張海, 曾令勇, 徐劍峰, 劉陽, 江涌, 鐘婷婷, 黎新慎△, 張波△

1四川省精神衛(wèi)生中心、綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科(四川綿陽 621000)； 2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(四川瀘州 646000)

前交通動(dòng)脈瘤(anterior communicating artery aneurysm，AcoA)約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%，是顱內(nèi)最常見的動(dòng)脈瘤[1]。AcoA破裂出血后的認(rèn)知功能障礙為常見并發(fā)癥，且患者經(jīng)手術(shù)治療后認(rèn)知功能障礙往往持續(xù)存在，并嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生存質(zhì)量[2-3]，簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)常用于檢測(cè)患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生和變化情況[4]。S100B蛋白是重要的中樞神經(jīng)損傷標(biāo)志物，敏感度和特異度高，血清中高水平的S100B預(yù)示動(dòng)脈瘤破裂出血預(yù)后不良[5]。本研究主要比較翼點(diǎn)入路和額外側(cè)鎖孔入路兩種常見開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，患者血清S100B水平和MMSE分值變化情況，探討額外側(cè)鎖孔開顱相對(duì)翼點(diǎn)開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)對(duì)于減少中樞神經(jīng)損傷和促進(jìn)認(rèn)知功能障礙恢復(fù)是否具有優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院神經(jīng)外科2015年2月至2019年3月收治的診斷為AcoA、且愿意選擇開顱手術(shù)的51例患者，隨機(jī)分為經(jīng)翼點(diǎn)開顱組和經(jīng)額外側(cè)鎖孔開顱組。排除失訪病例，開顱組中經(jīng)翼點(diǎn)開顱的24例患者作為A組，經(jīng)額外側(cè)鎖孔開顱的27例患者作為B組，另面向社會(huì)隨機(jī)選取24例未行開顱手術(shù)的健康自愿者作為C組。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

A、B組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)入院，經(jīng)CTA或DSA檢查證實(shí)為AcoA，且動(dòng)脈瘤瘤體指向在矢狀面上觀察為向下或前下；(2)患者Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(3)年齡30～79歲；(4)文化程度為小學(xué)以上；(5)此次入院前沒有認(rèn)知功能障礙病史；(6)簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)及以上者；(2)伴有額葉較大血腫者；(3)有顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤及巨大AcoA者；(4)有過顱腦手術(shù)史者；(5)第二次自發(fā)性SAH者；(6)曾有精神及智力障礙者；(7)術(shù)后并發(fā)腦出血、大面積梗死及腦積水者。

C組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無精神及智力障礙；(2)無顱腦疾病及腦外傷史；(3)學(xué)歷為小學(xué)以上文化程度；(4)無明顯心肺功能障礙；(5)簽署知情同意書。

3組間患者的年齡、性別、文盲、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病和冠心病的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較 例(%)

1.2 手術(shù)方法要點(diǎn) 開顱組(A、B組)由同一主刀醫(yī)生，均在自發(fā)性SAH發(fā)生后1～4 d內(nèi)行開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。根據(jù)A1段發(fā)育及顯影情況，選擇A1優(yōu)勢(shì)側(cè)，若雙側(cè)A1段顯影均等、則選擇右側(cè)開顱。A組患者行翼點(diǎn)入路開顱：即皮瓣采用額顳發(fā)際內(nèi)較大瓣，切口長為7～10 cm，并需自顳上線向下外從顱骨上游離大片顳肌；額外側(cè)突鉆孔及顳骨上鉆孔，用銑刀銑下一大直徑小為5～7 cm骨瓣，并磨除蝶骨脊。B組患者行額外側(cè)鎖孔入路開顱：額顳發(fā)際內(nèi)小皮瓣切口，皮膚切口長度為5～7 cm，游離皮膚后乳突撐開器撐開切口，游離部分顳上線，額外側(cè)突鉆孔后，銑刀銑一大小為2.5～3 cm骨瓣，骨瓣向額底方向?yàn)?.5～2 cm，向顳方向?yàn)?～1.5 cm，如果額底方向有突出骨嵴則予以磨除，但一般不需要磨除蝶骨嵴。A組和B組患者術(shù)中均需分離側(cè)裂，術(shù)中常規(guī)用蛇形拉鉤牽開直回等結(jié)構(gòu)，直回仍遮擋術(shù)野則予以適當(dāng)切除，充分顯露動(dòng)脈瘤頸并作載瘤動(dòng)脈阻斷后，再進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉，術(shù)后均返回神經(jīng)外科病房接受相同的藥物及康復(fù)治療[6]。

