張 研 王晨舟 盧 珊李 濤

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030

基層首診是分級(jí)診療制度建設(shè)的核心，也是我國(guó)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系供需適配的關(guān)鍵。2015年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)工作正式推進(jìn)。此后分級(jí)診療制度的探索與實(shí)踐在各地積極展開(kāi)，主要通過(guò)強(qiáng)化基層服務(wù)能力建設(shè)、醫(yī)療聯(lián)合(共同)體建設(shè)和農(nóng)村衛(wèi)生信息化建設(shè)完善分級(jí)診療政策制度體系。在基層首診方面，世界衛(wèi)生組織推薦的基層就診率為80%[1]，我國(guó)也明確提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例應(yīng)當(dāng)≥65%[2]。但經(jīng)過(guò)多年分級(jí)診療制度建設(shè)，我國(guó)基層首診率不增反降。2020年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次41.16億人次，占就診總?cè)藬?shù)的53.17%，較2016年的55.05%下降了1.88%。[3]農(nóng)村居民趨高就診、不合理入院，依然是當(dāng)前縣域醫(yī)療服務(wù)體系普遍而客觀的治理難題。2018年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，湖北省5 547戶(hù)農(nóng)村居民門(mén)診趨高率達(dá)到51.17%[4]；2020年湖北省某縣有就診經(jīng)歷的居民中僅在縣級(jí)及以上機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)達(dá)10.3%[5]。

本文立足于分級(jí)診療政策的核心治理思路，分析我國(guó)分級(jí)診療供給體系的發(fā)展基礎(chǔ)與現(xiàn)實(shí)困境，深入探究分級(jí)診療的核心內(nèi)涵“供需適配”，指出當(dāng)前分級(jí)診療的治理困境——忽視需方首診決策中的疾病不確定感。在此基礎(chǔ)上，從個(gè)體決策的角度，梳理居民首診決策框架，分析決策過(guò)程中的疾病不確定感和基層能力認(rèn)知的關(guān)鍵影響。最后，將個(gè)體決策機(jī)制與群體疾病譜結(jié)合，分析當(dāng)前分級(jí)診療格局的需方癥結(jié)，為當(dāng)前分級(jí)診療格局提出針對(duì)性的優(yōu)化對(duì)策。

1 我國(guó)分級(jí)診療政策的治理路徑剖析

1.1 我國(guó)分級(jí)診療服務(wù)供給體系的發(fā)展基礎(chǔ)與目標(biāo)分析

Kissick曾提出著名的醫(yī)療體系不可能三角，即便宜、高效和高質(zhì)量，三者不可兼得，不然會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)崩潰。[6]世界各主要國(guó)家的醫(yī)療體系都是根據(jù)自身特點(diǎn)，從不可能三角里面三選二之后衍生出來(lái)的。美國(guó)選擇了高效和高質(zhì)量，但其醫(yī)療成本居高不下；英聯(lián)邦國(guó)家和歐洲選擇了便宜和高質(zhì)量，但其供給效率備受爭(zhēng)議。我國(guó)面臨“看病難、看病貴”的長(zhǎng)期挑戰(zhàn)，醫(yī)療服務(wù)供給體系的主要特征在于人口眾多、城鄉(xiāng)差異顯著以及醫(yī)療資源薄弱，讓我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給的不可能三角愈發(fā)難以應(yīng)對(duì)?；诖?，從20世紀(jì)70年代起，效率一直是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)首要解決的問(wèn)題。在有限醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，我們提出了兩個(gè)改善供給效率的治理路徑。首先是通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)改善供給效率，代表性的政策包括居民自由擇醫(yī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)余分配兩個(gè)政策，極大激勵(lì)了供方的服務(wù)供給效率，表現(xiàn)為我國(guó)醫(yī)生超負(fù)荷的工作時(shí)間、醫(yī)院高水準(zhǔn)的病床周轉(zhuǎn)率以及床位使用率；其次是通過(guò)分級(jí)診療體系，有序分診實(shí)現(xiàn)供需精準(zhǔn)適配，改善體系的配置效率。兩個(gè)治理思路的聯(lián)合使用在20世紀(jì)80年代應(yīng)對(duì)了全國(guó)八億多農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，受到了世界衛(wèi)生組織的稱(chēng)贊。而分級(jí)診療框架的建設(shè)主要取決于當(dāng)時(shí)特殊的社會(huì)發(fā)展階段，由于村落的集體經(jīng)濟(jì)以及閉塞的交通條件限制，農(nóng)村早期基層首診的職責(zé)由以赤腳醫(yī)生為主體的村醫(yī)承擔(dān)，一定程度上實(shí)現(xiàn)了服務(wù)供給的便捷性與經(jīng)濟(jì)性，首要解決了廣大居民“看得上病”的問(wèn)題，但基層服務(wù)的質(zhì)量卻難以保障。而經(jīng)過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員多定位在縣級(jí)層面，包括部分發(fā)達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可以提供侵入性檢查以及住院服務(wù)，以應(yīng)對(duì)重癥醫(yī)療服務(wù)的提供?；诖?，在交通不便，以及經(jīng)濟(jì)落后的農(nóng)村地區(qū)，逐漸演化出了“首診在村醫(yī)、轉(zhuǎn)診去縣里”的服務(wù)利用格局。

