正確率較低，見(jiàn)表4。

表4 調(diào)查對(duì)象本次妊娠風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)知曉情況

2.4 本次妊娠知識(shí)的需求

本次調(diào)查對(duì)象對(duì)以下三方面信息更加關(guān)注，分別是瘢痕子宮(58.0%)、高齡再次懷孕(39.5%)及孕期糖尿病(24.4%)，見(jiàn)圖4。本次調(diào)查對(duì)象還期望獲得剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)(63.0%)、高齡自我保健知識(shí)(40.3%)、孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)(42.4%)，見(jiàn)圖5。最希望獲取孕產(chǎn)期保健知識(shí)的途徑前三為微信公眾號(hào)/母嬰App(79.8%)、醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面咨詢(76.2%)、孕婦學(xué)校(45.8%)。

圖4 調(diào)查對(duì)象比較關(guān)注的信息

圖5 調(diào)查對(duì)象還期望獲得的信息

3 討 論

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)指征的占78.9%，社會(huì)因素占17.5%。由前次剖宮產(chǎn)分娩原因來(lái)看，應(yīng)減少非醫(yī)學(xué)指征妊娠,提高產(chǎn)前宣教工作。在“全面二孩”下，有生育二孩需求的家庭越來(lái)越多，降低剖宮產(chǎn)率是上海乃至全國(guó)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)重視的工作，采取措施嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率也是提高產(chǎn)科質(zhì)量的重要舉措。但據(jù)統(tǒng)計(jì)“全面二孩”后上海市的剖產(chǎn)率有上升趨勢(shì)[3]，從2015年45.96%到2020年46.29%，高于全國(guó)平均水平(2015～2018年34.3%～36.7%)近10%[4]，且一直遠(yuǎn)超于WHO推薦的上限15%[5]。原因可能與上海外來(lái)人口、高危孕婦及前次剖宮產(chǎn)的患者增加有關(guān)。

但對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該加強(qiáng)孕前教育和孕期保健，提高自身知識(shí)更新能力，轉(zhuǎn)變醫(yī)療觀念，并在整個(gè)孕期告知孕婦分娩方式的選擇對(duì)下一胎妊娠的影響，向其講解陰道分娩的好處，使其對(duì)順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)有清晰的認(rèn)識(shí)，幫助其樹(shù)立陰道分娩的信心[6]。面對(duì)有剖宮產(chǎn)史者，一定要合理、科學(xué)地評(píng)估二次剖宮產(chǎn)的指征，對(duì)前次剖宮產(chǎn)指征符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的患者要鼓勵(lì)其陰道分娩，并做好緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，加強(qiáng)分娩啟動(dòng)后的監(jiān)控[7]。此外，也需加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦分娩方式選擇及對(duì)下一次妊娠影響的宣傳教育，從而降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率[8]。

本研究中超過(guò)半數(shù)者(64.0%)生育間隔>5年，其會(huì)增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起重視。WHO建議生育時(shí)間間隔應(yīng)大于2年且小于5年，澳大利亞皇家家庭醫(yī)生學(xué)院的指南建議最佳的時(shí)間間隔大于18個(gè)月且小于59個(gè)月[9]。章琦等[10]研究發(fā)現(xiàn)母親生育間隔過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短均可對(duì)新生兒出生體重造成不良影響，并有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)生育間隔增加容易引起母體孕期的BMI增加[11]，且易引起孕婦妊娠糖尿病和巨大兒的發(fā)生[12]。其次，根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合的規(guī)律，切口愈合分為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟及瘢痕機(jī)化3 個(gè)部分，正常情況下瘢痕成熟在術(shù)后需要3～6 個(gè)月，而第3 階段修復(fù)需更長(zhǎng)時(shí)間，因此臨床上一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)術(shù)后2 年以上考慮再次妊娠[13]。

