鄔曉麗，馮世平，趙 霞，呂春容，郭 慧，高 英，張 麗，李寧敏

(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心感染科，成都 610066)

《2020年全球艾滋病防治進(jìn)展報告》顯示，全球老年人類免疫缺陷病毒(HIV)/獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者人數(shù)逐年增加[1],而我國每年報告的50歲以上年齡組構(gòu)成比也呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2-3]。老年HIV/AIDS患者由于HIV感染及其他機(jī)會性感染并存，常合并多種臨床疾病，如神經(jīng)功能紊亂、肌肉萎縮、乏力等，導(dǎo)致老年HIV/AIDS患者軀體功能障礙、各器官及系統(tǒng)功能減退，并對后續(xù)的治療和生存質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。軀體功能狀態(tài)被認(rèn)為是反映老年患者健康狀態(tài)的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。老年HIV/AIDS患者軀體功能受限不但嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，削減健康預(yù)期壽命，還會消耗大量醫(yī)療和照護(hù)成本。美國一項研究顯示，軀體功能障礙的老年人平均每年的醫(yī)療費用為10 755美元，約為普通老年人的3倍[5]。隨著我國老齡化的發(fā)展，老年患者的軀體功能障礙將會給家庭、社會和公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，改善HIV/AIDS患者的軀體功能，尤其是找到影響軀體功能的因素對改善患者臨床結(jié)局、提高生活質(zhì)量及減輕社會負(fù)擔(dān)具有重要意義。本研究旨在了解老年HIV/AIDS患者軀體功能的發(fā)生情況及影響因素，為臨床早期開展對老年HIV/AIDS患者的軀體功能干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2020年12月本院感染科住院的169例老年HIV/AIDS患者,男134例，女35例，平均年齡(61.63±8.77)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為HIV/AIDS的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為《中國艾滋病診療指南(2018版)》[6]；(2)年齡≥50歲；(3)能配合完成本次評估；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無法進(jìn)行交流；(2)嚴(yán)重認(rèn)知及視、聽力功能障礙；(3)嚴(yán)重失能；(4)其他無法配合本次研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(PJ-K2019-011-01)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

包括研究對象的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、是否獨立生活、吸煙及飲酒史、體重指數(shù)、病程、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量等一般資料。

1.2.2軀體功能的評估

根據(jù)《中國老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》中對軀體功能評估的推薦，選擇日常生活活動能力、平衡和步態(tài)、跌倒風(fēng)險等對老年HIV/AIDS患者軀體功能進(jìn)行全面評估[7]。

1.2.2.1日常生活活動能力評估

Barthel指數(shù)(BI)[8]是臨床用來評估日常生活活動能力最常用的量表之一，它包括上下樓梯、修飾、進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、洗澡、平地行走、用廁、小便控制、大便控制10項內(nèi)容。床椅轉(zhuǎn)移和平地行走2個項目分為4個等級(0、5、10、15分)，上下樓梯、進(jìn)食、穿衣、洗澡、用廁、小便控制和大便控制7項目分為3個等級(0、5、10分)，修飾這一項分為2個等級(0、5分)。量表總分為100分，≤40分重度依賴，41～60分中度依賴，61～99分輕度依賴，100分生活無須依賴，評估分值越高說明日常生活活動能力越好?？偭勘淼腃ronbach′s α內(nèi)部一致性為0.90。

1.2.2.2平衡和步態(tài)

Berg平衡量表(BBS)用于測評平衡與移動功能，由14個條目構(gòu)成。每個條目每項得分為0～4分，其中0表示最低功能水平，4表示最高功能水平。BBS的總分為56分，0～20分代表平衡能力差，需輪椅助行；21～40分代表具有一定平衡能力，可使用助行器、手杖等保證行走安全；41～56分代表平衡能力較好，可獨立行走。BBS是目前應(yīng)用較廣泛的量表之一。甕長水等[9]將BBS在中國人群中的應(yīng)用進(jìn)行測試，Cronbach′s α為0.864，折半信度系數(shù)為0.915，證明其有較好的信度和效度。

1.2.2.3跌倒風(fēng)險

Morse跌倒評估量表(MFS)是由美國賓夕法尼亞大學(xué)的Morse教授編制的用來預(yù)測跌倒發(fā)生可能性的量表。量表包括6個條目，總分125分。每一條目評分0～25分，>45分為高風(fēng)險，25～45分為中風(fēng)險，<25分為低風(fēng)險，總分越高表明跌倒風(fēng)險越大。量表對跌倒事件的預(yù)測能力較強(qiáng)，內(nèi)部一致性較好且區(qū)分效度較高，Cronbach′s α為0.99。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年HIV/AIDS患者軀體功能的單因素分析