與之對(duì)應(yīng)的是，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)設(shè)置了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)治理機(jī)構(gòu)，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)體系分層設(shè)計(jì)目標(biāo)，進(jìn)而演化出了農(nóng)村地區(qū)縣—鄉(xiāng)—村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織與管理。但需要注意的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)只是分級(jí)診療的前提，實(shí)現(xiàn)功能上的供需適配才是分級(jí)診療真正的治理價(jià)值。世界衛(wèi)生組織于1957年就對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行劃分，分為初級(jí)保健、二級(jí)醫(yī)療和三級(jí)醫(yī)療。[7]值得注意的是此處的分級(jí)對(duì)象是醫(yī)療服務(wù)而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此分級(jí)診療中供需適配的“供”不是單純地指醫(yī)療機(jī)構(gòu)而是醫(yī)療服務(wù)。[8]

1.2 我國(guó)分級(jí)診療的現(xiàn)狀與制度內(nèi)涵

早期的“分級(jí)診療”解決了當(dāng)時(shí)的效率問(wèn)題，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，這種分級(jí)格局被打破，基層首診不增反降，“看病貴、看病難”的問(wèn)題日益凸顯，由于經(jīng)濟(jì)水平的提升和交通改善，農(nóng)村居民不再滿足于基層的醫(yī)療服務(wù)，迫切追求更高級(jí)別的醫(yī)療資源，表現(xiàn)為輕癥疾病患者與復(fù)雜疾病患者競(jìng)爭(zhēng)縣級(jí)及以上醫(yī)療資源，導(dǎo)致縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供需適配機(jī)制失效，整個(gè)系統(tǒng)的供給效率下降。分級(jí)診療成為政策焦點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)一步追求配置效率的必然要求。

分級(jí)診療的核心是為不同嚴(yán)重程度的疾病匹配不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)下的醫(yī)療服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)疾病診治?；颊呋谠\療需要，匹配適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要遵循以下兩條適配邏輯。一是明確診療需要與疾病的對(duì)應(yīng)關(guān)系，不同嚴(yán)重程度疾病診治中的需要條件也不同，政府需要明確診療需要的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及具體范圍。依據(jù)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者疾病診療需要按服務(wù)類(lèi)型可分為門(mén)診一般治療操作、手術(shù)、侵入性檢查、住院、搶救等；也可按照醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜程度進(jìn)行細(xì)分，包括不同等級(jí)手術(shù)、不同分辨率、靈敏度的檢查設(shè)備等。基于患者一次診療服務(wù)利用，將疾病診療需要進(jìn)行組合并歸納為不同情境，并初步梳理出患者診療需要與疾病嚴(yán)重程度的對(duì)應(yīng)關(guān)系(表1)。從患者一次的小門(mén)診、小手術(shù)住院到急危重癥就診情境下，診療需要復(fù)雜程度不斷遞增，預(yù)示著應(yīng)對(duì)的疾病愈加嚴(yán)重復(fù)雜。絕大多數(shù)疾病可以囊括在這九個(gè)情境中，從而刻畫(huà)出了疾病與診療需要的對(duì)應(yīng)關(guān)系，可以作為疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