通過(guò)瘢痕子宮孕婦前次分娩前妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估結(jié)果情況分析，發(fā)現(xiàn)公司職員、初中及以下、前次分娩孕周≥37周對(duì)前次分娩前妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估結(jié)果知曉率較低(OR=2.265，95%CI：1.236～4.149；OR=0.454，95%CI：0.247～0.837；OR=2.013，95%CI：1.103～3.687)。上海于2009 年開(kāi)始探索制訂妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分類管理方案并進(jìn)行試點(diǎn)后論證推廣，在孕期不同階段進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估，按病情程度用五種顏色標(biāo)識(shí)綠、黃、橙、紅、紫色，其中黃色為低風(fēng)險(xiǎn)，橙、紅、紫色為高風(fēng)險(xiǎn)，各區(qū)婦幼保健所對(duì)確診孕婦進(jìn)行個(gè)案管理和分級(jí)隨訪，二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)確診為妊娠風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行針對(duì)性的診治做到早保健、早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)，有效篩出重點(diǎn)管理的孕婦(即存在妊娠風(fēng)險(xiǎn)孕婦)，改善妊娠結(jié)局[14]。因此妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分類管理不僅對(duì)產(chǎn)科臨床有著深遠(yuǎn)的意義，同時(shí)也對(duì)孕婦孕期自我管理有著不可或缺的影響，孕婦是自身和孩子健康的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)讓孕產(chǎn)婦知曉和認(rèn)識(shí)妊娠風(fēng)險(xiǎn)，才能共同保障母嬰安全。

瘢痕子宮孕婦再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)知曉正確率僅為38.7%，調(diào)查對(duì)象對(duì)于剖宮產(chǎn)不利因素、瘢痕子宮可能造成的不良結(jié)局及降低瘢痕子宮孕婦的孕期妊娠風(fēng)險(xiǎn)方面正確率較低。此外，調(diào)查對(duì)象對(duì)本次妊娠過(guò)程中瘢痕子宮、高齡再次懷孕及孕期糖尿病的信息特別關(guān)注，還期望獲得剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)、高齡自我保健知識(shí)及孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。希望的宣教方式依次為微信公眾號(hào)/母嬰App、醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面咨詢。上海市的孕婦學(xué)校在接產(chǎn)單位開(kāi)設(shè)，通過(guò)調(diào)研，筆者認(rèn)為孕婦學(xué)校應(yīng)當(dāng)通過(guò)多渠道進(jìn)行，從孕前開(kāi)始介入，廣泛宣傳從備孕到懷孕的相關(guān)知識(shí)，下沉社區(qū)，以此提高所有育齡婦女對(duì)妊娠的正確認(rèn)識(shí)，及時(shí)防范風(fēng)險(xiǎn)。

在“全面二孩”下，應(yīng)當(dāng)提高婦幼隊(duì)伍專業(yè)水平，重視對(duì)瘢痕子宮人群管理，加強(qiáng)瘢痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)宣教?？山梃b成熟經(jīng)驗(yàn)，比如某機(jī)構(gòu)將瘢痕子宮妊娠根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施分級(jí)管理，根據(jù)孕婦的既往手術(shù)次末次月經(jīng)、距前次手術(shù)時(shí)間、前次剖宮產(chǎn)術(shù)情況、子宮肌瘤術(shù)式、本次妊娠情況、B超情況等評(píng)定此次妊娠風(fēng)險(xiǎn)，并由小到大分別設(shè)定評(píng)估級(jí)別為A、B、C、D，結(jié)合孕婦不同妊娠時(shí)期明確各助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)容[15]。其次是加強(qiáng)孕產(chǎn)婦瘢痕子宮風(fēng)險(xiǎn)宣教，提高對(duì)瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知。一方面是重點(diǎn)關(guān)注公司職員、前次分娩孕周≥37周、初中及以下人群對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估結(jié)果的知曉度，使其了解妊娠中動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果，對(duì)自身健康乃至分娩方式都有著重要深遠(yuǎn)的意義。另一方面通過(guò)微信公眾號(hào)/母嬰App、醫(yī)護(hù)人員、孕婦學(xué)校授課，提高傳播效果，增強(qiáng)經(jīng)產(chǎn)婦對(duì)再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，尤其強(qiáng)調(diào)剖宮產(chǎn)不利因素、瘢痕子宮可能造成的不良結(jié)局及降低瘢痕子宮孕婦的孕期妊娠風(fēng)險(xiǎn)方面。對(duì)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格控制非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，作為解決瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)和不良結(jié)局的重要措施[16]，以期通過(guò)努力在保障母嬰安全的前提下科學(xué)的降低剖宮產(chǎn)率，保障女性健康。