169例老年HIV/AIDS患者BI得分為(92.426±6.028)分，BBS得分為(50.006±2.372)分，MFS得分為(21.006±6.627)分。男性患者軀體功能較女性差，年齡越大、病程越長、營養(yǎng)狀況越差、合并慢性病數(shù)量越多、不獨立生活、無規(guī)律運動及患有消耗綜合征的老年患者軀體功能越差(P<0.05),見表1。

表1 不同特征老年HIV/AIDS患者的軀體功能情況分)

續(xù)表1 不同特征老年HIV/AIDS患者的軀體功能情況分)

續(xù)表1 不同特征老年HIV/AIDS患者的軀體功能情況分)

2.2 老年HIV/AIDS患者BI得分的多元線性回歸分析

年齡、病程、營養(yǎng)狀況、是否規(guī)律運動、是否患有消耗綜合征及合并慢性病數(shù)量是BI降低的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 老年HIV/AIDS患者BI得分的多元線性回歸分析

2.3 老年HIV/AIDS患者BBS得分的多元線性回歸分析

年齡、病程、是否獨立生活、是否規(guī)律運動及是否患有消耗綜合征是平衡能力降低的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 老年HIV/AIDS患者BBS得分的多元線性回歸分析

2.4 老年HIV/AIDS患者M(jìn)FS得分的多元線性回歸分析

性別、年齡、是否獨立生活、是否規(guī)律運動、是否有消耗綜合征及合并慢性病數(shù)量是跌倒的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

表4 老年HIV/AIDS患者M(jìn)FS得分的多元線性回歸分析

3 討 論

軀體功能受限作為老年HIV/AIDS患者常見的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響其預(yù)后。BI、平衡能力和跌倒風(fēng)險是反映患者軀體功能的重要指標(biāo)。研究顯示[10]，老年HIV/AIDS患者軀體功能障礙的發(fā)生率可達(dá)15.4%，高于普通老年人的10.7%。研究[11]還發(fā)現(xiàn)，HIV感染者比非HIV感染者約提前15年發(fā)生各種軀體功能障礙，這可能與HIV破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)及長期抗病毒治療的毒副作用有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，年齡較大的老年HIV/AIDS患者的軀體功能障礙嚴(yán)重程度顯著高于年齡較小的患者，隨著年齡的增長，老年HIV/AIDS患者BI得分降低，而MFS得分升高，考慮其不僅與HIV病理性損害有關(guān)，還與增齡的患者各項器官功能生理性減退有關(guān)。除開HIV/AIDS患者免疫系統(tǒng)持續(xù)被破壞，隨著年齡的增長，機(jī)體抵抗力也會不斷下降，導(dǎo)致形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生退行性改變，致使軀體功能嚴(yán)重受損[12]；另外，高齡的HIV/AIDS患者多數(shù)病情較重，常需遵醫(yī)囑臥床休息，從而減少了機(jī)體活動時間，影響機(jī)體代謝，造成身體機(jī)能快速減退，導(dǎo)致靈活度受損及軀體功能下降。相較于無規(guī)律鍛煉的老年HIV/AIDS患者，保持規(guī)律鍛煉患者的軀體功能更好。體育鍛煉作為一種健康的生活方式，不僅能有效改善老年HIV/AIDS患者的軀體功能，還可以增加其社交行為，改善心理狀況。研究顯示[13]，規(guī)律鍛煉能顯著延緩老年人軀體功能衰退，故要求醫(yī)務(wù)人員積極喚醒老年HIV/AIDS患者的鍛煉意識，促使個體積極調(diào)整自己，尋找合適的運動方案，維持活力，形成健康行為，從而改善軀體功能。