表1 居民疾病診療需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的適配框架

2008年WHO報(bào)告指出，健康問(wèn)題在人群中呈金字塔分布，大概有77%左右的是常見(jiàn)的病癥，適配門(mén)診服務(wù)和普通的住院治療，16%左右是急危重癥，7%左右是疑難雜癥，需要更加復(fù)雜的診療服務(wù)。[9]同一時(shí)空，患者個(gè)體疾病發(fā)生情況基本遵循金字塔的規(guī)律，具體分布是由疾病治療的實(shí)際情況以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展決定。從疾病出發(fā)，以診療需要為中心，建立嚴(yán)重程度遞增的診療情境并刻畫(huà)了不同嚴(yán)重程度的疾病分布，完成了對(duì)供需適配中“需”的梳理。

在明確診療需要以及疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上進(jìn)行資源配置是分級(jí)診療的第二層適配邏輯，也是供給體系布局的關(guān)鍵?；诳臻g和人口分布，結(jié)合不同嚴(yán)重程度疾病發(fā)生率，進(jìn)行各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力配置，使得村—鄉(xiāng)—縣三級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力與數(shù)量與縣域的人群疾病發(fā)生情況匹配，從而實(shí)現(xiàn)最有效的資源配置?；谶@個(gè)邏輯，結(jié)合疾病發(fā)生概率以及診療需要，我們需要制定不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力標(biāo)準(zhǔn)以及建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，在過(guò)去三年里國(guó)家衛(wèi)健委也先后出臺(tái)了三版基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。表1也對(duì)村—鄉(xiāng)—縣三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力標(biāo)準(zhǔn)按其能開(kāi)展的診療活動(dòng)進(jìn)行細(xì)化匹配，并梳理其建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，包括設(shè)備、藥品、醫(yī)技人員學(xué)歷等，其中的建設(shè)數(shù)量源于研究者對(duì)湖北、河南兩省10縣的實(shí)際觀察所得。綜上所述，分級(jí)診療制度是建立在疾病—診療—資源的適配鏈上，最終達(dá)到按需適配、層級(jí)布局的理想狀態(tài)，期望實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。

1.3 我國(guó)當(dāng)前分級(jí)診療的治理困境分析

分級(jí)診療的成敗在于農(nóng)村居民是否“基層首診、順序就醫(yī)”。在三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)初期，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)以及交通問(wèn)題促使農(nóng)村居民基層首診，但隨著基本醫(yī)療保障制度的完善，以及社會(huì)交通基礎(chǔ)改善，越來(lái)越多農(nóng)村居民越過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇縣級(jí)醫(yī)院首診(趨高就診)，打破了分級(jí)診療制度的建設(shè)初衷，既增加了農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)了基層的醫(yī)療資源。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為農(nóng)村居民“趨高就診”是因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱，農(nóng)村居民不信任[10]，于是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力成為了推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)的主要方向。但連續(xù)五年的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升計(jì)劃以及醫(yī)保分段累退的補(bǔ)償政策并沒(méi)有扭轉(zhuǎn)農(nóng)村居民趨高就診的趨勢(shì)，也有研究表明基層服務(wù)能力提升帶動(dòng)農(nóng)村居民基層首診的作用有限。[11]在自由擇醫(yī)的環(huán)境下，農(nóng)村居民自由選擇就診機(jī)構(gòu)的同時(shí)也預(yù)示著其負(fù)擔(dān)了疾病甄別風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任。農(nóng)村居民需要自行判斷疾病嚴(yán)重程度做出首診機(jī)構(gòu)選擇，當(dāng)嚴(yán)重的疾病選擇基層就診時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致誤診，進(jìn)而轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院重復(fù)就診，而此時(shí)選擇縣級(jí)醫(yī)院就診誤診風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。在制度設(shè)計(jì)上缺失疾病風(fēng)險(xiǎn)甄別的支持、保障和引導(dǎo)，單純用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)杠桿吸引農(nóng)村居民基層就診但仍未解決就診風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。[12]當(dāng)患者選擇了基層首診，如果由于病情嚴(yán)重再轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院治療時(shí)，就已經(jīng)降低了患者就診體驗(yàn)，所以機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診服務(wù)的承諾對(duì)于農(nóng)村居民基層首診的吸引力也非常有限。從農(nóng)村居民就診決策的邏輯來(lái)看，政府設(shè)想的分級(jí)診療布局忽略了農(nóng)村居民首診時(shí)疾病不確定感的客觀影響。居民越過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，最直接的原因在于對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的不信任，重點(diǎn)體現(xiàn)在面對(duì)嚴(yán)重程度不確定的疾病治療時(shí)。如果患者選擇了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診但沒(méi)被治愈，會(huì)被轉(zhuǎn)入縣級(jí)醫(yī)院重新治療、重復(fù)檢查，要承擔(dān)額外的病情延誤與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。[13]所以，當(dāng)農(nóng)村居民面對(duì)嚴(yán)重程度不確定的疾病時(shí)，會(huì)傾向于選擇縣級(jí)醫(yī)院，承擔(dān)高額的經(jīng)濟(jì)成本，規(guī)避病情延誤風(fēng)險(xiǎn)，即“花錢(qián)買(mǎi)放心”。