1.3 術(shù)后S100B檢測(cè)和MMSE評(píng)分 A組和B組患者分別在自發(fā)性SAH發(fā)病后14 d及1、3及6個(gè)月進(jìn)行隨訪，C組患者在入組后14 d及1、3及6個(gè)月進(jìn)行隨訪。并在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行血清S100B檢測(cè)和MMSE評(píng)分，血清S100B定量采用ELISA Kit檢測(cè)法(上海希美化學(xué))，MMSE評(píng)分由固定一人進(jìn)行。MMSE量表總分為30分，分值分別為：Ⅰ定向力(10分)，Ⅱ記憶力(3分)，Ⅲ注意力和計(jì)算力(5分)，Ⅳ回憶能力(3分)，Ⅴ語言能力(9分)，總計(jì)30分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，定性資料采用頻數(shù)及百分比表示，定量資料采用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料的組間比較采用2檢驗(yàn)，定量資料的組間比較采用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量資料的組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的手術(shù)情況差異 A、B兩組間的載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷時(shí)長、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血率和術(shù)后動(dòng)脈瘤殘留發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A、B兩組間的手術(shù)時(shí)長和腦直回切除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組手術(shù)情況差異 例(%)

2.2 研究對(duì)象的MMSE分值差異 3組MMSE分值在第14天為22.83±7.44，第1個(gè)月為24.29±6.32，第3個(gè)月為25.69±5.12，第6個(gè)月為26.91±4.17。重復(fù)測(cè)量方差分析組間效應(yīng)顯示：A、B、C 3組的估計(jì)邊際均值分別為23.04、22.88和29.13，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.185，P<0.001)，即3組總分的整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重復(fù)測(cè)量方差分析時(shí)間效應(yīng)顯示：第2周及第1、3、6個(gè)月的估計(jì)邊際均值分別為22.97、24.41和25.76，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=73.80，P<0.001)，4個(gè)觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)上患者的總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，重復(fù)測(cè)量方差分析分組與時(shí)間的交互效應(yīng)顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.837，P<0.001)，即3組患者總分的時(shí)間變化趨勢(shì)不同，其中B組的上升趨勢(shì)最快。

A、B、C 3組患者在4個(gè)觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)上MMSE分值比較的結(jié)果顯示：在4個(gè)觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)上，3組的MMSE分值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各時(shí)間點(diǎn)上C組分別與A組、B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但A組與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 A、B、C 3組不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE分值比較

2.3 研究對(duì)象的神經(jīng)損傷標(biāo)志物差異 各個(gè)觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)上3組患者血清S100B測(cè)值結(jié)果顯示：在14 d和1個(gè)月這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，A、B組分別與C組比較，S100B值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在3個(gè)月時(shí)，A組與C組比較S100B值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但B組與C組比較，S100B值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在6個(gè)月時(shí)，A、B組分別與C組比較，S100B值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組與B組在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)S100B值比較的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

注：與C組比較*P<0.05, **P<0.01圖1 A、B、C 3組不同時(shí)間點(diǎn)血清S100B測(cè)值比較

3 討論

AcoA夾閉技術(shù)的成熟對(duì)于改善病死率和致殘率成效明顯，但認(rèn)知功能障礙始終是動(dòng)脈瘤破裂出血患者發(fā)病后及手術(shù)后的常見并發(fā)癥[3]，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，瘤體壓迫、出血和手術(shù)操作可能產(chǎn)生的大腦皮層及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損傷為主要原發(fā)因素，腦血管痙攣、微血栓形成、氧自由基、炎癥和腦皮質(zhì)擴(kuò)散性去極化等導(dǎo)致神經(jīng)元死亡為重要繼發(fā)因素[7-8]。其中術(shù)中操作為影響術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的主要可控因素，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于患者術(shù)后3個(gè)月后的認(rèn)知功能障礙改善效果，當(dāng)直回切除范圍<1 cm3時(shí)明顯，而直回切除范圍>1 cm3時(shí)不明顯[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，相比經(jīng)翼點(diǎn)開顱夾閉前交通動(dòng)脈瘤，經(jīng)額外側(cè)鎖孔開顱術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙恢復(fù)更快；雖然兩種入路均暴露動(dòng)脈瘤良好，但額外側(cè)鎖孔手術(shù)從前向后的視角有利于直回的保護(hù)，因此對(duì)直回影響較?。灰睃c(diǎn)入路更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，對(duì)直回的較多損傷是主要原因[10-11]。