老年HIV/AIDS患者合并的慢性病種類越多，其軀體功能障礙程度越嚴(yán)重。合并多種慢性病既是軀體功能障礙的誘發(fā)因素，同時又是軀體功能障礙快速發(fā)展的重要原因[14]。HIV/AIDS患者因免疫系統(tǒng)被破壞，更易發(fā)生各種機(jī)會性感染，常合并多種慢性病。若機(jī)體合并多種慢性病，會造成體內(nèi)的多個系統(tǒng)生理儲備能力迅速下降，促使多系統(tǒng)紊亂的發(fā)生，導(dǎo)致內(nèi)平衡失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)多種不良結(jié)局，從而造成軀體功能下降甚至嚴(yán)重障礙[15]。研究發(fā)現(xiàn)，約30%的HIV/AIDS患者常合并3種或3種以上的慢性病，伴隨的多重癥狀如疲乏、呼吸困難、肌肉萎縮和疼痛等直接影響患者軀體功能，致使生活質(zhì)量下降[16]。不僅如此，合并多種慢性病的老年HIV/AIDS患者常需同時服用多種藥物，而部分藥物會抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對骨髓運動神經(jīng)元的影響，產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)、跌倒、肌張力減退等神經(jīng)肌肉系統(tǒng)不良反應(yīng)，造成軀體功能嚴(yán)重受限，嚴(yán)重影響日?；顒幽芰17-18]。由于合并癥多發(fā)，老年HIV/AIDS患者合并用藥的現(xiàn)象較為普遍。美國系統(tǒng)性研究顯示，50歲及以上的HIV/AIDS患者合并使用≥5種非抗病毒治療的比例高達(dá)46.8%，因此老年HIV/AIDS患者需承擔(dān)較高的配伍禁忌的風(fēng)險。另外，合并用藥還與老年綜合征加劇、軀體功能受損、病死率上升有關(guān)，合并用藥會損害老年人的健康結(jié)局已成為醫(yī)學(xué)共識[19]。為此，EDELMAN等[20]根據(jù)Beers、STOPP/STAR等標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合現(xiàn)有研究成果，提出了管理老年HIV/AIDS患者合并用藥的構(gòu)想，建議定期評估老年HIV/AIDS患者服用的所有藥物的風(fēng)險，以及根據(jù)風(fēng)險等級實現(xiàn)級別給藥等。本研究結(jié)果還提示，隨著病程增加，老年HIV/AIDS患者軀體功能的損害明顯增高。病程的長短與合并慢性病數(shù)量密不可分。國外一項研究[21]揭示，患者病程每增加1年，軀體功能降低20.8%～47%，軀體功能降低導(dǎo)致的長期臥床、并發(fā)癥增加反過來也會延長病程，二者相互作用。因此，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)病，并防患于未然，積極預(yù)防各種機(jī)會性感染和并發(fā)癥，必要時開展多學(xué)科聯(lián)合診療。

營養(yǎng)狀況是軀體功能障礙的重要調(diào)控因素，亦是其發(fā)生、發(fā)展的生物學(xué)機(jī)制。GOMES等[22]證明HIV/AIDS患者的軀體功能與營養(yǎng)狀況存在相關(guān)性。CHRISTA等[23]也發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良是軀體功能障礙的危險因素，營養(yǎng)不良和存在營養(yǎng)風(fēng)險的人群軀體功能障礙的概率會增加4倍。機(jī)體感染HIV后對營養(yǎng)素的需求增加，加之患者常因慢性腹瀉、消化系統(tǒng)癥狀等原因?qū)е率秤徽裼绊憼I養(yǎng)吸收。研究顯示，老年HIV/AIDS患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率>60%，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)攝取熱量的患者僅有40%，≥45歲HIV/AIDS患者呈現(xiàn)低蛋白攝入趨勢[24-25]。研究顯示[26]，營養(yǎng)素缺乏會進(jìn)一步增加神經(jīng)癥狀的風(fēng)險，適宜的營養(yǎng)補(bǔ)充不僅能顯著改善患者營養(yǎng)狀況，還能有效提升患者的平衡能力及軀體功能，有助于增強(qiáng)患者獨立生活能力?；加邢木C合征的老年HIV/AIDS患者的軀體功能較普通老年HIV/AIDS患者差。慢性腹瀉是HIV/AIDS患者常見癥狀，腹瀉常伴有營養(yǎng)吸收障礙、體重減輕，稱為“消耗綜合征”，引起肌力下降、軀體穩(wěn)定性降低等[27]。加之，受HIV的影響個體小腸絨毛萎縮變短也會造成機(jī)體吸收不良[28]。因此，實施必要的營養(yǎng)干預(yù)，給予老年HIV/AIDS患者提供足夠營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況，是維持機(jī)體平衡、減少或延緩并發(fā)癥、保證日?；顒幽芰Φ闹匾画h(huán)。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，全方位全周期維護(hù)人民健康。老年HIV/AIDS患者的軀體功能關(guān)系著患者的日常生活活動能力、社會功能，軀體功能下降可能會給患者帶來不可逆的傷害，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本研究中，增齡、病程延長、營養(yǎng)狀況差、非獨立生活、無規(guī)律運動、患有消耗綜合征及合并多種慢病是軀體功能的危險因素。亟須加強(qiáng)對老年HIV/AIDS患者的關(guān)注，采取針對性干預(yù)措施，如進(jìn)行健康行為引導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)管理，改善其健康行為。同時早期開展軀體功能的綜合評估，早期識別老年HIV/AIDS患者的軀體功能障礙，對其進(jìn)行有效的干預(yù)和治療，處于不同風(fēng)險期的患者給予分級管理，延緩不良結(jié)局，提高老年HIV/AIDS患者生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會保障壓力。