2 疾病不確定感下的農(nóng)村居民首診決策框架構(gòu)建

2.1 農(nóng)村居民首診決策過(guò)程

患者在患病后做出的就醫(yī)決策分為五個(gè)環(huán)節(jié)：需求確認(rèn)、信息收集與評(píng)估、實(shí)際購(gòu)買(mǎi)、購(gòu)買(mǎi)行為評(píng)估和決策框架修正。[14]需求確認(rèn)階段一般由具體的癥狀或體征觸發(fā)，患者自覺(jué)不適從而產(chǎn)生就診需求，即通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)消除自身不適和病感的需求。信息收集與評(píng)估階段的信息包括疾病和就診機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息，信息評(píng)估是居民決策的核心環(huán)節(jié)。農(nóng)村居民的首診選擇，可以簡(jiǎn)化為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級(jí)醫(yī)院的二元選擇問(wèn)題。

基層首診是患者內(nèi)部信息與外部信息共同作用的結(jié)果，如圖1所示，可以分為兩個(gè)階段：A.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否進(jìn)入備選方案，即是否產(chǎn)生基層就診的意愿；B.當(dāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)入備選方案后，最終是否選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。理性的農(nóng)村居民會(huì)在感知疾病嚴(yán)重程度在基層能力范圍內(nèi)時(shí)產(chǎn)生基層就診意愿。疾病不確定感是患者感知疾病嚴(yán)重程度的關(guān)鍵影響因素，而風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避心理會(huì)影響疾病不確定感下決策點(diǎn)的選取。感知基層服務(wù)能力源自實(shí)際基層服務(wù)能力，主要通過(guò)農(nóng)村居民歷次就診經(jīng)歷轉(zhuǎn)化為農(nóng)村居民認(rèn)知。在產(chǎn)生就診意愿后，是否發(fā)生實(shí)際的基層就診行為還受社會(huì)環(huán)境因素，如距離、價(jià)格、社會(huì)關(guān)系等的影響。

圖1 農(nóng)村居民基層首診的決策框架

2.2 疾病不確定感與風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度對(duì)基層首診選擇的交互作用