值得注意的是，本研究中動(dòng)脈瘤瘤體指向?yàn)橄蛳禄蚯跋碌腁coA，破裂后較少發(fā)生顱內(nèi)血腫，瘤體和血腫不易對(duì)腦組織產(chǎn)生直接且嚴(yán)重的破壞[12]；在手術(shù)中，鎖孔手術(shù)組雖盡量避免切除直回，但與健康對(duì)照組比較仍存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。說明動(dòng)脈瘤破裂后產(chǎn)生的SAH很可能是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的起始因素之一，SAH可引發(fā)腦血管痙攣、造成腦缺血，血液中的代謝產(chǎn)物不僅引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙、導(dǎo)致腦積水，還可破壞血腦屏障、激活小膠質(zhì)細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致腦白質(zhì)損傷，腦白質(zhì)損傷時(shí)間大約維持3個(gè)月，期間患者往往存在不同程度的認(rèn)知功能障礙[13-14]，本研究中認(rèn)知功能障礙在自發(fā)性SAH后3個(gè)月表現(xiàn)明顯，且在自發(fā)性SAH后6個(gè)月仍存在，說明除腦白質(zhì)損傷外，尚可能有其他損傷因素參與形成認(rèn)知功能障礙。

在SAH產(chǎn)物的刺激下，S100B主要由星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放，并成為小膠質(zhì)細(xì)胞的有效激活因子。S100B因特異性良好，不僅可作為自發(fā)性SAH后腦損傷的治療靶點(diǎn)，還可作為重要的檢測(cè)標(biāo)志物。自發(fā)性SAH患者腦脊液S100B水平顯著上升，并與患者起病后3 d和14 d的不良預(yù)后密切相關(guān)；血清S100B水平升高與神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)，血清S100B檢測(cè)便捷，其每天平均值已被作為動(dòng)脈瘤性SAH患者的預(yù)后指標(biāo)[15-16]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)在14 d的時(shí)間點(diǎn)上，血清S100B水平上升明顯，并且在隨后1和3個(gè)月時(shí)仍保持較高水平，但在6個(gè)月時(shí)基本恢復(fù)正常。因炎癥反應(yīng)等引發(fā)腦白質(zhì)損傷時(shí)間也大約為3個(gè)月，與血清S100B高水平持續(xù)時(shí)間一致，故我們將進(jìn)一步研究血清S100B水平與腦白質(zhì)損傷的關(guān)系。

經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路是近年隨著顯微技術(shù)提高、顯微器械的更新及術(shù)中監(jiān)測(cè)手段的進(jìn)步逐漸發(fā)展起來的手術(shù)方式。雖然骨窗直徑小至2.5 cm，但通過體位擺放恰當(dāng)，并結(jié)合腰大池外引流和腦牽開器微作用即可獲得足夠的操作空間[11，17]。我們發(fā)現(xiàn)額外側(cè)鎖孔入路相比翼點(diǎn)入路有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)切口較小；(2)顳肌剝離少，骨瓣?。?3)不需要磨除蝶骨嵴；(4)通過額葉底到達(dá)前交通動(dòng)脈距離更短；(5)手術(shù)耗時(shí)較短，損傷較小，出血較少。國內(nèi)外研究均證實(shí)了經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤不僅縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中創(chuàng)傷，而且減少術(shù)后疼痛、加速術(shù)后復(fù)康并縮短住院時(shí)間，隨著手術(shù)設(shè)備和計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)的進(jìn)步，鎖孔開顱手術(shù)將得到進(jìn)一步發(fā)展[10，18]。

總之，動(dòng)脈瘤性SAH后神經(jīng)損傷可逐漸恢復(fù)，但認(rèn)知功能障礙似乎持續(xù)時(shí)間較長；經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路相比傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路手術(shù)夾閉AcoA，術(shù)后患者的認(rèn)知功能障礙恢復(fù)速度較快。此外額外側(cè)鎖孔手術(shù)還具有安全有效、微創(chuàng)美觀、便捷經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，相對(duì)于傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路手術(shù)夾閉AcoA具有一定優(yōu)勢(shì)。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：張海提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，撰寫論文；曾令勇完善研究方案設(shè)計(jì)；徐劍峰手術(shù)實(shí)施；劉陽完善思路；江涌修改論文；鐘婷婷資料收集，數(shù)據(jù)分析；黎新慎數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，論文撰寫；張波數(shù)據(jù)分析，修改論文。