疾病不確定感最早由Mishel于1981年提出，個(gè)體無(wú)法對(duì)疾病引起刺激的構(gòu)成及其含義進(jìn)行歸納時(shí)，疾病不確定感就會(huì)產(chǎn)生。[15]疾病不確定感在居民就醫(yī)決策過(guò)程中是首置且核心因素，貫穿于疾病診療的全周期，在就診機(jī)構(gòu)選擇階段重點(diǎn)表現(xiàn)為居民估計(jì)疾病嚴(yán)重程度的偏移。在疾病嚴(yán)重程度決策點(diǎn)的選取上，風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度起到了強(qiáng)烈的調(diào)節(jié)作用。風(fēng)險(xiǎn)中性者在做就診決策時(shí)是以主觀概率峰值點(diǎn)作為疾病嚴(yán)重程度決策點(diǎn)，即以最可能的情況作為決策的依據(jù)；而風(fēng)險(xiǎn)偏好者以極(偏)低值作為疾病嚴(yán)重程度決策點(diǎn)，即以最(較)樂(lè)觀的情況作為決策依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)偏好者愿意承擔(dān)健康損失風(fēng)險(xiǎn)，以博取低成本，包括就診的人力、財(cái)力、時(shí)間成本。此時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)與回報(bào)分別是健康損失與成本損失減少，因此風(fēng)險(xiǎn)偏好者的經(jīng)濟(jì)狀況通常較差，特別是農(nóng)村地區(qū)的貧困老人容易出現(xiàn)諱疾忌醫(yī)、趨低就診的情況。而對(duì)分級(jí)診療格局產(chǎn)生影響的主要是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避人群，風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避者常常以極(偏)高值作為疾病嚴(yán)重程度決策點(diǎn)，即以最(較)悲觀的情況作為決策依據(jù)。他們患病時(shí)不愿意承擔(dān)潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)損失，寧愿花費(fèi)更多的成本選擇大醫(yī)院就診。健康風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避者往往具有經(jīng)濟(jì)情況好、疾病負(fù)面信息獲取多以及對(duì)身體癥狀較為敏感的特點(diǎn)。首先經(jīng)濟(jì)情況好使得他們對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)損失的厭惡遠(yuǎn)大于對(duì)經(jīng)濟(jì)損失的厭惡。其次風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避者往往對(duì)身體信號(hào)更為敏感，熟練使用互聯(lián)網(wǎng)使得患者由于幸存者偏差更易獲取悲觀情況的信息，受一些片面的疾病負(fù)面資訊影響，如極端社會(huì)新聞內(nèi)容以及百度看病等，放大了患者健康風(fēng)險(xiǎn)感知。[16]綜上，風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度作用于疾病不確定感表現(xiàn)為患者的感知疾病嚴(yán)重程度。

2.3 基層能力認(rèn)知偏差對(duì)首診意愿的作用

在信息評(píng)估階段，是否就診的參考標(biāo)準(zhǔn)為患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的認(rèn)知，當(dāng)患者感知疾病嚴(yán)重程度在基層能力范圍內(nèi)患者會(huì)考慮基層就診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是一個(gè)客觀事實(shí)，而在患者層面的映射成為了患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力認(rèn)知。國(guó)家分級(jí)診療政策在強(qiáng)基層建設(shè)上重點(diǎn)著力，成效顯著，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備增長(zhǎng)明顯。[17]然而農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的認(rèn)知存在偏差并趨于固化。國(guó)家提出70%的疾病能在基層得到解決，而農(nóng)村居民主觀印象中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力嚴(yán)重偏弱，居民對(duì)分級(jí)診療政策認(rèn)知普遍偏低。[18]農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的認(rèn)知沒(méi)有隨著實(shí)際的提升而提升，這可能與農(nóng)村居民的慣性思維相關(guān)，同時(shí)也是縣級(jí)能力激增帶來(lái)的影射效應(yīng)。在強(qiáng)基層之前農(nóng)村居民就對(duì)基層能力不信任選擇縣級(jí)醫(yī)院就診，強(qiáng)基層戰(zhàn)略實(shí)施后，農(nóng)村居民由于缺乏服務(wù)利用以修正以往認(rèn)知，所以農(nóng)村居民對(duì)基層的認(rèn)知仍處于較低水平。當(dāng)然除了慣性思維造成認(rèn)知固化，自己或他人就診經(jīng)歷也會(huì)影響其認(rèn)知。一次誤診或者轉(zhuǎn)診經(jīng)歷往往會(huì)產(chǎn)生持續(xù)的影響，居民不實(shí)際利用就無(wú)法改變對(duì)基層能力的固有認(rèn)知。[19]因此，固化的基層能力認(rèn)知，也是造成患者趨高就診的關(guān)鍵因素。

2.4 社會(huì)環(huán)境因素對(duì)實(shí)際決策行為的影響

疾病不確定感與基層認(rèn)知的邏輯分析決定了患者就診的第一需求——能看好病。在這一階段，部分患者由于疾病不確定感和基層認(rèn)知相互作用認(rèn)為基層無(wú)法治愈疾病，即使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能治愈本次疾病的能力，但依然會(huì)將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)剔除備選框，導(dǎo)致趨高就診。但即使居民將基層納入了備選框，也不一定前往基層就診，在多方案決策下社會(huì)環(huán)境因素發(fā)揮重要作用。諸多學(xué)者證明了影響患者就診選擇時(shí)的社會(huì)環(huán)境因素包括距離、價(jià)格、社會(huì)關(guān)系等方面。[20]在分級(jí)診療制度框架下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)距離會(huì)比大醫(yī)院近，但現(xiàn)實(shí)中居住在大醫(yī)院附近的居民就不依從基層就診準(zhǔn)則，當(dāng)去大醫(yī)院同等便利時(shí)，居民選擇大醫(yī)院就診的概率顯著增加。除此之外，城市地鐵的普及與農(nóng)村私家車(chē)擁有率的提高都使得距離對(duì)大醫(yī)院就診的限制弱化，提高了大醫(yī)院就診的概率。在分級(jí)診療制度中還有一個(gè)關(guān)鍵改革就是醫(yī)保的補(bǔ)償杠桿，分段累退的報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)提升基層就診的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。慢病患者多選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期復(fù)診拿藥，就是因?yàn)榧膊〔淮_定感很低且基層認(rèn)知合理滿足第一需求，由于基層報(bào)銷(xiāo)比例高在基層復(fù)診。社會(huì)關(guān)系也在患者就診決策時(shí)發(fā)揮重要作用，比如是否有醫(yī)療圈熟人、本人是否是就診決策者等。醫(yī)院熟人會(huì)產(chǎn)生醫(yī)院偏好，老人和小孩患病更多由家屬?zèng)Q策，也更容易趨高。

3 基于需方?jīng)Q策框架下分級(jí)診療政策認(rèn)知偏差效應(yīng)的分析

以農(nóng)村居民就診機(jī)構(gòu)選擇的決策邏輯為基礎(chǔ)，從不同疾病嚴(yán)重程度下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇為分析目標(biāo)，判斷居民個(gè)體的首診決策與國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)的選擇差異，評(píng)估疾病不確定感、基層能力認(rèn)知以及機(jī)構(gòu)建設(shè)不達(dá)標(biāo)存在的影響效應(yīng)，見(jiàn)圖2。

圖2 疾病不確定感、基層服務(wù)能力與居民基層首診的關(guān)聯(lián)示意

圖2中坐標(biāo)系橫軸指代疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)應(yīng)于表1中的疾病嚴(yán)重程度，縱軸指代的是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，也指基層能診療的疾病的嚴(yán)重程度最大值。坐標(biāo)系的角平分線L0，意指患者感知的疾病嚴(yán)重程度與實(shí)際疾病嚴(yán)重程度一致時(shí)的決策點(diǎn)連接線。而設(shè)想的分級(jí)診療格局有三個(gè)前置條件：①農(nóng)村居民對(duì)于每次疾病的嚴(yán)重程度判斷準(zhǔn)確，了解疾病的診療需要；②基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)能夠達(dá)到國(guó)家要求的標(biāo)準(zhǔn)中心衛(wèi)生院能力；③農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的認(rèn)知準(zhǔn)確，明確知曉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能治療哪些疾病。在此情境下，依據(jù)70%基層首診率的政策目標(biāo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可診治的疾病嚴(yán)重程度上限為0.55(圖2中的0.55示意)，故就診居民面對(duì)嚴(yán)重程度超過(guò)0.55的疾病時(shí)會(huì)考慮選擇縣級(jí)醫(yī)院就診，反之考慮前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。

而當(dāng)前的實(shí)際情況是，以上三個(gè)假設(shè)條件中都發(fā)生了不同程度的偏差。首先，由于農(nóng)村居民健康素養(yǎng)參差不齊，在疾病不確定感的作用下會(huì)對(duì)疾病嚴(yán)重程度判斷產(chǎn)生偏差，包括高估或低估疾病，而從整體上看這種偏差更多為高估，表現(xiàn)為圖2中的感知疾病嚴(yán)重程度曲線L1。疾病不確定感表現(xiàn)為L(zhǎng)1和L0間的縱向差距，如0.4的疾病，被患者感知為0.6的疾病，進(jìn)而影響其基層首診意愿，我們可以稱(chēng)為疾病不確定感效應(yīng)。其次，是基層服務(wù)能力的建設(shè)達(dá)標(biāo)問(wèn)題，由于地區(qū)情況的差異，實(shí)際的基層服務(wù)能力與政府標(biāo)準(zhǔn)有差距，可能低于政府規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，正如表1所示，當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到優(yōu)質(zhì)基層服務(wù)行的占比不足10%。這樣就導(dǎo)致了部分患有不嚴(yán)重疾病的患者由于擔(dān)心基層能力建設(shè)不達(dá)標(biāo)，而不愿選擇基層首診，這里我們可以稱(chēng)之為建設(shè)效應(yīng)。最后，是農(nóng)村居民對(duì)基層服務(wù)能力的感知準(zhǔn)確與否，農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的了解與其實(shí)際又存在差距，而當(dāng)前更多地表現(xiàn)為低估基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能治療的疾病，患者低估為無(wú)法治愈，進(jìn)而影響其首診選擇，這里我們稱(chēng)之為能力感知效應(yīng)。

以上三種效應(yīng)的數(shù)理剖析如下：將y1=實(shí)際基層服務(wù)能力和y2=感知基層服務(wù)能力和實(shí)際疾病嚴(yán)重程度線L0和感知疾病嚴(yán)重程度線L1相交得到交點(diǎn)x1、x2和x3，分別代表了不同效應(yīng)下農(nóng)村居民會(huì)考慮基層就診的最大疾病嚴(yán)重程度。x1是實(shí)際基層服務(wù)能力(y1)與實(shí)際疾病嚴(yán)重程度(L0)的交點(diǎn)，含義為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)客觀的診療水平。x1與政府提出的基層服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)的差距可稱(chēng)為建設(shè)效應(yīng)，即當(dāng)農(nóng)村居民面對(duì)的疾病嚴(yán)重程度位于(x1，0.55)，此時(shí)農(nóng)村居民沒(méi)有考慮基層就診是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)未達(dá)標(biāo)，如部分薄弱鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供門(mén)診手術(shù)操作和住院服務(wù)的能力有限。x2是感知基層服務(wù)能力(y2)與感知疾病嚴(yán)重程度(L1)的交點(diǎn)，反映了實(shí)際狀態(tài)下農(nóng)村居民考慮基層就診的最高疾病嚴(yán)重程度。x3是實(shí)際基層服務(wù)能力(y1)與感知疾病嚴(yán)重程度(L1)的交點(diǎn)，反映農(nóng)村居民基層認(rèn)知符合實(shí)際時(shí)的情況。當(dāng)農(nóng)村居民面對(duì)的疾病嚴(yán)重程度位于(x2，x3)，此時(shí)即使農(nóng)村居民高估疾病嚴(yán)重程度但是若基層認(rèn)知符合實(shí)際，疾病嚴(yán)重程度仍然處于基層能力范圍，農(nóng)村居民會(huì)考慮基層就診，說(shuō)明疾病不確定感的效應(yīng)不足以發(fā)生質(zhì)變，這段效應(yīng)是由于基層認(rèn)知偏差導(dǎo)致的，稱(chēng)之為能力感知效應(yīng)。當(dāng)農(nóng)村居民面對(duì)的疾病嚴(yán)重程度位于(x3，x1)，此時(shí)即使基層能力感知合理，農(nóng)村居民仍然由于高估疾病嚴(yán)重程度趨高就診，這段反映了疾病不確定感效應(yīng)。能力感知效應(yīng)和疾病不確定感效應(yīng)這兩塊的總和，我們稱(chēng)之為認(rèn)知偏差效應(yīng)，即客觀條件與主觀感知的差距，導(dǎo)致農(nóng)村居民可以在基層治愈的但未選擇基層就診，從而降低了分級(jí)診療制度的配置效率。

4 需方?jīng)Q策視角下分級(jí)診療政策的優(yōu)化建議

從需方?jīng)Q策視角討論整體就診格局優(yōu)化對(duì)策時(shí)，重點(diǎn)在于引導(dǎo)需求達(dá)成供需適配的目標(biāo)，使基本醫(yī)療服務(wù)需要在最適宜的供給主體基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得滿足。結(jié)合上文對(duì)農(nóng)村居民首診決策框架的剖析，總結(jié)出以下兩方面的優(yōu)化路徑。

4.1 推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)首診服務(wù)的發(fā)展，建立農(nóng)村居民首診風(fēng)險(xiǎn)甄別機(jī)制

疾病不確定感效應(yīng)目前是農(nóng)村居民趨高就診的首要愿意，同時(shí)也是農(nóng)村居民出于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的理性選擇。消除農(nóng)村居民疾病不確定感，可以凸顯基層簡(jiǎn)便易廉優(yōu)勢(shì)，提高農(nóng)村居民基層首診意愿。疾病風(fēng)險(xiǎn)甄別機(jī)制要以專(zhuān)業(yè)分診服務(wù)為主體，旨在消解疾病不確定感，從患者自我甄別向?qū)I(yè)分診轉(zhuǎn)變。需要通過(guò)政策和制度的形式明確專(zhuān)業(yè)分診服務(wù)的內(nèi)容、提供方和形式，同時(shí)將專(zhuān)業(yè)分診服務(wù)納入醫(yī)保統(tǒng)籌。在農(nóng)村居民就診需要中，專(zhuān)業(yè)分診服務(wù)的內(nèi)涵是針對(duì)強(qiáng)疾病不確定感患者提供疾病風(fēng)險(xiǎn)甄別的服務(wù)，給出就診機(jī)構(gòu)和科室選擇及健康指導(dǎo)的建議。分診服務(wù)需要具備兩個(gè)特點(diǎn)，專(zhuān)業(yè)性和便利性。專(zhuān)業(yè)性是指提供疾病嚴(yán)重程度甄別的醫(yī)生需要具備過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)能力，可以借助縣級(jí)醫(yī)院或三甲醫(yī)院的醫(yī)生提供分診服務(wù)，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)與形象的延伸。便利性要求分診服務(wù)的提供形式和載體具有可及性?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療可以作為首診風(fēng)險(xiǎn)甄別的有效形式，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開(kāi)展視頻、圖文問(wèn)診消除了醫(yī)患交互的時(shí)間、空間限制。對(duì)于不便于使用智能設(shè)備或難以表述病情的患者，也可以通過(guò)村醫(yī)輔助完成遠(yuǎn)程分診，線上醫(yī)生提供專(zhuān)業(yè)就診建議，一定程度上消解了農(nóng)村居民的疾病不確定感，緩解了就診前的部分焦慮情緒，修正農(nóng)村居民原本不合理的就診決策，回歸基層就診。

4.2 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣傳，增加農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度

彌補(bǔ)建設(shè)效應(yīng)的差距要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確自身定位，提升自身管理和服務(wù)能力，同時(shí)政府應(yīng)基于基層實(shí)際需求對(duì)基層服務(wù)能力提升進(jìn)行有效投入和確保投入轉(zhuǎn)化，切忌出現(xiàn)“重硬件、輕人力”的建設(shè)誤區(qū)。同時(shí)，患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的認(rèn)知是通過(guò)自我或他人就診經(jīng)歷形成的，打破固有印象需要通過(guò)重塑良性的就診體驗(yàn)。首先，持續(xù)改善首診患者的就診體驗(yàn)，保護(hù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通、優(yōu)化服務(wù)流程、改善就診環(huán)境等，通過(guò)患者宣傳發(fā)揮輻射作用，吸引其他農(nóng)村居民就診。其次，豐富基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與農(nóng)村居民的交互場(chǎng)景，深入開(kāi)展義診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，引導(dǎo)農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形成正確的判斷。最后，就是要加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宣傳力度，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備，凸顯基層優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目、特色科室、舒適環(huán)境等，加強(qiáng)農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。